（神经症性障碍）课件

第四节 神经症性障碍,神经症( neurosis)是一组精神障碍的总称，根据突出症状，可分为多种类型，患者有多种躯体或精神上的不适感，自觉痛苦但经检查缺乏可以解释的客观病理改变，无持久的精神病性症状，现实检验能力未受损害，行为保持在社会规范允许的范围，有自知力，求治心切。起病多与素质、人格特征或精神应激有关；病程多迁延，进入中年后症状常常缓解。神经症的治疗以心理治疗为主，在一定的病期和治疗阶段可以有选择地配合药物治疗。,神经症,神经症的临床评定方法,一、心理冲突的常形与变形,二是它有明显的道德性质，不论你持什么道德观点，你总可以将冲突的一方视为道德的，而另一方面是不道德的。,心理冲突的常形有两个特点：,一是它与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件。,心理变形的冲突有两个特点,一是它与现实处境没有什么关系，或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了。,二是它不带明显的道德色彩。,二、神经症的临床评定方法,、病程：不到个月为短程，评分；个月到年为中程，评分为；年以上为长程，评分分。,、精神痛苦的程度：轻度者病人自己可以主动设法摆脱，评分；中度者病人自己摆脱不了，需借别人的帮助或处境的改变才摆脱，评分；重度者病人几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导他或陪他娱乐或易地休养也无济于事，评分。,、社会功能：能照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者，评分；中度社会功能损害者工作学习或人际交际效率下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不避免，评分；重度社会功能损害者完全不能工作学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避，评分。,如果总分为，可以认为还不够诊断为神经症。如果总分不小于，神经症的诊断是可以成立的。分为可疑病例，需进一步观察确诊。要补充说明的是：对精神痛苦和社会功能的评定，至少需要考虑近三个月的情况才行，评定涉及的时间太短是不可靠的。,一、焦虑性神经症,焦虑(anxiety)是一种能感觉到的、可怕的、受威胁的体验，可使人感到束手无策。焦虑是精神疾病的基础症状，大多数神经症性症状都伴有焦虑，如果临床症状以焦虑为主要表现，则称为焦虑性神经症（anxiety neurosis）。临床上分为惊恐发作和广泛性焦虑。,家系调查和双生子研究发现，遗传在焦虑症的发生中起着一定的作用；生化研究结果显示，焦虑症与患者血中乳酸盐含量增高、钙离子浓度减少有关。心理冲突是焦虑症常见的诱发因素。,（一）临床表现,、惊恐发作(panic attack)，亦称为急性焦虑发作,患者突然感到强烈不适，可有胸闷、气透不过来的感觉，心悸、出汗、胃不适、颤抖、手足发麻、濒死感、有发病感或失去控制感，每次发作约一刻钟，发作可无明显原因或无特殊情境。还有一些人在某些特殊情境，如拥挤人群、商店、公共车辆中发作。,某女，25岁，护士，患甲状腺机能亢进2年，经药物治疗症状已控制。 半月前，丈夫接到通知被录取为硕士研究生，要去外地就读。一周前半夜突然惊醒，心慌、心率加速、呼吸困难，有窒息感和濒死感，惊恐不安，全身发抖，出汗，去医院急诊，排除甲状腺危象发作，给用安定静脉点滴约小时后缓解回家。次日能正常上班工作。昨晚又有一次类似发作，再去医院急诊仍未发现与器质性病变有关，再次用安定（肌肉注射）缓解。医生认为可能与心理因素有关，建议来访。,病 案,、广泛性焦虑症(generalized anxiety disorder),基本特征为广泛和持续的焦虑，表现为对未来可能发生的、客观上不存在的某种威胁或危险、或不幸事件的担心和害怕，并有显著的植物神经状，如头晕、心悸、胸闷、口干、尿频、出汗、震颤等自主神经和肌肉紧张，以及运动性不安。焦虑症的焦虑症状是原发的，病人的焦虑情绪并非由于实际的威胁所致，其紧张、惊恐的程度与现实处境很不相称，并常为此感到十分痛苦。,(1)焦虑和烦恼,(2)运动性不安,(3)自主神经功能亢进,(4)过分警惕,某男，45岁，已婚，外企工作，因焦虑不安求助。 求助者在一家外企驻某市办事处工作，已十余年。老板为美国人，常住美国，有时来本市。经营业务的内容是在本市组织货源，用集装箱运到美国销售。前几年生意好做，自己的薪金较高，房子车子都有。近年来生意有些难做，老板似有不满之意，但市场变化很复杂，自己虽然很努力，也不尽如人意。逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。有时担心货运船只会不会中途沉没，又担心美国老板会突发某种疾病不治身亡。有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来退休白发苍苍，妻子仍然年轻貌美，可能会离婚再嫁，又想到女儿考上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难，自己如何应对得了，头痛、失眠、心慌、胸闷、烦躁，半夜醒来经常是一身大汗，坐立不安，吸烟量明显增加。睡不着觉就只好起来在房间里走来走去，既影响家人的睡眠，楼下的邻居又有意见，但自己也没有什么更好办法。服用安定有些效果，但又怕长期服用会成瘾依赖。,病案,（二）诊断和鉴别诊断,1、诊断依据,(1)惊恐障碍的主要诊断依据 1个月内至少有3次惊恐发作，每次发作不超过2小时，而且明显影响日常活动；可排除躯体疾病、精神分裂症、情感障碍或其他神经症性疾病。,(2)广泛性焦虑症的主要诊断依据 与现实不相称的过分焦虑，持续时间在半年以上，并伴有运动性不安、自主神经功能亢进和过分警惕等躯体症状至少4项，可排除器质性疾病引起的焦虑。,2鉴别诊断,（1）广泛性焦虑症需与躯体疾病、老年性痴呆抑郁症、精神分裂症伴发的焦虑症状及药物、酒精滥用者的戒断症状相鉴别。 （2）惊恐障碍应注意与心肌梗死、冠状动脉供血不足、阵发性心动过速及二尖瓣脱垂等心脏疾病相鉴别，还应与躁狂症、激越性抑郁、精神分裂症的急性发作相鉴别。,（三）治疗,1药物治疗 常用药物有苯二氮卓类、受体阻滞剂、SSRI类、三环类抗抑郁剂和MAOI。苯二氮草类短期治疗不良反应少，长期使用易致耐药性和依赖性。受体阻滞剂可缓解心跳加快、震颤、出汗等自主神经功能亢进症状，可配合用药，但孕妇和支气管哮喘患者禁用。有些抗抑郁剂亦有抗焦虑作用，特别是SSRI类没有过度镇静和药物依赖等不良反应，使用日益广泛。,2心理治疗 深层次心理治疗可以发现患者的病因和冲突并进行处理，阻止病情进一步发展；支持性心理治疗可以增强患者的心理支持，有利于焦虑的缓解；放松疗法适用于轻、中度焦虑症，并有利于诱导入睡。,恐怖性焦虑障碍( phobic anxiety disorder)是以对某特殊物体、活动或情境产生持续的、不合理的恐惧为特征的神经症性障碍。患者常有回避行为。遗传可能与恐怖性焦虑障碍的发病有关，其生化改变仍有待于研究。精神分析理论认为，恐怖症起源于童年期的性心理冲突；行为学派则认为，某些无害的事物或情境与令人害怕的刺激多次重叠出现，即可形成恐怖症。,二、恐怖性焦虑障碍,（一）临床表现,恐怖症状的共同特征是： 对某种客体或情境的强烈恐惧。 伴有明显的自主神经功能亢进症状。 对恐惧的客体和情境极力回避。 患者明知这种恐惧是过分的或不必要的，但无法控制。,指对公共场所或空旷地方的恐怖，担心在上述场所会昏倒或失去控制，表现为在特定场合，如人多拥挤、封闭场所等认为难以立即逃到安全地方的情境下，出现恐惧不安，甚至是惊恐发作，伴有回避行为，常立即从恐怖情境中逃走。随着病情进展，回避反应泛化，会避开任何可能产生“包围感”的场所。,1广场恐怖症(agoraphobia),病案,某青年女工，某日在某大商场购物时，忽然感到莫名紧张、害怕、自觉胸闷、头昏，担心会马上昏倒，于是仓促离开，走出商场自觉安全。一周后，又去商场，又有类似感受。此后，不敢再进入商场购物。一月后乘公共汽车及去超市又发作一次。自此起不敢再涉足人多拥挤的场所，甚至在家想到要去商场购物便觉紧张不安。,2社交恐怖症（social phobias）,主要表现为对人际交往感到紧张和害怕，害怕被人审视，担心自己当众出丑，在社交场合出现紧张焦虑、脸红、出汗、心慌、震颤、恶心等症状，因而回避社交，多数患者有自卑感和害怕别人议论自己。恐惧的对象可以是某个人或某些人（如异性），也可以相当泛化，包括除了某些特别熟悉的亲友外的所有人。多起病于青少年，男女性别之间无差异。,男，17岁，患者于两年前无明显诱因出现，怕见人，以致不敢上街，不敢上学，不敢与人（特别是女性）打交道，一遇到生人就心慌，面红耳赤，手足无措，不知手怎么放，脚怎么抬。总担心别人是不是在看着他，总是想：“别人为什么总看着我，是不是我有那些地方与别人不一样？”为此集体活动不敢站在前排，吃饭时不敢排队，总想借故逃避集体活动。自己觉得做事丢三落四，记忆力下降，夜里难以入眠，经常做噩梦。感到十分痛苦。,病 案,3特殊恐怖症( specific phobias),指对某些特殊物体或情境的恐惧，例如接近某些动物、登高、雷电、黑暗、锐器、外伤或出血等。患者在接触特殊恐怖对象和情境时，感到紧张恐惧，甚至出现惊恐发作，可伴有自主神经功能亢进的症状，常有回避行为。如有位患者害怕接触尖锐的物品，将家中所有带尖头的东西都束之高阁。,（二）诊断和鉴别诊断,1诊断 根据患者接触某一特定事物或处于某一特定情境时产生强烈恐惧，并采取回避行为的临床表现不难诊断。 2鉴别诊断 恐怖症应与焦虑症、强迫症、精神分裂症相鉴别。,（三）治疗,应先使用药物治疗来控制焦虑或惊恐发作，然后以行为治疗消除其回避行为。深入的心理治疗可以帮助患者发现并解决内心冲突，从而达到治疗目的。 1药物治疗 阿普唑仑、心得安，可使心悸、颤抖等症状较快减轻，也可选用具有抗焦虑作用的抗抑郁剂，如SSRI类抗抑郁剂。 2行为疗法 系统脱敏疗法或冲击疗法对各种恐怖症都有良好的治疗效果，同时配合反应防止技术，可以减轻或消除患者的回避行为。,强迫症( obsessive-compulsive disorder)是以不能为主观意志所控制的反复出现的观念意向和行为为临床特征的一组心理障碍。,（一）临床表现,强迫症的基本症状有强迫观念，如强迫思维、强迫情绪和强迫意向等，以及强迫动作或行为。,三、强迫症,(1)强迫怀疑 (2)强迫回忆 (3)强迫性穷思竭虑 (4)强迫联想 (5)强迫性对立思维 (6)魔术性思维,1强迫观念,表现为反复持久而无法摆脱的观念、思想、印象及冲动念头。,2强迫行为,是一种重复的无意义的行为，继发于强迫观念或欲望，可能意在消灾灭祸或防范未然，患者感到非做不可，做后片刻能消除紧张，但稍后又不舒服，须重复再做。,（1）强迫洁癖 （2）强迫检查 （3）强迫记数 （4）强迫性仪式动作,男性，27岁，于2004年6月亲眼目睹了一起交通事故，受惊吓后出现多虑，担心母亲及家人被车撞倒，反复思考这个问题，明知母亲不会被撞倒，但控制不住地想“会”还是“不会”，无休止地想，没有解脱的时候。以后病情逐渐加重，担心口袋里的东西会掉，怕高压锅、煤气瓶会爆炸，反复检查自己的衣服有没有穿端正，又反复检查自己的牙齿外突了还是和原先一样，经常在被窝里打电筒照镜子。怕自己手脏染上细菌，吃东西要生病，不敢用手拿东西，反复洗手，有时多达上百次，明知无必要，但无法自拔，为此感到焦虑不安，情绪烦躁，严重影响日常工作，感到十分痛苦，迫切需要治疗。性格内向，做事认真，注重细节，追求完美。,病 案,（二）诊断和鉴别诊断,1诊断 根据患者有典型的强迫症状，认识到强迫症状来源于自身，试图加以排除或对抗但不能成功，干扰了日常生活工作和学习；，为之感到苦恼，迫切要求治疗，可以进行诊断。 2鉴别诊断 与伴有强迫症状的精神分裂症、抑郁症、恐怖症、脑器质性疾病相鉴别。,（三）治疗,1药物治疗 主要采用具有5-HT重摄取阻滞作用的药物，如氯丙咪嗪、SSRI类抗抑郁剂等，伴有严重焦虑或激动不安者，可合并使用苯二氮卓类。也可合并使用小剂量抗精神病药。 2行为疗法 暴露疗法对某些强迫行为有较好疗效，精神分析治疗对部分强迫症患者有效。,躯体形式障碍主要是指病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无身体疾病基础的再三保证。即使患者有时有某种躯体障碍，但并不能解释其症状的性质和程度，不能解释病人的痛苦与先占观念。 即使症状的出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，或存在明显的抑郁和焦虑，患者都拒绝探讨心理病因的可能性。,四、躯体形式障碍(somatoform disorder),（一）临床表现,指被压抑的心理冲突，能转变成内脏及自主神经功能障碍即躯体化障碍。最常见的症状有：吞咽困难、失音、失聪、失明、记忆缺失、抽搐、行走困难、异常的皮肤感觉、恶心、呕吐、腹泻、月经紊乱、阳痿、关节及生殖器等部位疼痛等。通常伴有明显的焦虑和抑郁。病程至少2年。,1躯体化障碍(somatization disorder),2.疑病症( hypochondriasis),指担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念。病人诉说躯体症状，反复就医。各种医学检查阴性和医生的解释不能打消病人的疑虑，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形的疑虑或先占观念也属于本症。 主要表现为对自身健康或疼痛过分担心，认为已患有某种严重的疾病，诉说的症状多样，可限于某一器官，也可涉及全身，内容为各种异常的感受。最常见的症状为疼痛，其次为胃肠道、心血管和呼吸系统症状。对疼痛的描述常含糊不清，体诉中最常见的部位依次为：头颈部、腹部和胸部。常夸大其症状，不能令人理解地过度强调其严重性。有些病人的疑病性诉说涉及泌尿生殖系统、五官、乳房等。少数病人坚信自己某些器官已发生畸形，要求手术矫治。,李某，女，22岁，父亲是干部，母亲是乡村小学教师，有一个姐姐在乡镇企业里做会计。她自小体弱，性格内向，常常喜欢自己一人遐想冥思，自称是一个多愁善感的人。她承认自己心胸比较狭小，而且比较多疑，任何人的一句无伤大雅的玩笑都可能使她感到受辱而偷偷流泪。 大学时，父亲因患脑瘤，查出不久后很快便过世，李某怎么也想不通父亲那么好的身体，怎么会得脑瘤，而且说去世就去世了，以后便怀疑自己脑子里也长了肿瘤，好长一段时间终日忐忑不安，总怕自己得了绝症。有一次她的妈妈不在家，由哥哥临时做了一顿饭，她吃饭时突然产生疑心：“这饭里会不会放了毒药？”那以后，她有好长一段时间日不思食、夜不安枕。总是抑郁不安，对什么事情都提不起兴趣。,病案,3躯体形式的自主神经功能失调（somatoform autonomic dysfunction）,指受自主神经支配的器官或系统的躯体障碍，常见于心血管、呼吸道和胃肠道症状，可表现为自主神经兴奋的症状或为非特异性的主观不适。各种检查并未发现相应的器质性病变。主要包括过去称为“心脏神经症”、“胃神经症”、“肠激惹综合症”、“心因性呃逆”、“心因性咳嗽和过度换气”、“心因性尿频排尿困难”等障碍。,4持续的躯体形式的疼痛障碍(persistent somatoform pain disorder),指持久、严重、令人痛苦的不能用生理过程或躯体障碍解释的疼痛，心理社会因素是疼痛发生的主要原因。ICD -10将精神性疼痛、心因性背痛或头痛以及其他与情绪有关的躯体形式的疼痛归入此类。,（二）诊断及鉴别诊断,1诊断要点 发病有明显的心理社会因素。各种躯体症状可涉及多系统，患者四处求医，病程至少2年。缺乏与躯体主诉相称的器质性基础，虽经多名医生忠告和保证，仍不能接受。常伴有明显的焦虑抑郁情绪。症状及其所致的行为造成一定的社会和家庭功能受损。患者可因“继发性获益”而进一步强化原先的心理生理症状。 2鉴别诊断 应首先排除各种器质性疾病，其次要与存在躯体不适主诉或症状的焦虑症、抑郁症、创伤后应激障碍、癔症、偏执性精神病等心理障碍相鉴别。,（三）治疗,1一般治疗 尽可能减轻负担，调整生活方式，包括规律进餐，保证足够的睡眠，进行体育锻炼等。一般不需照顾、休假或疗养。 2心理治疗 向患者解释疾病症状的有关知识，能缓解患者的负性情绪，增强治疗信心。帮助患者探究和解决致病性内心冲突的心理治疗，可以使患者提高内省力，理性地认识到症状的内在联系，从而消除症状。放松疗法、生物反馈治疗、暗示治疗等均有效。 3药物治疗 抗焦虑药、抗抑郁药可以缓解患者的焦虑、抑郁症状，对躯体症状也有缓解作用。针对某些躯体症状，可短期配合对症治疗。,分离（转换）性障碍是指由心理因素引起的、没有器质性病变基础的躯体症状或精神症状。分离，是指过去经历与当今环境和自我身份的认知完全或部分不相符合。转换，是指精神刺激引起情绪反应，接着出现躯体症状，一旦躯体症状出现，情绪反应便褪色或消失，这时的躯体症状便叫作转换症状，转换症状的确诊须排除器质性疾病。,五、分离（转换）性障碍,（）假性痴呆,（一）临床表现,、分离性障碍,（）朦胧状态,（）情绪暴发,（）遗忘症,（）漫游症,（）身份障碍,警察发现一位穿着体面的妇女，她大约三十出头，当时正漫无目的地走在州际高速公路上，于是警察把她带到了医院。她根本不知道自己是谁。她讲话有条不紊，但是语速比较慢，显然受过创伤，不过还不算是精神病患者。她呆在病房里，很少说话，只在他人哄骗下才吃点东西。当问及她是谁时，她会注视着空中，或者耸耸肩，一副绝望的样子。于是大家给了她一个临时的名字珍妮迪。四个月以后，医生们仍然没有能够让她记起自己是谁，于是她被转移到了慢性病患者的病房。珍妮每天都会被带到心理医生的办公室，但她很少对医生的询问做出回应。而且心理医生也无法对她进行催眠，因为她不愿意闭上眼睛，也不愿意把注意力集中在催眠过程上。最后心理医生尝试了渐进式放松。珍妮对这种方式反应很好。在每次放松后，心理学家都会拿起办公室的电话机，假装给朋友或亲戚打电话。然后，他会把电话机给珍妮，建议她打个电话，但她总是说自己不记得任何人的电话号码。最后有一天，在珍妮做完深度放松后，心理学家又一次把电话机给她，让她随便拨一个号码。她这样做了，而且过了一会儿，她不断地拨同一个区号和号码，只是她从不等电话铃响就挂了。但是心理学家把它记了下来，他从珍妮手中拿过电话，自己拨了这个号码并且把电话交还给珍妮。电话那头竟然是她母亲，远在四百英里之外的底特律，珍妮和母亲交谈了起来。事实上，珍妮是一位技艺高超的工程师。她原来住在波士顿，不过正打算要搬家，就在搬家工人来帮她把家里的东西搬到新的住处那天，她就漫无目的地出走了。第二天，珍妮的家人过来把她接了回去。,病案,（）视、听觉障碍,、转换性障碍,（）痉挛发作,（）肢体瘫痪,（）缄默症、失音症,（）皮肤感觉障碍,DB是一位33岁的男子，他是一个书记员，和父母住在一起。七年前，在军队的训练中，他被一支步枪的枪托打