专业课件先兆子痫和子痫病人的麻醉处理ppt课件

先兆子痫和子痫病人的麻醉处理,2019/3/24,2,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫：流行病学,发病率一般为 5-7%. 不同人群可有很大变化依然是母亲死亡的主要原因. 母亲死亡的主要原因. U.S. (1987-90). PIH: 17.6% 母亲死亡, 死亡原因的第三位 先兆子痫 9.4%; 子痫 7.4% 墨西哥 (1990-95). PIH: 26% 死亡 (2204), 第二位死因 在大多数发达地区和医疗条件良好地区: 46% 死亡,2019/3/24,3,先兆子痫和子痫的麻醉处理,妊娠期高血压：分类,妊娠诱发的高血压. 高血压不伴随蛋白尿/水肿. 先兆子痫. 轻度 重度 子痫 并存高血压: 原先存在或持续高血压. 因妊娠加重的高血压 叠加的先兆子痫（superim.posed preeclampsia） 叠加的子痫（superimposed eclampsia） 一过性高血压: 发生于妊娠后三月，轻度.,2019/3/24,4,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫: 定义,高血压. 140/90. 相对 不再有诊断意义. 蛋白尿. 300 mg/24 h 对诊断并非必须; 可能发生较晚 水肿 (非体位性的). 很常见且难以量化，故很少有确定或否定诊断的意义,2019/3/24,5,先兆子痫和子痫的麻醉处理,重度先兆子痫的诊断标准,SBP 160 mm Hg DBP 110 mm Hg 蛋白尿 5 g/24或3-4+ on dipstick 少尿 500 cc/24 血清肌酐 肺水肿或紫紺,CNS 症状 (头痛, 视力改变) 腹 (RUQ) 痛 HELLP的其他征象 溶血 肝酶 血小板减少 IUGR or oligohydramnios,2019/3/24,8,先兆子痫和子痫的麻醉处理,病因学及预防2,大多数存在的缺陷是前列环素/血栓素相对不足正常情况下 (即非先兆子痫者)，前列环素增加8-10倍，而血栓素仅少量增加 . 前列环素的有益效果占优势. 扩血管, 减少血小板凝聚, 子宫张力 在先兆子痫,血栓素的作用占优势 . 血栓素 (来自血小板，胎盘). 前列环素 (来自内皮，胎盘).,2019/3/24,9,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫的预防1: Aspirin,阿司匹林已广泛用于 血栓素产生为目的的治疗. CLASP 研究, 1994, 多中心r, 随机. CLASP 协作组, Lancet 1994;343:619-29 9364 妇女, PIH or IUGR ，or 有 PIH or IUGR 危险因素 每日60 mg ASA . vs. 安慰剂 PIH的发生轻度减少 (12%) 早产轻度减少: 20 vs 22% 新生儿结局无差别,2019/3/24,10,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫的预防2: Aspirin,NIH 高危病人研究, 随机, 60 mg/日 aspirin 与 安慰剂. Caritis, et al., N Engl J Med 1998;338:701-5 孕前 DM (471 patients) 慢性高血压 (774 patients) 多胎妊娠 (688 patients) 既往先兆子痫历史 (606 patients) 任何小组或小组的集合，先兆子痫的发展均无减少. 围产期死亡，早产, IUGR, 母亲或胎儿出血并发症均无差别 .,2019/3/24,11,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫：机理,时下被最接受的先兆子痫的发病机理是： 全内皮细胞功能障碍 Redman:内皮细胞功能障碍正是广泛血管内炎症反应的表现之一. （Redman, et al., Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506） 存在于正常妊娠 先兆子痫时更为严重 认为炎性刺激的来源是: 胎盘,2019/3/24,12,先兆子痫和子痫的麻醉处理,病理生理学：心血管1,在严重先兆子痫，有典型循环高动力状态：正常-高 CO, 正常-中. 高 SVR, 正常的 PCWP 和 CVP. 尽管充盈压正常, 血管内容量仍然减少 (在严重 PIH ，30-40% ). 其表现的变异取决于既往的治疗和疾病的严重程度与病程. 身体总含水量增加 (全身水肿).,2019/3/24,13,先兆子痫和子痫的麻醉处理,病理生理学：心血管2,先兆子痫病人因胶渗压(COP)降低而有发生肺水肿倾向, 产后进一步降低: 胶渗压: 产前 产后 正常妊娠 : 22 mm Hg 17 mm Hg 先兆子痫 : 18 mm Hg 14 mm Hg,2019/3/24,14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,病理生理学,呼吸: 气道水肿; 应用较小的气管导管 (6.5) 肺水肿危险; 70% 产后 肾: 肾血流 & GFR 下降 由于 血浆容量或肾动脉痉挛，可导致肾衰 由于肾小球病变可导致蛋白尿 小球毛细血管内皮肿胀 w/sub 内皮蛋白沉积( endothelial protein deposits) 产后肾功能迅速恢复,2019/3/24,15,先兆子痫和子痫的麻醉处理,病理生理学：肝脏,RUQ 疼痛严重. 重要表象, 尤其是当伴随肝酶升高时 由肝脏肿胀、 periportal 出血、包膜下血肿肝破裂(占死亡率的30% ) 约 20% 严重先兆子痫发生HELLP综合征.,2019/3/24,16,先兆子痫和子痫的麻醉处理,病理生理,凝血过程: 全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶增强. 血小板减少常见, 但仅 10% 不到病人血小板计数 100,000. 可发生DIC, 特别是伴有胎盘剥脱时. 神经病学: 症状:头痛，视觉改变，抽搐 . 通常存在反射过强 . 可发生子痫性抽搐 even w/out BP. 可能原因: 高血压脑病，脑水肿，脑内血栓形成，出血，血管痉,2019/3/24,17,先兆子痫和子痫的麻醉处理,产科处理,经典“镇静和分娩” （stabilize and deliver）. 待产期间的医学处理: 当胎儿 34 wks：应用激素 48 hours 抗高血压，维持 DBP 105-110 硫酸镁预防抽搐 监测液体平衡, I/O, 每日体重, 症状, 反射, HCT, plts, LFTs, 蛋白尿 加速分娩的指征: 胎窘 BP despite aggressive Rx 终末器官功能恶化 发生 HELLP 综合征，或加重 发生子痫,2019/3/24,18,先兆子痫和子痫的麻醉处理,抗高血压治疗,减少肺水肿或脑出血的发生 最近研究显示，收缩压的降低子痫发生 54%发生脑出血的产妇死亡,均有收缩压155mmHg,仅12%舒张压105mmHg. 极少需要使用有创监测,2019/3/24,19,先兆子痫和子痫的麻醉处理,抗高血压治疗,急性期控制最常用: 肼苯哒嗪, 拉贝洛尔. Nifedipine 可以使用, 但当与硫酸镁同时使用时可能意外地发生低血压. 对于难以控制的高血压: 可以使用硝酸甘油或硝普钠. 硝普钠;用量和时程应予以限制,以防止致命的氢氰酸盐中毒 通常需要有创动脉压监测 ACE抑制剂对胎儿有不利影响，为禁用.,2019/3/24,20,先兆子痫和子痫的麻醉处理,抽搐的预防和治疗,硫酸镁与苯妥英钠用于先兆子痫的预防的比较. Lucas, et al., N Engl J Med 1995;333:201-5. 2138 病人(75% 有轻度 PIH). 母亲和胎儿后果相似 ，但苯妥英钠组有10 例抽搐 (MgSO4组为0). Mg 与安定 345:1455 Mg 组病人比安定组或苯妥英钠组病人抽搐发作的可能性分别减少 52% 或 67%.,2019/3/24,21,先兆子痫和子痫的麻醉处理,抽搐的预防,有力证据证明硫酸镁适合于： 子痫病人抽搐的治疗. 严重先兆子痫病人抽搐的预防. 硫酸镁在预防轻度先兆子痫的作用较不明晰. 尚需要等待大宗前瞻性随机的和安慰剂对照的研究.,2019/3/24,22,先兆子痫和子痫的麻醉处理,硫酸镁1,硫酸镁有多种功效; 其控制抽搐的机制尚不清楚. NMDA (N-甲基-D-天冬氨酸盐) 拮抗剂. 血管扩张剂. 在先兆子痫病人多普勒超声图上显示大脑 parenchymal 血管扩张 增加前列环素释放. 潜在的副作用: 用量过大所致的毒性作用 (呼吸，心脏). 出血. 出血引起的低血压的严重程度. 子宫收缩力.,2019/3/24,23,先兆子痫和子痫的麻醉处理,硫酸镁2,经肾脏排出. 先兆子痫发展为肾衰的倾向. 监测血镁水平：经常性临床上观察 (膝反射)或每6-8小时测血镁一次 . 治疗水平l: 4-7 meq/L 膝反射消失水平: 8-10 meq/L 呼吸抑制: 10-15 meq/L 呼吸麻痹: 12-15 meq/L 心脏停止: 25-30 meq/L 鎂中毒的处理: 停硫酸镁, IV 钙剂, 气道处理.,2019/3/24,24,先兆子痫和子痫的麻醉处理,子痫的处理,惊厥通常为短阵的. 必要时,给小剂量巴比妥或苯二氮卓类 (STP, 50 mg, 或咪唑安定, 1-2 mg)并面罩给氧. 如惊厥持续或病人无呼吸，行快速诱导、压迫环状软骨下气管插管术. 一旦病人苏醒、肌松药作用消退、并已用硫酸镁，即行拔管.,2019/3/24,25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人分娩镇痛 的麻醉目标,建立和维持血流动力学稳定 (控制高血压、避免低血压). 提供优良的分娩镇痛. 预防先兆子痫并发症： 颅内出血 肾衰 肺水肿 子痫 能迅速提供C/S麻醉.,2019/3/24,26,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人区域性 分娩镇痛的益处1,减轻疼痛的作用超过注射麻醉性镇痛药. 有益的血流动力学作用: 血压降低20% 而 SVR下降很少 77:20-6 血管阻力 & 减轻血管痉挛,2019/3/24,27,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人区域性分娩 镇痛的益处2,在严重先兆子痫明病人，硬膜外镇痛 绒毛血流 77% 而不伴母亲 BP or FHR 异常. Jouppila, et al., Obstet Gynecol 1982;59:158-61. 大宗 (385) 先兆子痫病人; 硬膜外分娩镇痛 vs. PCIA 度冷丁. FHR or C/S均无 产钳率仅见于 0.125% 布比卡因输注组 在 PCIA 组： 增加纳洛酮的使用, 脐动脉 pH, 1 min Apgar评分 Lucas, et al., Anesthesiology 1998;89:A1033,2019/3/24,28,先兆子痫和子痫的麻醉处理,部位麻醉与先兆子痫,硬膜外分娩镇痛的最重要优点之一是 提供迅速开始紧急剖腹产麻醉的途径 . 既往人们关心先兆子痫病人C/S 再次应用部位麻醉镇痛. 在有容量紧缩的病人中因交感神经切除可能导致严重 BP . 部位阻滞时因过渡输液有肺水肿危险. 处理 BP而应用缩血管药带来的危险 .,2019/3/24,29,先兆子痫和子痫的麻醉处理,严重先兆子痫病人C/S应用 部位麻醉 vs. 全身麻醉 1,全麻l vs. 脊麻 (CSE) vs.硬膜外 Wallace, et al., Obstet Gynecol 1995;86:193-9 前瞻性, 随机研究. 所有以上麻醉均被安全应用. 避免喉镜操作时 BP 的措施：术前应用 肼苯哒嗪;插管前即刻IV NTG & 利多卡因. 部位麻醉时避免 BP 的措施：麻醉前 1000 cc LR 液体负荷 & SBP 100时静注麻黄素 5 mg .,2019/3/24,30,先兆子痫和子痫的麻醉处理,严重先兆子痫病人C/S应用 部位麻醉 vs. 全身麻醉2,部位麻醉组BP仅在切皮时比全麻组低 20% ; 最低血压无差别. 部位麻醉组病人多接受 800 cc 静脉输液. 2200 cc vs. 1500 cc 为无合并肺水肿 婴儿的结局相似. 告诫: 病例为非紧急的; 没有一例为非可靠 FHR 图. 在紧急情况下，全麻诱导前可能没有足够时间控制高血压 .,2019/3/24,31,先兆子痫和子痫的麻醉处理,硬膜外与脊麻用于 严重先兆子痫病人剖腹产,Hood, et al., Anesthesiology 1999;90:1276-82 回顾性性资料. 术中最低血压无区别. 总麻黄素使用量小，且无差别. 脊麻组多输液400 cc . 无肺水肿归因于术中输液 母婴结局相似.,2019/3/24,32,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人应用部位麻醉 与全麻的比较1,对于无紧急情况的严重先兆子痫病人，许多麻醉者宁选用硬膜外麻醉. 对于紧急病例，认为脊麻也属安全. 这有理由让我们避免选用全麻，后者存在潜在性肿胀的困难气道和/或高血压倾向.,2019/3/24,33,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人应用部位麻醉 与全麻的比较2,在产科麻醉中，全麻有众所周知的危险: 可能导致麻醉相关产妇死亡率增高16倍. 大多数是由于气道/呼吸并发症, 后者仅在先兆子痫病人中恶化. Hawkins, Anesthesiology 1997;86:273,2019/3/24,34,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人应用部位麻醉 与血小板计数1,在对先兆子痫病人实施部位阻滞之前，建议检查血小板计数. 对于先兆子痫病人实施部位麻醉时没有安全的最低血小板计数数值. 任何临床的DIC证据，都是实施部位麻醉的禁忌症. 在没有上述征兆时, 大多数麻醉医师在plt计数 100K时选用部位麻醉,；许多人在plt计数80-100K选用；但80K 时也有人应用(尤其是脊麻).,2019/3/24,35,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人应用部位麻醉 与血小板计数2,当面对 病人plt 计数 100K选部位阻滞时, 最重要的事是密切监测阻滞的消退过程有无异常 . 用出血时间作为硬膜外出血危险性的指标是不可信的，现已不用. Channing-Rogers, Semin Thromb Hemost 1990;16:;1-30 低剂量 阿斯匹林 不是先兆子痫病人选用部位麻醉的禁忌症. CLASP 研究: 1422 例服用aspirin的妇女行硬膜外阻滞无任何出血并发症.,2019/3/24,36,先兆子痫和子痫的麻醉处理,先兆子痫病人实施全麻的危险性,气