靶向治疗药物在头颈部肿瘤治疗中的角色课件

標靶藥物Cetuximab (Erbitux) 在頭頸癌治療之角色,臺中榮總放射腫瘤科 陽明大學 醫學系 臨床醫學研究所 林進清醫師,講授內容,1. 頭頸癌 2. 標靶藥物 Cetuximab (Erbitux) 3. Cetuximab 頭頸癌健保給付條件 4. 病例分享-台中榮總經驗,臺灣地區十大死因, 2006,死因 死亡人數 死亡率 (/105) 百分比 所有死因 135071 591.8 100.0 癌症 37998 166.5 28.1 腦血管疾病 12596 55.2 9.3 心臟疾病 12283 53.8 9.1 糖尿病 9690 42.5 7.2 事故傷害 8011 35.1 5.9 肺炎 5396 23.6 4.0 慢性肝病肝硬化 5049 22.1 3.7 腎臟病 4712 20.6 3.5 自殺 4406 19.3 3.1 高血壓疾病 1816 8.0 1.3,臺灣地區癌症十大死因, 2006,癌症類 死亡人數 死亡率 (/105) 百分比 總死亡數 37998 166.5 100.0 1.肺癌 7479 32.8 19.7 2.肝癌 7415 32.5 19.5 3.大腸直腸癌 4284 18.8 11.3 4.女性乳癌 1439 12.8 3.8 5.胃癌 2398 10.5 6.3 6.口腔口咽下咽癌 2202 9.6 5.8 7.攝護腺癌 957 8.3 2.5 8.子宮頸癌 792 7.0 2.1 9.食道癌 1304 5.7 3.4 10.胰臟癌 1247 5.5 3.3 14.鼻咽癌 798 3.5 2.1,癌症類 死亡人數 死亡率 (/105) 百分比 總死亡數 24428 211.0 100.0 1.肝癌 5383 46.5 22.0 2.肺癌 5149 44.5 21.1 3.大腸直腸癌 2485 21.5 10.2 4.口腔口咽下咽癌 2044 17.7 8.4 5.胃癌 1571 13.6 6.4 6.食道癌 1230 10.6 5.0 7.攝護腺癌 957 8.3 3.9 8.胰臟癌 749 6.5 3.1 9.非何杰金淋巴癌 733 6.3 3.0 10.鼻咽癌 611 5.3 2.5,臺灣地區男性癌症十大死因, 2006,癌症類 死亡人數 死亡率 (/105) 百分比 總死亡數 13570 120.7 100.0 1.肺癌 2330 20.7 17.2 2.肝癌 2032 18.1 15.0 3.大腸直腸癌 1799 16.0 13.3 4.女性乳癌 1439 12.8 10.6 5.胃癌 827 7.4 6.1 6.子宮頸癌 792 7.0 5.8 7.胰臟癌 498 4.4 3.7 8.非何杰金淋巴癌 478 4.3 3.5 9.膽囊癌 467 4.2 3.4 10.卵巢癌 380 3.4 2.8,臺灣地區女性癌症十大死因, 2006,癌症類 個案數 粗發生率 (/105) 癌症總數 36285 315.11 1.肝癌 6753 58.64 2.肺癌 5025 43.64 3.大腸直腸癌 4677 40.62 4.口腔口咽下咽癌 4040 35.08 5.胃癌 2308 20.04 6.攝護腺癌 2237 19.43 7.膀胱癌 1318 11.45 8.食道癌 1258 10.92 9.鼻咽癌 1157 10.05 10.皮膚癌 960 8.34,臺灣地區男性癌症(不含原位癌)發生率, 2003,2007 March 衛生署國健局: 癌症登記報告,癌症類 個案數 粗發生率 (/105) 癌症總數 26257 236.77 1.女性乳癌 5325 48.02 2.大腸直腸癌 3561 32.11 3.肝癌 2651 23.91 4.肺癌 2390 21.55 5.子宮頸癌 2061 18.59 6.胃癌 1226 11.06 7.甲狀腺癌 975 8.79 8.卵巢輸卵管寬韌帶 833 7.51 9.子宮體癌 793 7.15 10.皮膚癌 783 7.06,臺灣地區女性癌症(不含原位癌)發生率, 2003,2007 March 衛生署國健局: 癌症登計報告,癌症類 2003個案數 1998個案數 1.肝癌 6753 (總數9404) 5315 2.肺癌 5025 (總數7415) 4088 3.大腸直腸癌 4677 (總數8238) 3572 4.口腔口咽及下咽癌 4040 2473 口腔癌 3111 口咽癌 363 199 下咽癌 519 357 其他 48 28 9.鼻咽癌 1157 972 喉癌 462 384 唾液腺癌 116 79 鼻腔鼻竇及耳癌 122 98 頭頸癌總數 5897 (總數6788) 4006,臺灣地區男性頭頸癌概況,2007 March 衛生署國健局: 癌症登記報告,鼻咽癌(NPC)和其他頭頸癌(SCCHN)之比較,鼻咽癌 其他頭頸癌 EB病毒 有關 無關 病理 分化不良 分化較佳 頸部淋巴轉移率 很高 較低 放療敏感度 高 略低 化療敏感度 高 略低 主要治療方式 放療(+化療) 手術(+放化療) 治療失敗好發處 遠處轉移 頭頸部 發生第二個癌症 很低 高,頭頸癌常見症狀,頸部腫塊 口腔潰瘍、腫塊 口鼻分泌物夾雜血絲 吞嚥疼痛或困難 聲音沙啞、呼吸困難,頭頸癌之診斷與檢查,切片(病理化驗) 醫師視診、觸診 內視鏡 電腦斷層 磁振造影 核子醫學、超音波、 X光 血液相關檢查,頭頸癌分期,原發腫瘤 (T) T1, T2, T3, T4 頸部淋巴 (N) N0, N1, N2, N3 遠處轉移 (M) M0, M1,Stage Classification for SCCHN,T1 T2 T3 T4a T4b N0 I II III IVA IVB N1 III III III IVA IVB N2 IVA IVA IVA IVA IVB N3 IVB IVB IVB IVB IVB M1 IVC,癌症治療的趨勢是多種療法之整合式治療， 目的要使腫瘤控制率達到最高， 而副作用減至最低， 在不減低治癒率情形下， 盡量保存病人器官與功能， 維持病人最好的生活品質。,癌症四大療法 (一)手術切除 (二)放射治療 (三)化學治療 (四)生物療法 (基因治療、免疫治療、標靶治療等),頭頸癌治療原則(一),口咽癌: 第一,二期:放療或手術 第三,四期:放療加化療或 手術加放療化療 遠處轉移:化療為主,加放療,頭頸癌治療原則(二),下咽癌或喉癌: 第一,二期:放療為主保留說話功能 第三,四期:放療加化療或 手術加放療化療 遠處轉移:化療為主,加放療,頭頸癌治療原則(三),口腔癌: 第一,二期:手術或放療 第三期:手術加放療或放射化學治療 第四期:手術加放療化療 遠處轉移:化療為主,加放療,手術治療,療效快速 但許多病人仍須 追加輔助放射(化學)治療,頭頸癌先手術 需追加放射(化學)治療,T3, T4 病灶 (特別是 T4) 腫瘤沒切乾淨,或切緣安全距離不足 腫瘤侵犯神經血管 頸部淋巴轉移 轉移淋巴結已穿破外膜,放射治療,不同型式能量之生物效應,放射治療新機器或技術,(一)、影像導引弧形放射治療(Varian RapidArc) (迅弧刀或銳速刀) (二)、電腦斷層迴旋式放射治療機(Tomotherapy) (導航螺旋刀) (三)、電腦刀或射波刀(CyberKnife) (四) 、質子治療機 (Proton),kV X-ray tube,kV X-ray imager,MV X-ray imager,Synchrony camera,Linear accelerator,Manipulator,Image detectors,X-ray sources,Targeting System,Robotic Delivery System,Note: The promotion and use of the CyberKnife System is only for approved indications in the country of use. Each distributor is responsible for marketing the CyberKnife System and appropriate options based upon the regulatory approvals in their territory,Dependence on Number of Beams,1 Beam,5 Beams,11 Beams,17 Beams,25 Beams,51 Beams,mm,mm,mm,mm,mm,mm,化學治療,有一定療效 但也有一定的副作用 療效不一定能持久,晚期口腔癌傳統治療: 先手術加放射治療,三 合 一 先化療 + 手術 (+ 放療),Outpatient weekly MEMOCLUB,MTX 30 mg/m2 Epirubicin 30 mg/m2 MMC 4.0 mg/m2 Oncovin 1.0 mg/m2 Cisplatin 25 mg/m2 Leucovorin 120 mg/m2 5-FU 1000 mg/m2 Bleomycin 10 mg/m2,On week 1,3,5,7,On week 2,4,6,8,標靶治療,EGFR 表皮生長因子受體,正中靶心 治癒癌症,Human Epidermal Growth Factor Receptors Family,EGFR 單株抗體(Erbitux),癌細胞惡性原因:配體或受體過量表現,標靶藥物機轉:抑制受體,例如爾必得舒, 賀癌平 抑制配體,例如癌思停 抑制受體內部TK區域例如艾瑞莎,得舒緩,EGFR activation,Anti-EGFR mechanism (Cetuximab),Cetuximab (ERBITUX): properties and mechanism of action,IgG1 monoclonal antibody: induces apoptosis and ADCC Exclusive for EGFR High affinity: Kd = 0.39 nM Preclinical data: synergistic activity in combination with chemotherapy and radiotherapy,ADCC = antibody-dependent cellular cytotoxicity,Li et al (2005) Cancer cell 7:301-311,Mechniasm of ligand-induced EGFR dimerization,人類腫瘤EGFR的表現情形,肺癌,大腸直腸癌,頭頸癌,過去研究結果,EGFR 在細胞存活,腫瘤生長,侵襲,轉移,血管新生等扮演很重要的角色 幾乎所有頭頸癌細胞會表現EGFR EGFR表現越高的腫瘤,越容易發生復發,病人存活越短 EGFR的訊息傳遞與放療抵抗力有關 EGFR 是頭頸癌治療的一個標靶,Stratified by KPS Nodal involvement Tumor stage RT fractionationa,第三四期 頭頸癌 新病人 (n=424),放療 (n=213),放療 + 標靶 (n=211) 爾必得舒 (400 mg/m2) x 1 + (250 mg/m2) x 7 + 放療7-8週,晚期頭頸癌第三相隨機分組臨床試驗 放療 vs. 放療+標靶 (1999-4至2002-3),Bonner J, et al. N Engl J Med 2006;354:567578,R,主要研究目的: 腫瘤局部控制期 次要研究目的: 總存活率, 反應率, 安全性,Months,ERBITUX + RT (n=211),Locoregional control (%),100,80,60,40,20,0,0,10,20,30,40,50,60,70,RT (n=213),14.9,24.4,Hazard ratio = 0.68 (95% CI: 0.520.89) Log-rank p=0.005,Phase III study: 局部控制率,Bonner J, et al. N Engl J Med 2006;354:567578,Months,ERBITUX + RT (n=211),Overall survival (%),100,80,60,40,20,0,0,10,20,30,40,50,60,70,RT (n=213),29.3,49.0,Hazard ratio = 0.74 (95% CI: 0.570.97) Log-rank p=0.03,Phase III study: 總存活率,Bonner J, et al. N Engl J Med 2006;354:567578,aFishers exact test bListed for its relationship to ERBITUX,嚴重(第三四五級)副作用比較,Bonner J, et al. N Engl J Med 2006;354:567578,復發/轉移頭頸癌,0,10,20,30,40,50,50%,10%,Percentage of cases,治療後復發或轉移 一發現已轉移,治療選擇: 化療 再放療 再手術 症狀治療,Cisplatin-based 化療結果: 腫瘤反應率: 30% 存活期(中值): 69 個月,EXTREME: 復發/轉移頭頸癌第三相隨機分組臨床試驗,R A N D O M I Z E,Group A (化療+標靶) Cetuximab 400 mg/m2 initial dose then 250 mg/m2 weekly + EITHER carboplatin (AUC 5, d1) OR cisplatin (100 mg/m2 IV, d1) + 5-FU (1000 mg/m2/d IV, d14) 21-day cycles (6 cycles maximum),Group B (化療) EITHER carboplatin (AUC 5, d1) OR cisplatin (100 mg/m2 IV, d1) + 5-FU (1000 mg/m2/d IV, d14) 21-day cycles (6 cycles maximum),No treatment,Cetuximab,Progressive disease or unacceptable toxicity,Patients stratified according to: KPS (80 vs 80) Prior chemotherapy (yes vs no),Vermorken JB, et al. ECCO 2007 (Abstract No. 5501; updated information presented),EXTREME: 腫瘤反應率,aStratified CochranMantelHaenszel test,Vermorken JB, et al. ECCO 2007 (Abstract No. O#5501; updated information presented),復發或轉移頭頸癌總存活率 EXTREME Study,Vermorken, ASCO 2007,Patients at risk,PFS time (months),220,103,29,8,3,1,222,138,72,29,12,7,HR (95%CI): 0.538 (0.431, 0.672),Strat. log-rank test: 0.0001,EXTREME: 復發或轉移頭頸癌 無惡化存活率,CTX only,Cetuximab + CTX,Progression free (%),0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,3,6,9,12,15,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,