缺血性脑卒中防治策略课件

缺血性脑卒中的防治要点,安徽铜陵有色职工总医院 朱荣志,缺血性脑卒中治疗关键,Penumbra(缺血半暗带),“Holy Grail” of stroke physiology,目前缺血性脑血管病治疗路径,目前AIS血运重建治疗时间窗,发病3小时内的静脉rtPA溶栓 发病6-8小时内动脉内溶栓及机械血栓破碎与清除,脑血管不同的再灌注方式,1.再通或顺行再灌注：通过应用溶栓药物、机械装置或二者结合应用，以移除或溶解血栓而重建前向血流。 2.经动脉逆向再灌注。 3.经静脉逆向再灌注。,当今血运重建方法,IV和IAT溶栓 血管内膜剥离术 血管内支架植入术 血管内血栓碎吸术 血管内机械栓子破碎术 经颅或血管内强化纤溶 血管内栓子捕获术 血管内临时搭桥术,溶栓药物,第一代：链激酶和尿激酶（非选择性）,链激酶因时间窗短及易引起出血而禁用；尿激酶IAT剂量为0.02-2106 单位 第二代：阿替普酶（rtPA)(选择性）具有高度纤维蛋白亲和性与特异性，IAT剂量20-60mg，但其半衰期较短（3.5分）、穿透性差和具有一些神经毒性（可激活金属基质蛋白酶） 第三代：瑞替普酶和替奈普酶，具有较好穿透性和较长半衰期（15-18分） 新一代：去氨普酶，是一种吸血蝙蝠唾液中溶血因子的基因产品，其特异性更强及溶栓效力更强,静脉溶栓,1996年,FDA批准应用rtPA静脉溶栓，它标志着卒中治疗新纪元开始，它也是至今唯一具有科学证据的卒中药物治疗手段，它具有快速、易操作和无需特殊设备等优点。 NINDS推荐：rtPA剂量0.9mg/kg (最大剂量90mg)，先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。,静脉溶栓,Lancet一个综合6项大宗随机研究结果分析表明，该方法的治疗时机最关键，以发病后90分钟至2小时给药预后最佳，但对起病后3-4.5小时的患者也能获益，该结果目前已经由ECASS III和IST2研究加以证实。 疗效与患者基因型密切相关，Apo E2表型者较Apo E4和Apo E3表型者疗效更优。 其疗效在近端血管梗塞患者较差（颈内动脉仅10%再通；大脑中动脉仅25%），此外，约1/3患者发生再梗塞。,动脉溶栓（IAT）,较静脉溶栓具有如下优势： 利用微导管技术可直达血栓部位将溶纤药物注入血栓，可以低剂量溶栓药物获得更完全的血管再通，故理论上较静脉溶栓具有更高的再通率、较少颅内出血和较长时间窗 但有操作复杂、可行性较差及具有侵袭性,动脉溶栓（IAT）,1980年有最早的动脉内溶栓报道，当时采用尿激酶与链激酶。1996年美国心脏病协会特别专业组制定了指南，并指出仅应用于临床研究，需进一步证实其疗效。 1998-1999 PROACT I和PROACT II证实了IAT对发病小时内梗塞的效果。,rtPA IV/IA溶栓,目前IV加IA溶栓治疗的可行性、疗效及安全性正在研究之中。理论上，IV溶栓（快速、易操作）结合IA溶栓（直接溶栓、剂量较小、机械辅助及再通率高）具有较好的应用前景。 Wolfe等比较发病6小时的患者，41例经rtPA IV/IAT(0.6mg/kg IV,maximum60mg，随之0.3mg/kg IA,maximum 30mg）与55例单纯IAT的安全性及疗效，二组再通率64%对48%，具有显著性；二组的SICH均为12%；死亡率20%对16%，无显著差异。,超急性期溶栓治疗现状,尽管FDA推荐的tPA溶栓已经开展约十年，但在美国和欧州，仅1%-7%患者接受了溶栓治疗，且其成功的再通率仅约50%。 其最主要的原因是不能在规定的时间窗内（3-4.5小时）进行治疗、公众对早期中风征象缺乏认识、具备开展溶栓的单位不足及担心发生脑出血转换。 故rtPA溶栓对缺血性卒中的治疗并未产生明显的影响。而各种血管内治疗较其具有更长的时间窗和更高的再通率等优点。,动脉血管内治疗,具有避免溶栓药物引起出血和实时可见的优点，需熟练掌握神经介入技术和必要的设备及器材支持。 因动脉血管内治疗目前尚没证实较静脉治疗具有优势，故1999-2002年，美国仅0.07-0.17%（1100/年）缺血性卒中者接受了该治疗，但随手术器械的改进，适合手术者会明显增加。 技术上多适用于主干血管和近端血管的梗塞；逻辑上需要更多时间进行干预，故对症状较轻患者（NIHSS10者常DSA正常）需要权衡获益与风险比，因其具有5-7%手术操作相关并发症和6-15%症状性颅内出血发生率。,动脉血管内治疗,FDA批准的MERCI试验结果显示：其对主干支血管（颈内、大脑中及椎基底动脉）的再通率达48%，28%无症状性脑出血，8%症状性脑出血， 因缺乏对照研究结果，故其是否较其它再灌注处理安全有效仍须研究 目前多适用于不能接受溶栓药治疗的患者。,机械性血凝块提取术,球囊扩张血管成型术,大脑中动脉支架植入术,颈内动脉支架植入术,颈内动脉支架植入术,血管内治疗引起的出血转换,在仅接受支持治疗者发生出血转换者约0.6%，而接受溶栓治疗者达6%，而经机械除栓者高达8%。 一般多与高龄、高血压和高血糖、初期神经功能缺损较重及早期占位效应等有关。,血管内治疗引起的出血转换,引起的ICH多位梗死的中心 通常分症状性与非症状，症状性指CT证实的出血与临床症状的恶化有关（NIHSS4） 影像学常用NINDS和ECASS分类法 症状性出血多发生在溶栓后24-36小时，36小时后发生者多与溶栓无关,European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS),出血性梗死I型 出血性梗死II型 脑实质血肿I型 脑实质血肿II型,近年来开展的对出血敏感的GE MRI序列使自发性、微小性脑内出血得到早期诊断，现称 brain microbleeds (BMB) 定义：指GE MRI发现的直径5mm的园形低密度病灶,Brain microbleeds (BMB),Brain microbleeds (BMB),理论上， BMB被认为是易发生出血转换的标志。 但有关BMB和tPA溶栓引起出血转换的关系，至今的4项研究中，有3项（共155位患者）未发现增加出血的风险。仅1项（100位患者）发现溶栓及抗血小板、抗凝药增加了出血的风险。,Brain microbleeds (BMB),BMB的临床鉴别,临床上，须与脑沟内的软脑膜血管引起的流空效应、型海绵状血管畸形、对称性苍白球钙及离子沉积等鉴别,抗血小板治疗的重要作用,血小板活化和聚集在血栓形成病理过程中具有极关键的作用 血管内治疗的患者须接受抗血小板处理,其它缺血性卒中或TIA,抗血小板治疗的分层用药,只有危险因素的高危人群 （一级预防）,极 高 危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林 或 氯吡格雷,阿司匹林,阿斯匹林应用中的问题,阿司匹林单独应用只减少25%的心血管事件 血小板会被多种途径激活，已受阿司匹林 抑制的血小板能被其它聚集剂激活 不能耐受阿司匹林 药物应答差阿司匹林抵抗!美国西北大学的实验观察到：近50%的脑卒中患者有阿司匹林抵抗，肠溶型的比非肠溶的抗性率更高 (73%vs39%),泰嘉在颅外段颈动脉狭窄支架置入术后疗效观察 第三军医大学大坪医院野战外科研究所脑三科 重庆医科大学神经科学中心,目的 ： 比较泰嘉与国外氯吡格雷在支架术后的有效性和安全性,研究对象： 经血管造影证实的症状性颈动脉狭窄50%，无症状性颈动脉狭窄70%（NASCET标准）,结果：两组病人中,两组药物不良反应发生率比较,泰嘉组（n=73） 波立维组（n=75） P,胃肠道不适 6（8.21%） 5（6.67%） 0.05 上消化道出血 0 （0） 1（1.33%） 0.05 皮疹 0 0 0.05 紫癜 5 （6.85%） 4（5.33%） 0.05 血小板减少 1 （1.37%） 1（1.33%） 0.05 粒细胞减少 0 1（1.33%） 0.05 脑出血 0 1（1.33%） 0.05 总计（例） 13 (16.44%) 13(17.33%) 0.05,结 论,泰嘉与国外氯吡格雷在颈动脉支架置入术的术中、术后并发症及药物不良反应发生率相近，泰嘉性价比更高，更值得在临床推广使用。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,大样本试验（CAST、IST）探讨了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能明显降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。 有试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，能够增加血管事件但差别无统计学意义。 目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT报道。,推荐意见： 对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（级推荐，A级证据），急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d） 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B级证据） 对于不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯比格雷抗血小板治疗（级推荐，C级证据）,非心源性缺血性脑卒中和TIA患者的二级预防,阿司匹林能一定程度上降低脑卒中的再发，但大剂量与小剂量阿司匹林在预防血管性事件方面效果相似，且大剂量阿司匹林使胃肠道出血的风险增高。 与阿司匹林相比，氯比格雷在预防血管事件发生方面优于阿司匹林。对高危患者（曾经发生脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病），氯比格雷效果更加明显。,推荐意见： 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。,不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架