临床微生物标本的规范采集和送检课件

检验二科 刘 玲,临床微生物标本的规范采集和送检,临床标本微生物检验流程,标本质量,临床信息？ 标本质量？,临床意义？ 结合临床症状、体征、影像、其它检查等,如何提高微生物检验的诊疗价值？,微生物学标本采集的一般原则,早期采集 用抗菌药物前 下次用药前 无菌观念 不污染标本 无菌密闭容器 正确的采集方法 如：针吸或组织培养 少用拭子 适量的标本 运送时间 1小时，最长不超过2小时,二区三区生长 一区（原始区） 无生长,原始区因为抗生素富集细菌生长被抑制,一区,一区,三区,二区,三区,二区,？,痰标本,标本送检暴露出的问题,标本类型：气管吸取物而不是痰,标本送检暴露出的问题,标本是否合格？ 容器是否无菌？ 是否需要细菌培养？,标本的留取至关重要 -选择有价值的标本种类（有疾病代表性） -采集合格的标本（无菌操作、标本采集指南）,错误的标本错误的结果错误的治疗,什么是有价值的标本?,组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液、胸腹腔穿刺液）标本进行细菌学检验，有很高的诊断价值，鼓励多送检。 尿培养有助于尿路感染的诊断 大便培养只能检出沙门和志贺菌 口腔和肠内容物、直肠周围脓肿、褥疮、恶露、呕吐物等诊断价值低，不建议做细菌培养,血培养,血培养是一切感染判断的试金石，通过它捕获到的病原体，是真正引起感染的病原体，可以有针对性的选择药物，这对于挽救患者来说，是非常重要的。,血培养危急报告和分级报告制度,G实验 GM实验：深部真菌感染的血清学试验 隐球菌抗原乳胶凝集试验(血清、脑脊液),血培养的现状,血培养阳性检出率低10% -采血时间不适宜，药物影响，采血量不足，套数不够，污染问题，送检率低 临床不愿意送检，配合度不高 结果对临床至关重要且无法替代 按照指南规范送检，提高阳性率的最好方式 提高送检意识，规范和积极性,血培养的关键要点,采血指征 采血时机 采血套数 接种血量 消毒灭菌,用药之前 寒战初起 三步消毒 双侧双套,采血指征,发热（38）或低温（36） 白细胞增多（计数大于10X10/L）,粒细胞减少（成熟的多核白细胞10X10 /L）,血小板减少 皮肤粘膜出血 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，) 寒战，昏迷 ，休克 多器官衰竭 CRP升高 PCT升高,血培养采集时间,菌量,寒战,采血培养,体温,寒战高热前1h左右菌量最多，宜在寒战高热高峰前采血培养,Time,采集血培养的最佳时间,尽可能在寒战或开始发热时采血 在接受抗生素治疗前采血 如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养（稀释，吸附）,采血套数,CLSI M47-A：每位患者采集23套血培养（4060ml） 1套：一个穿刺点，通常为1个需氧+1个厌氧 成人瓶：810ml；儿童瓶： 13ml；婴幼儿：总血量1% 明显地提高阳性率 判断是否污染 指南强调：初期诊断时不允许只采集一套血培养 如果采血量不足，应优先将血液注入需氧瓶，剩余血液注入厌氧瓶，因为大部分需氧菌、兼性厌氧菌、酵母菌可以在需氧瓶中生长,采血量是影响血培养阳性率的独立相关因素,采血量与检出率,血培养物每增加一毫升， 成年人菌血症微生物的检出率增加3,但并非越多越好，血液与肉汤的最佳比例为1：51：10,血培养套数与阳性检出率（）,65,80,96,99,为什么使用需氧瓶+厌氧瓶？,肠杆菌科、葡萄球菌、肠球菌、链球菌等均属于兼性菌 厌氧瓶有助于提高阳性率（尤其是对兼性厌氧苛养菌，如肺炎链球菌等）,J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:445-449,血培养常见污染菌（不要轻言污染）,在多次血培养中单次培养下列细菌阳性，可认为是污染菌 凝固酶阴性葡萄球菌 棒状杆菌 微球菌 丙酸杆菌 芽孢杆菌，等 如多次血培养多次阳性，可能为条件致病菌，需结合临床分析 单次培养以上菌种阳性，没有临床诊断价值，不能判断为污染，且有可能因为将其认作污染菌而漏诊,凝固酶阴性葡萄球菌,医源性感染最常见病原菌；表皮葡萄球菌感染最常见。 人体正常菌群（皮肤、口腔、小肠）；属于条件致病菌； 引起泌尿系统感染、细菌性心内膜炎、败血症,凝固酶阴性葡萄球菌的检出,血培养的无菌采集,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。 所以要最先采集血培养标本。 污染率的指标是 3% （100份标本里只能有不到3个标本出现污染）,采血前质量保证：培养瓶消毒,选定采血点后，先对培养瓶进行消毒 弃去培养瓶金属盖 75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞,待干60秒 颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。 （儿童采血量少，更应注意颠倒混匀） 没有必要贴胶带/无菌贴（瓶子有负压）,采血前质量保证：皮肤消毒,三步法 75%酒精擦拭静脉穿刺点 30秒钟 1%2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒 75%酒精脱碘 一步法 葡萄糖酸洗必泰作用30 s，或70%异丙醇消毒后自然干燥，但不适用于2个月以内的新生儿。 用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头(如果行第二次穿刺，应换针头)，直接注入血培养 采血注射器不能含有抗凝剂,蝶翼针采血,血培养采集后运送,室温，不可冷藏或冷冻 2h内上机 延迟上机可能导致假阴性 全天24h接受标本 正常上班时间送至东区二楼细菌室 中午/晚上 送至外科三楼急诊实验室,血培养采集间隔,一过性或间歇性菌血症 连续采集23套血培养（基于诊断和治疗效果的评价） 不建议在25天内重复采集 对sau阳性血培养，建议在治疗4896h后再次培养，以预测是否为复杂性金黄色葡萄球菌菌血症 感染性心内膜炎除外,血培养阳性为感染性心内膜炎诊断的主要标准之一,急性心内膜炎 立即采血培养 在经验性抗菌治疗前，30min采集3套血培养 亚急心内膜炎 持续性感染，不一定在经验性抗菌治疗前采血 间隔30min1h，采集3套血培养 有人工瓣膜的患者，病原菌常为皮肤菌群如SCN，采血时应严格消毒皮肤，采集静脉血，导管血会增加污染机会 采集3套血培养，如24h均阴性，再采集2套,CRBSI,长时间留置静脉导管后，导致血栓形成，若细菌侵入并繁殖，极易合并化脓性栓塞性静脉炎，并可导致导管败血症。静脉炎的发生率为13-39% 导管源性感染：当接受导管治疗的病人有不明原因的发冷，发热时，应首先考虑导管感染或败血症，此时及时采血培养及导管近端培养，有助于明确病原菌。 注：单纯的导管尖培养阳性不能诊断为CRBSI，除非有感染的症状和体征，否则不要常规拔除导管尖进行培养 静脉或血管导管处有脓液或有深部感染性血栓，应拔除导管，并做培养,CRBSI-拔管,2套外周血；无菌操作拔除导管（5cm导管尖） ，采用Maki半定量法进行培养（15个菌落） 如果1套血培养(+)，并且导管培养(+) ，血培养与导管培养菌种相同，提示为CRBSI 如果1 套血培养(+) ，并且导管片段培养(-)，无法判断；但是如果血培养分离株为sau或cal，并且没有其它明确的感染源，仍然提示为CRBSI。 如果2套血培养(-) ，但导管片段(+) （无论培养出多少个菌落），提示为导管定植而非CRBSI 。 如果2套血培养和导管片段(-) ，则不可能是CRBSI 。,CRBSI-保留导管,应至少做2套血培养，其中至少有1套外周血，同时应尽快无菌操作从导管采集另一套血培养。 2套 (+)，且分离的菌种相同，导管血(+)报警时间比外周血(+)报警时间早120min，又没有其它明确感染源，则提示为CRBSI。 2套 (+),导管血(+)报警时间比外周血(+)报警时间早120min，2套获得鉴定与药敏谱相同的分离株，仍有可能为CRBSI 仅导管血(+) ，则不能判断是否为CRBSI ，提示导管有细菌定植或采血过程有污染。,下呼吸道感染标本采集建议,我国痰培养的现状,临床上约半数咳痰标本不合格！,痰培养的局限性,易受到口咽部定植菌污染，不一定真正代表下呼吸道菌群 尽量在使用抗菌药物之前采样,否则降低肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等苛养菌分离率 以晨痰为佳，采集标本前1-2小时不可进食 指导采样!采集前应使用清水或生理盐水嗽口，有假牙的应先取下假牙，嘱病人采集深部咳痰，直接收集入无菌痰杯。 1-2h内送检，如延长送检应保存在28C，但会降低苛养菌培养阳性率 同时送检痰涂片检查，显微镜检查：做革兰染色。 每低倍镜视野中P25，为合格下呼吸道标本 对照痰涂片结果，仅对有意义的细菌进行鉴定和药敏试验 最后需要由临床医生结合具体情况作出判断，如痰培养中阳性菌到底是否是致病菌的问题,保护性毛刷（PSB）,毛刷约仅能获得0.001ml标本，在空气中很快会干燥导致细菌死亡，从而影响检出率，应放置于1ml液体运送培养基（如生理盐水和无菌肉汤） 定量培养 诊断肺炎临界点为103 CFU/ml，敏感性和特异性分别为6619%和9015%,肺泡灌洗液（BAL）,涂片观察标本质量： 1%细胞为鳞状上皮细胞，不合格的标本（也要培养） 胞内包含病原菌的细胞百分比5%，可诊断肺炎，敏感性6920%，特异性7528% 应进行定量培养，诊断肺炎的分界点为104 CFU/ml，敏感性7318%较PSB好，特异性均8219%,气管吸取物,中度污染标本 可通过气管切开或气管内插管采集标本，但导管插入时必须经过正常菌群聚集区域，从而增加了解释培养结果的难度。 定量培养：106CFU/ml（+），灵敏度达769%，特异度7528% 培养意义： 气管内吸取物培养结果，基本涵盖侵入性定量培养检出的微生物 近期（72 h内）未更改抗生素治疗方案的患者气管吸取物培养阴性对VAP有较高的阴性预测值,送检次数,对于考虑细菌性肺炎的患者，痰标本每天送检1次，连续2-3天；如患者症状无明显变化，不建议24h内重复送检。 考虑分支杆菌感染者，应连续3天清晨取痰送检,上呼吸道标本,咽炎：A群溶血链球菌（化脓链球菌）、C/G群溶血链球菌、淋病奈瑟菌、白喉棒杆菌、溶血隐秘杆菌 咽拭子不推荐一般细菌涂片检查 依据形态学无法确定致病菌 喉炎：主要由病毒引起 会厌炎：不提示进行咽部标本培养(触碰发炎的会厌会引起气道阻塞) 鼻窦炎：消毒鼻腔，针吸采集鼻窦标本，不使用拭子,尿培养,有症状的患者（尿痛、尿急或尿频），一份标本通常足够诊断，在治疗4872h后再采集另一份标本。 无症状患者，可能需要采集23份标本。 如果怀疑肾结核，应当连续采集三份晨尿。 清晨第一份标本最好，尿液细菌浓缩 清洁中段尿：清洁尿道口和外阴（从前向后清洁皮肤褶皱）,采集第一段尿之后的标本。第一段尿将尿道中大部分污染物冲洗下来，中段尿能够代表膀胱菌群。 1h内送检，如延迟送检需冷藏，但不能超过24h 申请单上应提示患者是否有症状。这一信息对于定量培养结果的解释非常重要，尤其是尿标本中菌量低的时候,导管尿,新插尿管留尿 留滞尿导管（长期插管的更换导管） 将导管夹闭，在管中采集尿标本，但夹闭时间不能超过30 min 使用酒精消毒采样口（如果没有采集口消毒采样导管部位） 使用注射器从消毒部位采样 将尿液转入无菌容器 在申请单上注明标本采集自新插尿管/留滞导管 拒收标本：尿袋尿液，长期留置尿管尿液，导尿管及其尖端,尿培养结果解释,结合尿常规：白细胞计数，白细胞酯酶（脓尿）、亚硝酸盐（菌尿） 清洁中段尿培养 3种菌以上提示污染 细菌计数105CFU/ml提示可能感染； 104105CFU/ml需要根据临床信息做出判断； 104CFU/ml可能为尿道或会阴细菌污染； 泌尿科和儿科患者标本、直接导尿标本、经前列腺按摩后排尿采集的尿液、有持续症状的患者、孕产期的妇女，103CFU/ml可能有意义 耻骨上穿刺尿为严格无菌标本，可进行厌氧培养,大便培养,无菌容器送检 普通粪便培养仅能培养出沙门和志贺菌 住院3天后出现的腹泻，可能是抗生素相关性腹泻，不建议做普通细菌培养。 通常不主张送检成形的粪便,直接涂片检查,粪便标本中有各种正常菌群，形态上区分困难，一般不推荐做一般细菌涂片检查。 直接涂片检查 -怀疑肠道菌群失调，真菌性腹泻 -查霍乱弧菌、结核分枝杆菌，或疑似金黄色葡萄球菌或难辩梭菌引起的伪膜性肠炎（备注标示明确）,生殖道标本,生殖道是开放器官，标本采集应严格无菌操作以减少杂菌污染。阴道内有大量正常菌群存在，采集宫颈标本时应避免触及阴道壁。 淋病奈瑟菌检查时，不论男女尿道及子宫颈均需拭子插入尿道及子宫颈3cm深取样送检，女性要避免受阴道分泌物污染。男性：涂片；女性：培养。 引起女性阴道分泌物最常见的三大原因：阴道毛滴虫病，念珠菌性阴道炎，细菌性阴道病（阴道加德纳菌） 女性阴道炎时，镜检涂片联合PCR检测比培养重要,孕妇B群链球菌筛查,采集时间:孕期35-37周 阴道-直肠拭子 -先深入阴道1/3深部 -再经过肛门括约肌 -可使用单个或两个拭子 -不要借助诊视器 门诊病人自己采集的阴道和直肠拭子亦可 尿标本亦可， GBS 10 4cfu/ml为阳性 不可接受：宫颈、肛周、会阴、直肠周的标本,皮肤和软组织感染,不要培养慢性浅表性伤口或引流窦，因为浅部培养与深部感染关联不佳，-只要可能，尽量尝试取深部培养或活检 伤口表面的培养，包括褥疮溃疡，没有价值 彻底清创后的组织或清创部位取骨组织培养，最有诊断价值 行细菌培养的组织标本，不可用福尔马林固定,不建议采用拭子，拭子通常因取材不足而不能进行革兰染色和培养，如果必须使用拭子，务必确保取材数量既够培养又够革兰染色 用75%酒精清洁伤口或脓肿表面，待干，尽可能用注射器抽取脓液或液体送检,IDSA推荐：拒绝外科过程中拭子标本的使用,脓液标本,明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是“无细菌生长” ？,标本采集前已经使用了抗生素 厌氧菌、L型细菌 脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片 建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检 采样方法： 针吸或组织培养比棉签拭子更可靠,无菌体液的标本采集,脑脊液、胆汁、胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等-最珍贵的标本 严格无菌操作 引流液-最为模糊的标本，胸腔引流液胸水 必须采集足够量的标本（5ml），进行离心、培养、革兰染色,无菌体液行细