静脉用药安全知识及新进展课件

静脉用药安全知识及新进展,李 芳 2014.2,学习内容,我国目前的静脉输液现状 静脉输液相关风险因素产生的原因 静脉输液的安全管理 静脉输液新进展,输液=慢性自杀 一项来自中国安全 注射联盟的统计数 据显示，我国每年 因不安全注射导致死亡的人数在39万以上。其中，每年因药物的不良反应住院的病人高达250万，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。 一条关于输液危害的微博在网上广为流传,中国输液乱象全民输液,据发改委透露，2009年中国输液104亿瓶， 相当于13亿人口每个人输了8瓶液， 远远高于国际上2.5-3.3瓶的水平。,中国输液乱象全民输液,外国人视输液为小手术，澳大利亚人看病基本没有输液的 据调查，90-95%的住院病人在输液治疗,中国输液乱象全民输液,95%以上的人不知道滥用输液及不安全注射的危害,如此输液,中国输液乱象全民输液,摩的上输液,中国输液乱象全民输液,这样杂乱能不出错吗?,输液隐患,工作状态下病房病菌数平均为3036.43cfu/m 3 ，治疗台平面细菌数平均为14.5cfu/cm2,输液不良反应的后果,投 诉 打 人 纠 纷 免 单 赔 款 媒体介入, 2007年XX省卫生厅调查的数据：全省各级医疗机构因医疗纠纷引发患方“暴力索赔”550件左右，平均每月45件。索赔金额从几万到几十万元不等，最高一例索赔额高达1500万元。,据资料统计,在纠纷、投诉中,涉及静脉输液的约占30%,常见用药差错原因,产品缺陷（包装、标签、药名、说明书、广告等） 沟通方面误差（缩写、书写、发音） 患者病历信息不全 药品贮存与保存不当 工作人员不足，业务工作量大，疲惫等因素与工作环境的缺陷,常见用药差错原因,工作人员资质或培训不足 给药错误（配错药、给药途径错误） 计算机医嘱系统缺陷（自动审方、复核） 用药安全信息反馈不及时 患者教育欠缺（用药目的、方法等）,静脉输液风险因素,（一）执行静脉输液医嘱： 由于医嘱错误，护士盲目执行，造成病人严重的伤害。 医嘱：胰岛素60u+5%GS250ml ivgtt 10%KCL30ml+5%GS500ml ivgtt CHOP方案：CTX +ADM +VCR + FOLFOX4方案：OXA d1+5-FU d1-5,Pre,用药差错 用法错误,苄星青霉素，应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死 对策：警示，仅供肌内注射,静脉输液风险因素,（二）药品管理环节 1. 取药环节（责任心）： 不严格执行查对查对制度，就有可能发错药、或将劣药、过期药用于病人。,用药差错 药品外观相似,相同颜色，不同种类药品不得混放,用药差错 药品外观相似, 相同颜色、不同剂量的同类口服药不得混放； 如：波依定2.5mg5mg 不同剂量的同类针剂药品不得混放； 如：头孢他啶0.5g2.0g,用药差错 药名混淆,环磷腺苷 【适应症】 用于心绞痛、心肌梗死、心肌炎及心源性休克。对改善风湿性心脏病的心悸、气急、胸闷等症状有一定的作用。对急性白血病结合化疗可提高疗效，亦可用于急性白血病的诱导缓解。此外，对老年慢性支气管炎、各种肝炎和银屑病也有一定疗效 环磷腺苷葡胺 【适应症】用于心力衰竭、心肌炎、病窦综合征、冠心病及心肌病，可用于心律失常的辅助治疗。,静脉输液风险因素,（二）药品管理环节 2. 配药环节： 未认真熟悉药物的作用、副作用及配伍禁忌；配药时未认真核对患者的床号、姓名、药名、剂量、浓度、效期；配药时将同型、同类药物混淆，或将存在配伍禁忌的药物混合配制，或将药物浓度计算错误等。,关于多种药物在一个输液袋中混合用药的说明： 目前没有证据说明药物单独使用的安全性和稳定性不如混合用药，因此，建议单独用药； 使用前请阅读说明书，那才是“标准答案”！,静脉注射给药特别说明,注射剂稀释用溶媒的选择,注射剂稀释液的选择应遵循药品说明书,原则：,常用溶媒的PH值,中国药典.二部S.2005,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,其 他,胸腺肽1（ih），绒促性素（im），组织胺丙种球蛋白（ih）用0.9%氯化钠注射液作溶媒注射可减轻病人疼痛程度，比注射用水更适于临床应用； 青霉素、链霉素、氨苄西林、精破抗（TAT）皮试液，不宜用注射用水配制，因其出现假阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液；（如何降低皮试假阳性？） 硝普钠只能用5%葡萄糖注射液稀释：先用2ml的5%葡萄糖注射液溶解，再用5001000ml的5%葡萄糖注射液稀释。,其 他,硫酸抗敌素以2ml注射用水溶解后，用5001000ml葡萄糖溶液稀释。 利福霉素只能用5%葡萄糖注射液稀释。 吉西他滨推荐用0.9%氯化钠注射液稀释。 泮托拉唑钠应该用0.9%氯化钠注射液稀释,药物配伍可能出现的问题,1 药物沉淀 导致药物沉淀的主要原因有溶剂的性质改变、PH改变和离子改变产生了不溶性盐等。 1.1 溶剂的性质改变 多数药物的注射液是以水为溶剂的,少数药物在水中溶解度小或不稳定,其注射液中常加有乙醇,丙二醇等有机溶剂。当它们与以水为溶剂的注射液相混合时,如若水的总量不能满足溶解要求或混合方法不当,即可发生混浊和沉淀。 如氯霉素在水中的溶解度为0.25g/100ml,其注射液(含乙醇、丙二醇等)的规格为0.25g/2ml,至少需要用100ml溶液来稀释,并且在加药时必须充分振摇,方能良好溶解。 对于这类注射液的稀释,方法要领为:水的总量必须满足药物溶解的要求,最好能多一点,以利充分溶解。药液混合时应充分振摇,使立即分散,以免发生局部浓度过高情况。,1.2 PH变化 一些弱酸类药物,易溶于碱性液体,当PH下降时常可发生不溶解情况,反之,弱碱类药物则易溶于酸性液体,PH上升则产生混浊或沉淀。葡萄糖输液中含有少量盐酸,其PH为3.25.5,当加入其它弱酸弱碱盐的注射液,常可发生弱酸的不溶性沉淀。 中性成分的输液(氯化钠注射液)中,加入多种药物时,常可因加入药物引起PH变化,而使其它的药物产生沉淀。 解决的方法:(1)避免这些配伍;(2)适当调整药液的PH,1.3 产生不溶性盐 阳离子型药物遇某些阴离子或阴离子型药物遇某些阳离子常可产生不溶性盐。例如乳糖酸红霉素粉末（如未先加灭菌注射用水溶解）,加入0.9%氯化钠注射液,常可产生红霉素盐酸盐的不溶性沉淀。 解决方法: (1)避免可产生不溶性盐的配伍。 (2)对乳糖酸红霉素,可先用少量注射用水溶解,再加多量氯化钠注射液稀释,并注意充分振摇使药物迅速分散,可避免产生沉淀。,2药物变色,注射液配伍时发生变色的主要原因是氧化还原反应, 氧化还原反应的发生,需要有一定的条件,一般有: 2.1 氧化剂和还原剂同存于溶液中 例如维生素K3(其它维生素K同)与维生素C可相互反应,维生素K3还原成邻二酚式化合物,而维生素C则氧化成去氢抗坏血酸。 解决的方法: 避免两者配伍。,2.2 PH条件 许多氧化还原的发生都与药液的pH密切相关, 如止血敏(酚磺乙胺)分子中有对二酚的结构,在碱性溶液中,易被氧化(水中溶解的氧与之作用)而生成有色的化合物。 解决方法: 注意PH条件对一些还原性药物的影响,多数的有机还原性药物,在碱性条件下易发生氧化,应避免配伍或调节pH。,2.3 光线影响 阳光中的紫外线,对于某些氧化还原可起触媒作用,如对氨基水杨酸钠溶液易受光线影响而变色,即使是散射光线也会有影响。 解决的方法: 对氨基水杨酸钠溶解于输液后,应该用黑色的纸包裹输液瓶和管道,以避免遇光变色。,蓝色： （有文献支持 肯定）,黄色：（说明书要求）,3 药物降解,有时,注射液配伍后并不发生沉淀或变色,而药物成分发生分解而效价降低。 如青霉素类药物在溶解后可逐渐分解,其-内酰胺环裂解而失效,药物的降解,常与溶液的pH和所含的其它成分相关。PG在注射用水或氯化钠注射液中较稳定,如溶于pH低于5.5或高于7.5的药液中,则迅速分解,静注时可用注射用水溶解,并且要注意应该现配现用,不可溶解后保存备用,也不宜与其它药物配伍同用。,配伍禁忌案例：,静脉输液风险因素,（二）药品管理环节 3.输液速度的选择： 输液速度应根据患者年龄、病情、输液总量、输液目的和药物性质等多方面情况来确定，是有“硬性规定”，不能随便调整的。 一般要求，（无特殊输注要求的药品）成年人输液速度在6080滴/分钟，儿童、老年人速度不宜超过2040滴/分 患有心脏(特别是心功能不全)或肺部疾病的患者，输液速度要更慢，以免因心脏负荷加重而引起急性心衰或肺水,分 类,一般速度: 5ml/min左右 60-80滴/min 快 速: 15ml/min左右 慢 速: 1ml/min左右 随时调速,一般速度,补充每日正常生理消耗量的液体以及为了输入某些药物（如抗菌药物、激素 、维生素、止血药、治疗肝脏疾病的药物等）时，一般每分钟5ml左右，相当于60-80滴/min。,快 速,严重脱水病人，如心肺功能良好，一般10ml/min左右的速度进行补救，全日总输入量宜在6-8h内完成，以便输液完毕后病人得以休息。 血容量不足的的休克病人，抢救开始12h内输液速度15ml/min以上。,慢 速,颅脑、心肺疾患者及老年人输液均宜以慢速滴入。 缓慢输液的速度一般要求24ml/min以下，有些甚至需要在1ml/min（15滴左右）以下。,需随时调速,据治疗要求不同,输液须按实际需要随时调节滴速。如脱水病人补液时应先快后慢。输液血管活性药的速度应以既能保持血压的一定水平（80100/6080mmHg）又不致使血压过分升高为宜 -去甲肾上腺素滴速可维持在4-20g/min -间羟胺滴速维持在30-800g/min等。,静脉输液风险因素,（三）告知： 未主动向患者介绍药物的作用、副作用及注意事项 未主动询问患者有无药物过敏史 未主动向患者介绍输液工具的选择,静脉输液风险因素,（四）输液操作： 未严格执行查对制度出现：打错针、加错药、给药方法、时间错误、未做皮试给病人造成伤害，导致护理纠纷 使用贵重药品排气方法不正确或拔针过早，造成药液浪费 抢救中未及时建立有效静脉通路，影响抢救成功率； 反复穿刺，造成病人皮下组织、血管破坏,静脉输液风险因素,（四）输液操作： 化疗药等刺激性强的药物，经外周静脉输入，发生液体渗漏，护士没有及时发现，导致肢体坏死。,医疗事故分级标准,造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。 三级医疗事故 局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%； 四级医疗事故,静脉输液风险因素,（四）输液操作： PICC导管维护不当，造成导管堵塞、导管滑出、不认识导管而将导管拔出。,静脉输液风险因素,（四）输液操作： 输液时违反无菌技术操作原则，导致导管感染、败血症、静脉炎等感染发生，都可能使护士陷入纠纷中。,静脉输液风险因素,（五）护理人员服务态度 在输液病人多时，对于病人及家属的反复询问，护理人员的解释可能简单，生硬或不恰当的语言伤害对方，或表现出不耐烦、不体谅，懒于解释也可促进 纠纷的发生。,静脉输液风险因素,（六）护理记录： 护士在记录静脉输液药名、剂量或总结出入量时如果写错，进行涂改或刮痕，这些证据材料，都可能成为伪证的主体。 大家请记住： 记录有涂改，再有理也会输官司的,静脉输液风险因素,（七）经济风险： 静脉输液需要使用：液体、药物、一次性耗材 （空针、输液器）。 病人及家属非常关注这一项，只 要有疏忽，帐不吻合，随时查询 发生护理纠纷,安全输液概述,对接受治疗者无害 - 不发生输液反应 - 减少静脉炎等并发症 有效留置 - 减少院内交叉感染 医务人员的意外事故减少 - 减少针刺伤 - 减少血液污染 不使废弃物对他人有害 -规范善后处理程序 -使用合理的收集工具,静脉输液的安全管理措施,海恩法则：德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点： 一是事故的发生是量的积累的结果； 二是再好的技术，再完美的规章制度，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,静脉输液的安全管理,巴莱多定律与安全管理:巴莱多定律也叫二八定律他认为，在任何事物中，最重要的、起决定性作用的只占其中一小部分，约20%；其余80%的尽管是多数，却是次要的、非决定性，因此又称二八法则。 护士长在静脉输液安全管理的作用,预防输液反应与合理用药,引起输液反应的原因是多方面的： 一绝大部分药物反应的个体差异是由遗传因素造成的 二是药物本身的质量问题； 三是输液过程中发生的问题,其中有的是由于不合理用药所所造成的,有的与给药技术有关。,风险管理,“风险管理”是将发生不安全事件后的消极处理，变为不安全事件发生前的积极预防，使护理人员积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素。,静脉输液风险管理原则,使护士从“怕出错”的意识，转变为积极思考：“哪里可能出错”。 管理者对差错的处置行为，改变成对风险的控制行为。 将危险管理提高到安全管理的角度，将不安全隐患消灭在萌芽状态。,如何降低静脉输液风险,（一）加强护士责任心的培养： 工作认真负责，精益求精，认真执行查对制度，杜绝差错事故发生 当医嘱本身有缺陷或疑问时，应当及时与医师沟通，加强医护配合，避免差错事故发生，从而降低护理风险。,如何降低静脉输液风险,（二）提高护士用药风险防范意识： 熟悉药物性能，注意事项； 熟悉常用药物的配伍禁忌； 熟悉用药目的，用药反应及应急处理； 检查药物质量、效期，安全用药,如何降低静脉输液风险,（三）控制院内感染 有条件的医院配备液体配置中心，药物配置在层流室配置，病房护士只负责输注； 不能重复使用一次性物品； 严格按照无菌技术操作原则执行等。,如何降低静脉输液风险,（四）规范操作，加强培训： 配药时，针头最好使用侧孔配液，防止胶塞脱落及泡沫的产生； 输液时，严格按照操作程序执行； 使用PICC导管的科室，集中培训导管的维护，尽量避免导管堵塞、滑出、感染等并发症的发生等。,如何降低静脉输液风险,（五）履行告知义务，加强护患沟通： 输入化疗药物、静脉高营养等 刺激性强的药物时，因药物特 性易导致静脉炎、皮下坏死等， 输液前向病人及家属介绍可能 出现的并发症。做中心静脉置 管，加强沟通，签知情同意书， 减少不良反应的发生。,如何降低静脉输液风险,（五）履行告知义务，加强护患沟通： 根据医嘱、病情、年龄、药物作用决定输液滴速，并告知患者及家属不要随意调节，滴管应高于穿刺部位。若出现不滴或穿刺部位有肿胀、疼痛以及其他异常情况，需立即与当班护士联系。 输液结束拔针后，护士应告知按压针眼的技巧及时间，保证穿刺部位不淤血。,如何降低静脉输液风险,（六）加强观察巡视，严格交接班： 观察注射部位有无皮下肿胀、液体渗漏、 接头脱落；主动观察询问病人的情况，使问题在萌芽状态就被早发现、早处理，减少了对病人身心的损害， 保障病人的用药安全。,静脉输液新进展,国际标准的制定,2011年 INS 隆重推出了新的操作标准,2003年 2006年 2011年,2011年 INS国际参会国多达13个国家和地区 (