腹泻病2017ppt演示课件

.,1,腹 泻 病 Diarrhea,.,3,掌握婴儿腹泻的病因、临床表现的关系 掌握婴儿腹泻的诊断、鉴别诊断与治疗 掌握小儿液体疗法的原则及计算方法,教学目的和要求,总论 一、分类 二、易感因素 三、病因 四、发病机制 五、临床表现 六、几种常见类型肠炎的临床特点 七、迁延性腹泻 八、诊断 九、鉴别诊断 十、治疗(液体疗法),总论,概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。 季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初， 细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。,一、分类：,按病因分： 感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素。 按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月 按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。,二、易感因素,1婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化；婴幼儿水代谢旺盛，一岁以内每日摄人及排出的水分占体内总液量的1/2(成人为17)，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱；婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。,二、易感因素,2生长发育快，所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进入量较多，胃肠道负担重。,二、易感因素,3机体防御功能差 婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱； 血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃肠道分泌型IgA均较低。,二、易感因素,4肠道菌群失调 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时、改变饮食使肠道内环境改变时、或滥用广谱抗生素时，均可使肠道正常菌群的平衡失调，而患肠道感染。,.,13,二、易感因素,5人工喂养 母乳中含有大量体液因子(SIgA、乳铁蛋白)、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。,.,14,三、病因,(一)感染因素 1肠道内感染:可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。 2肠道外感染:有时亦可产生症状性腹泻 (二)非感染因素 1饮食因素 2气候因素,1.肠道内感染：病原经粪口途径,三、病因 感染因素 1肠道内感染2肠道外感染,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,发达国家,欠发达国家,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布,三、病因 感染因素,三、病因 感染因素,病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。 病毒性肠炎主要病原为 轮状病毒(rotavirus) 星状病毒(astrovirus) 杯状病毒(calicivirus)科的诺如病毒属(Norovirus) 如诺沃克病毒(Norwalk virus)、札如病毒属(sapovirus) 肠道病毒：包括柯萨奇病毒(coxsackis virus)、埃可病毒(echo virus)、肠道腺病毒(enteric adenovirus)等， 冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。,5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）,0.0-0.1,0.6-0.9,1.0-1.9,2.0-3.4,0.2-0.5,全球轮状病毒感染状况,1 : 293,1 : 60,1 : 5,1 : 1,危险率,事件,Parashar et. al., Emerg Infect Dis, 2002,所有5岁以下死亡儿童中 5% 是由于轮状病毒感染,美国每年轮状病毒感染状况,轮状病毒的结构与功能,1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类human rotavirus 轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。 电镜下：6575nm的20面体，核心4550nm，周围包绕二层壳体，内壳有2224个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。 常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20C可长期保存。,Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561570,粪便中的轮状病毒颗粒,三、病因 感染因素,细菌： 致腹泻大肠杆菌 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 产毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC,真菌（ Fungi ）：白色念珠菌。 原虫（ Protozoa ）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫,空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuni） 耶尔森菌（ Yersinia enterocolitica） 其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等,三、病因 感染因素,2.肠道外感染：(症状性腹泻） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。 肠外感染引起肠功能紊乱 病原菌直接感染肠道 直肠局部激惹（如膀胱感染） 大量应用抗生素引起肠道菌群失调,抗生素相关性腹泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD ）：,一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。 长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。,三、病因 感染因素,三、病因 非感染性因素： 1.饮食因素 2.气候因素,1.饮食因素： 食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏 原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,三、病因 非感染性因素：,2.气候因素： 冷-肠蠕动增强。 热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,四、发病机制：pathogenesis,“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。 “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。 “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。 “肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。 不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。,.,31,病毒,肠粘膜细胞双糖酶活力,GS、Na运转受损,食物过量或成份不当,气候变更,食物分解不全，滞于小肠上部,有机酸、腐败产物,细菌,毒 素 型,侵 袭 型,毒素(LT, ST),侵入肠粘膜上皮细胞繁殖,刺激肠粘膜上皮细胞,cAMP cGMP,分泌效应,分泌大量水及电解质,肠粘膜损伤及炎症溃疡,腹泻,水.电解质平衡失调,绒毛毁损,刺激肠蠕动增加,发病机理总结,渗透性腹泻,渗透性腹泻,消化功能 紊乱,渗出性,分泌性,五、临床表现 Clinical Manifestation,按病程分类： 急性腹泻：连续病程2 周 迁延性腹泻：2周至2个月 慢性腹泻：2个月,根据腹泻的严重程度： 轻型腹泻 重型腹泻,.,33,Clinical Findings ：,1、腹泻、胃肠道等症状 2、脱水：程度、性质 3、代谢性酸中毒 4、电解质紊乱：低血钾、低血镁 、低血钙,五、临床表现 Clinical Manifestation 1、腹泻等胃肠道症状,轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。 消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。 全身中毒症状：无。 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。,五、临床表现 Clinical Manifestation,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧甚至昏迷。 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。,.,36,五、临床表现 Clinical Manifestation 2、脱水,脱水（Dehydration）定义：指体液总量尤其细胞外液量的减少。 脱水程度(占体重%) ：轻（5%） 、中（510%） 、重度（10%） 脱水性质（血钠 ）：低渗（150mEq/L ）,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降：,.,41,皮肤弹性下降：,.,42,婴幼儿脱水判定标准,由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水（见表1）。 脱水程度：根据脱水的量可将脱水分为轻、中、重度。评估方法是根据前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等变化。 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水（见表2）。 脱水性质：指体液渗透压的改变。根据血钠的含量将脱水又分为低渗、高渗、等渗三种，其中以等渗最多见。,五、临床表现 Clinical Manifestation,.,43,表1.不同程度脱水表现 轻 中 重 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg (占体重%) 5% 510% 10% 精神 良好或稍萎 萎、烦躁 极萎、淡漠 眼泪 有 少 无 口干 + + + 皮肤弹性 无变化 较差 极差 眼眶、前囟 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 尿量 稍减 明显减少 极少或无 循环 好 四肢凉 四肢冰凉或BP,.,44,表2.不同性质脱水体征,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无 皮肤温度 凉 冰凉 凉或热 皮肤弹性 差 极差 尚可 皮肤湿度 干 湿而粘 极干 粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴 眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷 神志 嗜睡 昏迷 易激惹 脉搏 快 快 稍快 血压 正常或低 很低 正常或稍低,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种不同性质脱水： 等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和Na等比例丢失，血Na在130150 mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,1,低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,2,.,47,不同性质脱水,正常,血,间质,细胞,血,血 ,间质,间质 ,细胞,细胞 ,缺电解质,若用水治疗,血浆低渗 间质细胞液高渗,低渗性脱水,细胞膨胀,细胞外液仍低渗,更多的水进入细胞,细胞更膨胀,水,(缺Na+缺水),高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,3,.,50,不同性质脱水,正常,血 ,间质 ,细胞 ,血,血,间质,间质 ,细胞,细胞 ,缺水,用生理盐水治疗,血浆高渗, 水从间质区和细胞区 进入血浆,高渗性脱水,胞内脱水,细胞外液渗压,更多的水进入细胞外液,细胞内液,生理 盐水,(缺水缺Na+),细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；,五、临床表现 Clinical Manifestation 3、代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 2227 4060 轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,代谢性酸中毒：,临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,五、临床表现 Clinical Manifestation 4、电解质紊乱：低钾血症：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L 。 正常血清钾：3.55.5 mmol/L 原因： 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少，入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,低钾血症：,临床特点：神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降 碱中毒,五、临床表现 Clinical Manifestation 4、电解质紊乱：低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,.,61,六、几种常见类型肠炎的临床特点 见表3,轮状病毒肠炎 产毒性细菌引起的肠炎（ETEC） 侵袭性细菌引起的肠炎（EIEC） 空肠弯曲菌 耶尔森菌小肠结肠炎 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 霉菌性肠炎,轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis 病原体：人类轮状病毒（HRV) 发病季节：秋冬寒冷季节多见。 发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿。 症状： 起病急； 常伴发热和上呼吸道感染症状； 呕吐常先于腹泻出现； 全身感染中毒症状较轻。,1,幻灯片 31,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞。 脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电 解质紊乱。 并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、 心肌受累等。 预后：自限性疾病，病程38天。 病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大便排 出，最长可达6天，可检测出病毒抗 原。,产毒性细菌引起的肠炎 发病季节：多发生在夏季； 症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全 身感染中毒症状； 大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检 无白细胞； 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊 乱； 预后：自限性疾病，自然病程 37 天。,2,幻灯片 31,侵袭性细菌引起的肠炎 (包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等) ：可引起细菌性痢疾类似的症状 通常急性起病，伴有高热。 腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。 可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。 粪便培养可以找到相应的致病菌。,3,31,空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关。 耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎： 胃肠炎型和败血症型 新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行， 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。,霉菌性肠炎 多为白色念珠菌所致。 2岁以下婴儿多见。 常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。 病程迁延，常伴鹅口疮。 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。,4,表3.不同病原腹泻病临床特点,七、迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：,胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。 肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。,小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。 肠动力的改变。 长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。 免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance)。,营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,如果腹泻 + 营养不良,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的： 4 倍,八、诊断 Diagnosis,临床诊断： 根据病程： 根据病情： 根据病因： 实验室检查： 白细胞：病毒降低 细菌升高 便常规、便培养 血气：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测,.,75,九、鉴别诊断,生理性腹泻 导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 细菌性痢疾 阿米巴痢疾 坏死性肠炎,鉴别诊断,生理性腹泻： 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿 常伴有湿疹 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限 添加辅食后，大便转为正常 近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型,.,77,导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病,如乳糖酶缺乏，葡萄糖半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等，可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验等检查方法加以鉴别。,细菌性痢疾： 流行病学特点 便培养痢疾杆菌生长,阿米巴痢疾： 暗红色果酱样便 便中可查到阿米巴滋养体,坏死性肠炎： 临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐； 大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样； 腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。,十、治疗Treatment,原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食 预防和纠正脱水-维持水、电解质平衡 合理用药 加强护理，对症治疗，预防并发症,饮食疗法：目的是防止营养不良的发生 不限制饮水 母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间 人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉,.,82,液体疗法 Fluid Therapy,张力与渗透压：等张； 1张、 2/3张；等渗液， 牢记：0.9%，10%氯化钠 ； 1.4%，5%碳酸氢钠张力 0.9%氯化钠 （x）：1.4%碳酸氢钠(y)2：1 混合溶液简易配制：举例4:3:2液 (2/3张) 公式 补液实战,.,83,Electrolyte Component,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液： Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液： K+、Mg、Hpo4= 蛋白质,.,84,张力与渗透压,溶液张力指溶液中电解质产生的渗透压，与血浆渗透压相当时为1个张力，既等张，低血浆渗透压为低张，高血浆渗透压为高张。 血浆渗透压为280320毫渗透压/升（mosmol/L) 0.9%氯化钠 (NS)：Na154mEq/LCl154mEq/L308 mosmol/L为等渗液。临床根据血钠高低，来判断等渗、高渗、低渗,.,85,Electrolyte Concentration and conversion,百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl 摩尔 mol（克分子量） mmol 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克 摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ： 换算： 溶质的百分浓度（%）10 分子量（原子量） 例： 0.9 10 58.5 =154mmol/L,摩尔/L=,0.9%NaCl=,=0.154mol/L,.,86,电解质溶液：等张， 1张，等渗液， 0.9%氯化钠 ：等张液； 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 1.4%碳酸氢钠：等张液； 5%碳酸氢钠：3.5张，稀释3.5倍的1.4%溶液为等张；碱性溶液，用于纠正酸中毒； 10%氯化钠：11张，稀释11倍的0.9%溶液为等张 等张(等渗液)可用于纠正低血容量（扩容）,牢记以下溶液的张力,.,87,常用电解质溶液的张力及成分,.,88,混合溶液简易配制,0.9%氯化钠 ：等张液 1.4%碳酸氢钠：等张液 5%碳酸氢钠：3.5张 10%氯化钠：11张 混合溶液构成:0.9%氯化钠 （x）：1.4%碳酸氢钠(y)2：1 (x/y2/1 ) 2:1 等张含钠液; 2:3:1液 (1/2张); 4:3:2液 (2/3张),.,89,举例 4:3:2液 (2/3张) 500 ml 20 33,x/y2/1 x2y (xy)/GS2/3 (2yy)/5002/3 9y1000 y111 x222,.,90,医 嘱,10% GS 166.7ml 0.9% NaCl 222.2 ml 1.4% NaHCO3 111.1 ml,ivgtt st!,临床上用的多为10%氯化钠、 5%碳酸氢钠，故为0.9%氯化钠 （x）、1.4%碳酸氢钠(y)换算为10%氯化钠、 5%碳酸氢钠,.,91,10%氯化钠为0.9%氯化钠（x) 11倍 5%碳酸氢钠为1.4%碳酸氢钠(y)3.5倍,x112221120 y3.51113.531.7 4:3:2液 (2/3张) 500 ml : 10%氯化钠 20 ml 5%碳酸氢钠33 ml GS 447ml,.,92,最后医 嘱,10% GS 500 （447）ml 10% NaCl 20 ml 5% NaHCO333 ml,ivgtt st!,.,93,常用混合溶液的成分和简易配制,溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5 510 %GNS 等张 500 45,.,94,补液实战,ORS 静脉补液,.,95,ORS 补液？理由,ORS 适应症： 轻、中度脱水 无呕吐或呕吐不重者 无静脉补液条件,不宜采用口服补液： 新生儿 明显呕吐、腹胀、 休克、心肾功能不全,口服补液,.,96,口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS),WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸橼酸钠 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。其电解质的渗透压170mmol/L，近似1/2张。总渗透压为245 mOsm/L。葡萄糖浓度为1.35。,.,97,标准口服补液盐 ( ORS ),NaCl 3.5 g KCl 1.5 g 枸橼酸钠 2.9 g (或NaHCO3 ) 2.5g 无水葡萄糖 20.0 g 加水至 1000 ml,优点： 2Glucose，保证钠水吸收 渗透压接近血浆(2/3张) Na+、K+、Cl浓度纠正丢失 枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸,电解质浓度：Na+90 mmolL，K+20 mmolL， C180 mmolL， HC0330mmolL，葡萄糖111 mmolL。其电解质的渗透压为220mmol/L(23张)， 总渗透压为310 mOsm/L 。 葡萄糖浓度为2。,.,98,标准ORS,.,99,低渗透压（改良）ORS与标准ORS配方区别,低渗透压ORS 标准ORS 成分 含量 (克) 含量 (克) NaCl 2.6 3.6 枸橼酸钠(或NaHCO3 ) 2.9 (2.5) 2.9 KCl 1.5 1.5 葡萄糖 13.5 20 水 1000ml 1000ml 张力 近似1/2张 近似2/3张,.,100,.,101,低渗ORS,低渗ORS疗效好，安全，推荐用于急性非霍乱腹泻婴儿的补液治疗,.,102,口服补液疗法 （ORT),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h内将累积损失补足， 少量多次；,.,103,口服补液疗法 （ORT),注意事项： ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需额外纠酸； 病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量； 因病毒性肠炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；,.,104,病史,男婴，10个月，体重8kg ，腹泻2天伴呕吐。 秋季发病 低热，38C 腹泻：12次/天，每次量较多，无明显黏液脓血 进食后易吐，4-5次/日，非喷射性 有轻微上感症状（轻咳，流涕） 尿量极少 配方奶喂养 无喂养不当史和不洁饮食史，未添加新辅食 无反复广谱抗生素使用史,静脉补液 病例,.,105,精神差，淡漠，呼吸略深，30次/分，P160次/分 前囟凹陷，眼眶凹陷，哭无泪少， 口唇干燥樱红，皮肤弹性差 心音稍顿，心律齐，HR P160次/分，两肺（-），腹部平软，肝未及，无异常包块， 四肢肌张力可，四肢末端凉,体格检查,.,106,辅助检查结果,血常规：WBC 8900 N45% L52% 大便常规：WBC 12/HP 大便乳糖：（） 大便细菌培养：（） 大便病毒检测：轮状病毒 （）,.,107,辅助检查结果,肝肾功能正常 血气分析：pH 7.28, PaO2 98mmHg PCO2 30mmHg, BE -10 mmol/L 电解质测定：血钠135 mmol/L， 钾 3.2mmol/L, Ca+, Cl正常,.,108,精神差，淡漠，呼吸略深 前囟凹陷，眼眶凹陷，哭无泪少 口唇干燥樱红，皮肤弹性差 心音稍顿，HR 160次/分，腹部平软，肝未及 四肢末端凉 血常规：WBC 8900 N45% L52% 大便常规、病毒检测： WBC 12/HP，轮状病毒 （） 血气分析：pH 7.28, PaO2 98mmHg, BE -10 mmol/L 电解质测定：血钠135 mmol/L， 钾 3.2mmol/L, Ca+, Cl正常：,主要信息,.,109,诊断根据,根据病因：10个月，秋季发病血常规：WBC 8900 N45% L52%大便常规：WBC 12/HP，轮状病毒 （） 根据病情：脱水，电解质改变，全身感染中毒症状 根据病程：腹泻2天伴呕吐 脱水：无泪，淡漠，心音稍顿，HR P160次/分 四肢末端凉 血钠135 mmol/L 酸碱，电解质平衡：,轮状病毒肠炎,重度 等渗,低钾血症,代谢性酸中毒,重度,急性,.,110,临床诊断,基于上述资料，可诊断为婴儿腹泻（急性，重型），轮状病毒肠炎 合并 重度脱水（等渗性） 代谢性酸中毒 低钾血症,静脉补液,.,111,静脉补液,适应证：中或重度脱水； 经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者； 三定： 补液总量：补 多少？ 补液种类：补什么？ 补液速度：怎么补？ 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,.,112,第一天补液,累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 3050 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,该患儿BW8kg：总量：8kg1801400ml,补 多少？补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液,.,113,补什么？脱水性质选择液体种类,累积损失量： 周围循环障碍 等张 常用2:1含钠等张 等渗性脱水 1/2张 常用3:2:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/51/3张 常用生理维持液； 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液； 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液； 先浓后淡1/2张 1/31/5张液体,该患儿(先浓后淡)：重度，等渗性脱水，等张，1/2张，2:1含钠等张，3:2:1液 1/31/5张液体。,.,114,怎么补？扩容阶段,扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠，20ml/kg，总量不超过 300ml； 速度： 3060分钟内静脉注入；,该患儿（先快后慢）：扩容阶段: 重度脱水有循环障碍者 用2:1等张含钠液 820ml/kg160ml ivgtt 30分钟 10%NaCl9ml 5%NB14ml,x:y=2:1 3y=150,y=503.5=14,x=10011=9,10% GS 150ml 10% NaCl 9 ml ivgtt st! 0.5h 5% NaHCO314 ml,配制,.,115,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。 补充量：取决于脱水程度 =总量-扩容直推量 液体选择：取决于脱水性质； 速度：812小时内滴完， 约810ml/（kgh）， 高渗性脱水补液速度宜稍慢。,该患儿（先快后慢）： 100ml8 800ml 160ml640ml 1/2 张 812h ivgt