精神分裂症4 ppt课件

精神分裂症,Schizophrenia,精神分裂症：讲授内容,描述性定义 流行病学 临床症状，自知力，临床类型 诊断标准（CCMD-3），鉴别诊断 治疗原则 抗精神病药物锥体外系副作用,精神分裂症：描述性定义*,病因未明的一组精神疾病 多起病于青壮年，常缓慢起病 有感知、思维、情感、行为等多方面障碍 以精神活动与环境不协调为特征,精神分裂症：描述性定义*,通常意识清晰 智能尚好 自然病程迁延 多数呈复发和加重，慢性化和衰退的过程 部分保持痊愈或基本痊愈状态,流行病学,1993年全国流调 终生患病率：6.55 我国目前患者：近700万 性别比：女：男=1.6:1 发病高峰：男性1525岁，女性稍晚 自杀率：50%曾自杀未遂，10%死于自杀,流行病学,患病率在我国城市患病率为7.11，农村为4.26。城市明显高于农村。 发病年龄与临床类型有关 。 起病以亚急性与慢性居多。 病程多呈持续进展，可导致社会适应能力的下降甚至精神衰退. 早期给予充分合理的治疗，多数病人可取得不同程度的疗效，故预后尚可乐观。,病因和发病机理,遗传因素 社会环境因素 躯体生物学因素 神经生化病理假说 脑结构研究,总结,遗传因素,发现本病患者近亲中的患病率比一般居民高数倍，与患者血缘越亲近，发病率越高。 孪生子的研究与寄养子的研究结果也说明本病与遗传密切相关。,社会环境因素,多发生在经济水平低或社会阶层低的人群，为国内外本病患病率调查的地区分布特点所证实。 推测这可能与经济水平低，社会阶层低的人群，社会生活环境差，生活动荡，职业无保障等心理社会应激的负荷大有关，在遗传素质的基础上容易发病。,躯体生物学因素,丹麦精神病学家Schulsinger发现一组高危人群长大后是否患分裂症与出生时的并发症如窒息、子痫等有关。提示在遗传负荷相类似的情况下，是否患精神分裂症取决于环境因素。 芬兰 Mednick等发现胎儿于第46个月暴露于A2病毒流行者，成年时患分裂症者明显高于对照组。推测这与病毒感染影响了胎儿的神经发育的危险因素有关。,神经生化病理假说,多巴胺活动过度假说：1.吩噻嗪类和丁酰苯类药物能有效地控制分裂症的症状，其药理作用是与阻滞多巴胺受体功能有关。2.病人突触后DA受体有增敏现象。 3.慢性分裂症血小板单胺氧化酶活性低于正常对照。 中枢5HT和NE通路功能障碍假说。 分裂症是由于皮质下DA功能不足和谷氨酸系统功能低下假说。,脑结构研究,CT和MRI的研究，发现约3040分裂症有脑室扩大或其他脑结构异常。可见于早期分裂症病人或分裂症高发家庭子女发病前的青少年。推测这可能是病人早年罹患中枢神经系统疾病的反映。 型分裂症以情感淡漠、主动性缺乏等阴性症状为主，对神经阻滞剂反应不良，病理过程相对不可逆，有时存在智力障碍，多有脑结构异常。 分裂症的额叶一纹状体功能缺陷假说。,从现有资料可以看出：,分裂症是一种具有遗传基础的疾病，生物、心理和社会环境因素对发病具有一定影响。部分病人具有脑结构和发生上的异常。 遗传的传递方式。环境因素的作用以及脑结构形态异常，神经生化变化和临床特点的关系有待进一步阐明。 分裂症的病因至今未明。,精神分裂症：临床症状 一、感知觉障碍 二、思维障碍 三、情感障碍 四、意志和行为障碍,感知障碍,幻觉（hallucination） 没有客观刺激作用于感觉器官 出现的知觉体验,幻 觉,幻听(auditory hallucination) 幻视（visual hallucination） 幻嗅（olfactory hallucination） 幻味（gustatory hallucination） 幻触（tactile hallucination）,非言语幻听：喇叭声、流水声 言语性幻听：说话声 命令性幻听：命令患者执行指令 评论性幻听：以第三人称评价患者当时的思维或行为 议论性幻听：第三人称谈论患者 争论性幻听：两个以上人在争论患者的思维和行为对与否,思维障碍,思维联想障碍 思维内容障碍 思维逻辑障碍,思维联想障碍*,思维贫乏（poverty of though） 联想数量减少 概念和词汇贫乏,思维散漫 （looseness of association） 思维缺乏固定的指向 段落与段落之间缺乏逻辑联系,思维破裂 （splitting of thought） 句与句之间缺乏逻辑联系 例：跨入21世纪，我是一个兵， 春天的花儿多美好,词的杂拌 (word salad),词的堆积 词与词之间无联系 例：他.蛇.汽车,思维内容障碍：妄想(delusion),被害妄想（delusion of persecution） 坚信有某人或某集团对自己或家人进行伤害性活动，如监视、诽谤或毒害 关系妄想（delusion of observation） 将环境中与自己无关的事实都认为与自己有关,物理影响妄想(delusion of physical influence) 认为自己的心理和生理现象 受到外界尖端科学仪器等物理学因素影响 例：心慌、手颤动 电视机发出特殊电磁波所致,嫉妒妄想（delusion of jealousy） 坚信配偶对自己不忠实，另有外遇 钟情妄想（delusion of love） 坚信自己被异性钟爱,思维逻辑障碍*,1、病理性象征性思维 （pathological symbolizing thouth） 无关的具体概念代表抽象概念 不经患者解释，别人无法理解 例：患者反穿衣服 表示自己“心地坦然，表里一致”,2、逻辑倒错 逻辑推理荒谬离奇 无前提或无依据，因果倒置 例：“我是太阳神，只要你们看我 一眼，你们的脸就会变成青色”,3、语词新作(neologism),自创新词、新字，用图形、符号代替某些概念，所代表的意义只有患者才能理解 例：患者认为人的心脏不是位于正中 将全部字中的 “心” “忄” 思想 忄田 忄目,情感障碍* 情感淡漠(apathy),对外界刺激缺乏相应的情感反应 对周围发生的事物漠不关心 面部表情呆板，贫乏内心体验,情感障碍* 情感倒错（parathymia）,情感体验与当时的外界刺激及患者的思维内容不相协调 如：听到高兴事情时反而表现伤感 谈及被伤害时却表现得愉快,意志和行为障碍*,意志减退、缺乏 紧张综合征：木僵 怪异行为、愚蠢行为 模仿动作、模仿言语 暴力行为，自伤、自杀行为,意志减退（hypobulia）,意志活动减少，动机不足 缺乏主动性和进取心 不愿活动 日常生活懒于料理,需他人督促和管理,自知力缺失(lack of insight) *,不承认患有精神病 不知道病态表现何在 不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差,精神病理学症状分类,阳性症状：异常的精神活动 幻觉、妄想、思维破裂、逻辑障碍、怪异行为、愚蠢行为、作态 阴性症状：正常精神活动减退或缺失 思维贫乏、情感平淡、意志缺乏,临床表现 （常见临床类型 ）,1.偏执型精神分裂症 2.青春型精神分型症 3.紧张型精神分裂症 4.单纯型精神分裂症 5.未定型精神分裂症 6.残留型精神分裂症 7.精神分裂症后抑郁,精神分裂症：临床类型,偏执型分裂症,最常见的分裂症类型。 占住院及流行学群体调查病人的50以上。 起病较缓慢，起病年龄较青春型及紧张型晚。 临床表现相对稳定，常以偏执性的妄想为主，妄想泛化，结构系统，日益荒谬，往往伴有幻觉。 情感、意志和言语障碍及紧张症状不突出，或情感迟钝、意志缺乏等“阴性”症状虽也常见，但不构成主要临床相。 自发缓解者少，治疗效果较好。,青春型分型症,较常见。 多发于15至25岁之间的青春期。 起病较急，病情发展较快。 思维内容离奇，难以令人理解，思维破裂。 情感改变突出，喜乐无常，表情做作，傻笑、不协调。 行为幼稚、愚蠢、作鬼脸，常有兴奋冲动行为及本能意向亢进。 幻觉妄想片断零乱，精神症状丰富易变。 预后较差，部分病人“阴性”症状发展迅速。,紧张型分裂症,起病急，多在青壮年期发病。 言语运动受抑制，木僵或亚木僵状态，缄默、违拗、蜡样屈曲、被动服从和持续言语、紧张性兴奋表现为突发而短暂性剧烈的兴奋发作，无目的地砸破东西。 本型可有自发缓解，治疗效果较其他型好。,单纯型分裂症,较少见，本型青少年起病 发病缓慢，持续进行，病情自发缓解者少 早期可出现类神经衰弱症状，自知力差，不主动就医。 表现为日益加重的孤僻、被动、生活懒散、兴趣丧失、情感淡漠及行为古怪。 妄想和幻觉等不明显，不易早期发现，难于确定诊断。 治疗上较困难，对抗精神病药不敏感，预后最差。,未定型分裂症,不符合上述四型 部分症状同时存在或难以分型者。 并不少见，又称混合型。,分裂症后抑郁,一年内确诊为分裂症，分裂症症状部分或大部分已控制后，出现抑郁症状 抑郁症状大于2周。,残留型分裂症,患者至少2年一直未完全缓解 目前残留个别阳性症状或个别阴性症状。,衰退型分裂症,最近1年以精神衰退（阴性症状）为主，社会功能严重受损，成为精神残疾。,其他类型,1.慢性分裂症：病程持续2年以上 2.分裂症（缓解期）：症状消失，自知力、社会功能恢复至少已2个月,Crow和Andreasen的分型,阳性分裂症 抗精神病药物反应良好 无认知功能损害 预后好 DA功能亢进,阴性分裂症 抗精神病药物反应良差 有认知功能损害 预后差 脑细胞丧失、退化,起病形式、病程,可急、亚急或慢性，以慢性和亚急性者居多。 病程经过有持续和间断发作两类，前者病程慢性迁延，逐渐出现精神衰退；后者病程在精神症状急剧出现一段时间后，间隔以缓解期。 少数发作一次缓解后终生不复发。,诊断要点,1可靠的病史与精神检查，表现有特征性的思维和知觉障碍，情感不协调、平谈以及意志活动缺乏等症状。 2社会适应能力下降，包括社交、日常生活、工作和学习。 3意识清晰，智能完好，自知力不全。 4病程有缓慢发展，迁延不愈的趋势，活动期精神病性症状持续不短于1个月，包括前驱期症状不短于3个月。 5无特殊阳性体征。,CCMD-3 精神疾病诊断标准*,1、症状标准 2、严重标准 3、病程标准 4、排除标准,精神分裂症*,一、症状标准( 2 / 9项,单纯型另规定） 1、反复出现的言语性幻听 2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯 或思维贫乏 3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断 或强制性思维,精神分裂症：症状标准,4、被动、被控制，或被洞悉体验； （被动躯体活动、情感、行为、冲动或意志） 5、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境） 或其它荒谬的妄想 6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维 或语词新作,精神分裂症 症状标准,7、情感倒错，或明显的情感淡漠 8、紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为 9、明显的意志减退或缺乏,精神分裂症 二、严重标准,自知力障碍 社会功能严重受损 或无法进行有效交谈,精神分裂症 三、病程标准,符合症状标准和严重标准 1个月 单纯型 2年,精神分裂症 四、排除标准,器质性精神障碍 （脑质性及躯体疾病所致） 精神活性物质所致精神障碍 非成瘾物质所致精神障碍,精神分裂症：鉴别诊断,1脑器质性及躯体疾病所致精神障碍 2精神活性物质所致精神障碍 3. 非成瘾物质所致精神障碍 4心境障碍 5焦虑障碍,神经衰弱,主要与分裂症单纯型鉴别，鉴别要点为单纯型病人无自知力，无治疗要求。,强迫性神经症,分裂症病人的强迫症状内容较荒谬离奇、多变，病人对强迫性体验的情感反应不鲜明，自知力不完整，求治不主动。,躁狂症,急起发病并表现为兴奋话多的分型症青春型应与躁狂症鉴别。 前者多为不协调性言语运动性兴奋；后者为协调性精神运动兴奋。,抑郁症,分裂症的紧张性木僵应与抑郁性木僵鉴别。前者接触困难、表情呆板，情感淡漠；后者是严重抑郁之情感活动。,应激相关精神病,分裂症偏执型应与应激相关精神病妄想状态相鉴别。后者有精神刺激因素，病人病情围绕起病的精神刺激，情感反应鲜明，愿谈创伤后之情感体验，令人同情。,症状性精神病,常见意识障碍，症状有昼轻夜重的波动性，可有恐怖性的幻视，均有助于鉴别诊断。,脑器质性精神病,具有智能障碍与相应的神经系统阳性体征。多见的散发性脑炎。表现为亚木僵状态，部分病人神经系统体征出现比精神症状晚，脑电图呈弥散性异常，仔细观察与分析，可有不同程度意识障碍，小便失禁等。,偏执性精神病,分裂症偏执型病人的妄想内容可变化不定或往往是荒谬或离奇、可自相矛盾。即可不固定，也欠系统性、多伴有幻听。 偏执性精神病人以系统妄想为主要症状，内容比较固定，很少伴有幻觉，如有短暂幻觉也与妄想联系较密切，在不涉及妄想情况下，不表现明显的精神异常。,分裂情感性精神病,只有在疾病的同一次发作中，明显而确实的分裂性症状和情感性症状同时出现或相距时间很近，因而该发作既不符合精神分裂症，亦不符合抑郁或躁狂发作的标准，此时方可作出分裂情感性障碍的诊断。,人格障碍,分裂型、分裂样、边缘型及偏执型人格障碍应与分裂症加以鉴别诊断。 人格障碍一般没有精神症状，即使有一些也是短暂的，主要应从病人的人格发展过程去分析，且缺少病程性的临床过程，这对鉴别诊断是极为重要的。,精神分裂症：治疗原则*,早期、足量、足疗程药物治疗 合并心理治疗 必要时电抽搐治疗 急性期后开始康复训练 以社会社会为最终目标,治疗,药物治疗 休克治疗及其他 环境、心理治疗和社会支持 护理,总结,药物治疗,急性期治疗 慢性期或长期维持治疗 合并治疗 ：安坦，两种抗精神病药物合用等,急性期治疗（经典抗精神病药 ）,氯丙嗪 奋乃静 三氟拉嗪 氟哌啶醇 长效制剂 舒必利,抗精神病药物 psychotropic drugs,氯丙嗪,精神运动性兴奋 幻觉妄想状态的病人。 剂量每日400600mg 镇静作用较强，宜缓慢递增剂量并可分为每日23次服用。,奋乃静,适用于年老、躯体情况较差者。 适应症同氯丙嗪。 剂量每日2060mg为宜，分二次服用 镇静作用比氯丙嗪轻，少见体位性低血压。,三氟拉嗪,有抗幻觉妄想作用， 对阴性症状也有一定疗效，镇静作用不强而有兴奋、激活作用。 剂量每日为2040mg，分2次服用。,氟哌啶醇,迅速控制急性兴奋，对慢性症状亦有一定疗效。 剂量每日10-20mg。,长效制剂,五氟利多 长效口服药，适用于对治疗不合作、拒服药的病人。剂量2040mg每周一次，维持治疗用量20mg 。 氟哌啶醇癸酸酯（HD）剂量为每2周肌注50mg（或每4周肌注100mg）。 氟奋乃静癸酸酯（FD）剂量12.525mg，每2周肌注一次。,舒必利,适用于治疗以阴性症状为主的慢性分裂症与分裂症紧张型 具有兴奋、激活作用，同时具有抗抑郁作用，治疗量每日8001200mg，分23次服用。,急性期治疗 （非经典抗精神病药）,5HT、DA平衡拮抗。 阳性、阴性症状均有效。 对认知功能影响小。 代表药物：氯氮平 、奥氮平、奎硫平、利培酮、阿立哌唑等。,氯氮平,更强的镇静作用，迅速控制急性兴奋，控制幻觉妄想，对慢性症状亦有一定疗效。 剂量每日300400mg分23次服用。 降低血液白血球与粒细胞，每12周后复查周围血白血球与分类，及时发现及时停药。,利培酮-维思通,少过度镇静作用的第二代SDA药物 剂量为26mg/日，平均4mg/日 对阳性，阴性及情感症状都有效，并改善认知功能，长期维持治疗减少复发 耐受性好，依从性高，安全性好 能提高患者的生活质量，促进患者回归社会,抗精神病药物：使用原则*,最好选择单一药物 小剂量开始，逐渐增加剂量 治疗剂量因人而宜 维持剂量和疗程充分 及时处理药物副反应,慢性期或长期维持治疗,急性发作缓解后，较难预测是否将有复发或病程转为慢性者应作此治疗。 2年内维持治疗复发率为40；不用药为80。 第一次发作后，药物维持剂量不宜短于一年。 第二次发作药物维持量宜持续23年， 第三次发作，则不宜轻易停药。 逐渐减量，以最小的有效剂量为宜。 急性期治疗量的14或15，剂量高的病人可减至110。,抗精神病药物锥体外系副作用,急性肌张力障碍：局部肌群持续性强直性收缩 震颤麻痹综合征：全身肌张力增高 + 震颤 静坐不能：主观上不能控制地来回走动或原地踏步，伴有焦虑情绪 处理：东莨菪碱、安定、心得安 仍不能控制时减量或停