皮肤性病学精品教学（中山大学）6皮炎湿疹课件

湿疹与皮炎 eczema and dermatitis,中山大学附属第二医院 皮肤科 曾凡钦,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,湿疹的起源,“湿疹”英文名“eczema”，源于公元543年从希腊词ekzein而来。意为“沸腾”（boiling out），“冒气泡”（effervesce）。历史上，皮肤病学家是从形态学的描述来命名并认识皮肤病的，而且绝大部分命名仍沿用至今。,赵辨，中国临床皮肤病学，江苏科学技术出版社，2010年1月第一版：0725-0725。,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,皮炎的起源,“atopy”（特应性）一词源于希腊语“atopos”, 意为“奇怪”或“不寻常”。 1892年，Besnier首次报道了特应性皮炎与过敏性鼻炎及哮喘的关系。 数十年后Perry创造了“atopy”,并被Coca和Cook引用来描写特应性皮炎与过敏性鼻炎及哮喘的三联征。 20世纪30年代，Hill和Sulzberger将三联征的皮肤表现命名为“atopy dermatitis”（特应性皮炎） 20世纪80年代，Hanifin和Rajka提出特应性皮炎的一系列特征性表现，对特应性皮炎临床概念的认识得到统一。,Jean L Bolognia,Joseph L Jorizzo,DERMATOLOGY237-338,常见的皮炎,急性接触性皮炎 神经性皮炎 特应性皮炎 传染性湿疹样皮炎 脂溢性皮炎 日光性皮炎 ,湿 疹,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,一、湿疹定义,湿疹（eczema）是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症 病变与变态反应密切相关 临床表现：急性期皮疹多形性，有渗出倾向，亚急性期主要是红斑、鳞屑、痂皮，慢性期苔癣样变为主 皮疹常对称分布，易有慢性反复发作 明显瘙痒,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,二、湿疹与皮炎的关系认识,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,关系小结,湿疹与皮炎同源 原因还不明确者为湿疹，原因清楚者为皮炎 发病机制都与变态反应相关 感染因素在发病和发展中均有重要作用 有共同的临床表现,但又各具特征 组织病理均为皮肤组织非化脓性炎症（非特异性） 两者可互相转变,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,三、湿疹流行病学,本病是皮肤科常见病 中国: 患病率约为7.5% 美国:10.7% 85%复发,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,四、湿疹对患者生活质量的影响,缺乏自信或沮丧：83.7 对日常生活有影响：76.7 影响衣着：87.2 影响社交活动：82.6 影响工作学习：84.9,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,五、湿疹的病因与发病机理,内部因素: 免疫机能异常(如免疫失衡、免疫缺陷等) 系统性疾病(如内分泌疾病、慢性感染、肿瘤等) 遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍,外部因素: 过敏原、刺激原、微生物 环境温度或湿度变化、日晒 社会心理因素,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,湿疹变应原的来源,外因：从呼吸道进入的致敏原 从消化道进入的致敏原 从皮肤接触吸收的致敏原 内因： 感染病灶（代谢产物） 内分泌因素 神经精神因素,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,湿疹发病机制,微生物可以通过直接侵袭、超抗原作用或诱导免疫反应引发或加重湿疹。,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,六、湿疹临床表现,急性湿疹(acute eczema) ： 多形皮疹密集成片，为红斑上针头大小的丘疹、水疱，有糜烂渗出倾向 好发于四肢屈侧 明显瘙痒,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,急 性 湿 疹,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,亚急性湿疹 (subacute eczema),暗红斑、鳞屑、痂皮为主、可有轻度糜烂,渗液少或无,部位同急性湿疹,剧痒,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,亚 急 性 湿 疹,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,慢性湿疹 (chronic eczema),内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,慢 性 湿 疹,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,湿疹反复示意图,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,特殊类型湿疹 (Special type of eczema),内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,婴儿湿疹(infantile eczema),内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,钱币状湿疹,(nummular eczema),内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,阴 囊 湿 疹,(scroti eczema ),内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,静脉曲张性湿疹,（varicose eczema）,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,耳部湿疹,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,乳房湿疹,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,口周湿疹,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,肛周湿疹,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,手部湿疹,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,七、湿疹实验室检查,用于鉴别诊断和筛查可能病因 真菌检查鉴别浅部真菌病 疥虫检查协助排除疥疮 斑贴试验诊断接触性皮炎 变应原检查诊断变态反应引起的湿疹 皮损细菌培养帮助诊断继发细菌感染等 组织病理检查,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,八、湿疹诊断要点,皮疹：急性期为多形损害，融合倾向； 亚急性期为暗红斑、鳞屑、痂皮为主； 慢性期为苔癣化； 有渗出倾向及渗出历史。 部位：好发于四肢屈侧或泛发，但常对称 病程：慢性经过，反复发作，冬季多发 病因：不清 症状：明显瘙痒,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,湿疹诊断要点,急 性 期： 红肿、渗液、糜烂为主 亚急性期：红斑、鳞屑、痂皮为主 慢 性 期：苔癣化为主 特殊类型：多以特殊的年龄、部位、 原因、形态而给以相应的 类型诊断,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,湿疹诊断要点,排除类似湿疹的其它疾病 如疥疮、浅部真菌病、淋巴瘤等； 排除具有湿疹皮损的先天性疾病 如AD、Wiskott-Aldrich综合征、选择性IgA缺乏症、高IgE复发感染综合征等； 排除其他各类病因或临床表现特异的皮炎 如特应性皮炎、接触性皮炎、脂溢性皮炎等,急慢性湿疹与特应性皮炎鉴别,特应性皮炎 与遗传过敏素质有关 病人或家族中有遗传过敏史（哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎） IgE明显增高 皮肤呈白色划痕阳性 具婴儿、儿童、成人三期的表现,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,九、湿疹的治疗,基础治疗 局部治疗 系统治疗 其他,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,基础治疗,患者教育： 说明疾病的可能转归、疾病对身体健康的影响、有无传染性、各种治疗方法的临床疗效等。 指导患者避免环境中常见的变应原及刺激原，避免搔抓及过度清洗。 对环境、饮食、皮肤清洁方法等提出相应建议。,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,避免诱发或加重因素： 通过详细采集病史、细致体检、合理使用诊断试验，仔细查找各种可疑病因及诱发或加重因素，以达到去除病因、彻底治疗的目的 感染性湿疹应治疗原发感染等。,基础治疗,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,保护皮肤屏障功能： 湿疹患者皮肤屏障功能破坏，易继发感染及过敏而加重皮损 应选用对患者皮肤无刺激的治疗 预防并适时处理继发感染 对皮肤干燥的亚急性及慢性湿疹加用保湿剂,基础治疗,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,局部治疗,小于体表面积30%的局限性皮损，外用治疗为主 根据皮损分期选择合适的药物 急性期皮损:有渗出用溶液冷湿敷,无渗出用洗剂、乳膏 无水疱、糜烂、渗出：建议使用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或凝胶 有大量渗出时：选择冷湿敷，如3%硼酸溶液，干燥后使用糖皮质激素乳膏 有糜烂但渗出不多时：可用氧化锌油剂,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,亚急性期皮损：用油、剂糊剂、乳膏 建议外用氧化锌糊剂、糖皮质激素乳膏 慢性期皮损：软膏、硬膏、乳剂 建议外用糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂或酊剂等 可合用保湿剂及角质松解剂，如20%-40%尿素软膏、5%-10%水杨酸软膏等,局部治疗,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,局部治疗： 外用糖皮质激素制剂,是治疗中重度湿疹的主要药物 初始治疗应该根据皮损的程度选择合适强度的糖皮质激素。 轻度皮炎建议选弱效激素如氢化可的松、地塞米松。 重度肥厚性皮损建议选择强效激素如哈西奈德、卤米松。 其他中度皮炎建议选择中效激素，如曲安奈德等。,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,不同皮损不同选择 急性皮损： 中效的外用糖皮质激素 亚急性期的皮损： 多选用中效的外用糖皮质激素 慢性、角化过度、苔藓化或硬化的皮损： 首选强-超强效的外用糖皮质激素,外用糖皮质激素的强度选择,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,外用糖皮质激素的强度选择,不同年龄、部位及范围不同选择 儿童，老人：中-弱效激素 头面，阴肛部等皮肤菲薄处： 弱效或中效糖皮质激素 躯干四肢：中、强效糖皮质激素 皮损广泛：中、弱效糖皮质激素,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,外用糖皮质激素的强度分级,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,外用糖皮质激素的副作用,痤疮样皮疹、毛囊炎、酒渣鼻 口周皮炎及眼周皮炎 毛细血管扩张 皮肤萎缩、松弛、萎缩纹 紫癜、瘀斑、色素减退或沉着 掩盖或加重皮肤癣菌感染 继发感染或使已有感染恶化,激素的过度使用是副作用产生的主要原因！,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,外用糖皮质激素的副作用,痤疮样皮疹、毛囊炎,毛细血管扩张,皮肤癣菌感染,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,局部治疗外用复方糖皮质激素制剂,怀疑与细菌有关者可合用外用抗生素类制剂或使用含抗菌作用的复方制剂。,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,钙调神经磷酸酶抑制剂及其他应用,他克莫司软膏、吡美莫司霜 有抗炎作用，没有糖皮质激素的副作用，尤其适合头面部及间擦部位湿疹的治疗 其他外用药 焦油、止痒剂、非甾体类外用药等,系统治疗,抗组胺药：抗组胺、抗炎症、止痒,1910-1911: 组胺的发现,Henry Dale and Patrick Laidlaw 首次发现组胺,抗组胺药的研发历程,1937:第一个抗组胺药 问世,Etienne Fourneau 合成第一个抗组胺药(thymo-ethyl-diethylamine); 但因抗组胺活性弱、毒性反应强而未用于临床.,1942: 抗组胺药首次用于临床,Bernard N. Halpern 将首个抗组胺药物-苯海拉明(Antergan)用于临床.,H1抗组胺药起效时间,大部分H1抗组胺药口服吸收良好，在服药后3小时内达到有效血浆浓度，并在1-3小时内起效,J Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16, Supplement 1:3-12,H1抗组胺药作用持续时间,大部分二代H1抗组胺药作用时间长达24小时，因此可一天一次服用,N Engl J Med 2004;351:2203-17.,心脏安全性 肝肾安全性 中枢神经系统安全性,抗组胺药长期应用的全性考虑：,学习能力受损 交通事故上升 超剂量服用 心脏毒性,服用镇静类抗组胺药的风险,Church, Maurer, ., Zuberbier. Allergy 2010; 65: 459-66,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,系统治疗,抗生素： 对于伴有广泛感染者建议系统应用抗生素7-10天 维生素C、葡萄糖酸钙 有一定抗过敏作用，可以用于急性发作或红斑瘙痒明显者: 10%葡萄糖酸钙10ml+维生素C 0.5 iV QDX3d,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,糖皮质激素：具有很好抗变态反应性炎症作用 一般不主张常规使用。适用于症状严重、上述治疗效果不好；短期可以祛除病因的患者；对于症状严重、泛发性皮疹、红皮病等为迅速控制症状也可以短期应用，但必须慎重，以免发生全身不良反应及病情反跳。 免疫抑制剂：具有很好抗变态反应性炎症作用 不主张常规使用，应严格掌握适应证。,系统治疗,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,十、湿疹物理治疗,紫外线疗法 包括高剂量UVA1 （340-400 nm）照射、UVA/UVB照射及窄谱UVB(310-315 nm)照射，对慢性顽固性湿疹具有较好疗效。,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,十一、中医疗法及中药提取物,中药可以内治也可以外治，应根据病情辨证施治。 中药提取物如复方甘草酸苷、雷公藤多苷等也有肯定疗效。 应注意：中药也可导致严重不良反应，如过敏反应、肝、肾损害等。,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,十二、复诊及随防,本病容易复发，建议定期随访。 急性患者最好在治疗后1周 亚急性患者在治疗后12周 慢性患者在治疗后24周复诊一次 复诊时评价疗效、原诊断的正确性、是否需进一步检查以及评价依从性等。,接触性皮炎,定义,接触性皮炎（contact de