糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用课件

糖皮质激素 在肾脏疾病中的合理应用,王海燕、赵明辉 北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏病研究所,病 例 1,男性，19岁 一年前骤起全身水肿、胸、腹水，诊为肾病综合征。 用强的松50mg/d，二周后即“痊愈”，一个月后停药复发；再次用药又于二个月后“痊愈”。此后十个月中二次减药至20、30mg/d以后即“复发”。 目前：Up7g/d,Salb19g/L, 痤疮并发感染，柯兴氏面容，血压150/90mmHg，空腹血糖8.2,治疗中的经验教训？下一步怎么办？,病 例 2,52岁，男性 一年前下肢肿、乏力，有时心慌。 血压92/64mmHg，下肢明显水肿。 尿蛋白6.2g/d，Salb29/L, Hb 91g/L，Ccr45ml/min，血糖正常。 应用强的松50mg/d，已半年无效，后在激素同时加用CTX：每月静点500mg，总量已达3g。,下一步怎么办？,抑制炎症反应 减少炎症部位白细胞聚集 抑制促炎症因子 IL-1, IL-1 , 淋巴毒素, IL-8, IFN-, IFN- , MCP 24 上调抑制炎症因子 TGF-, IL-10、IL-10R, IL-1R 抑制NK-B 抑制烷酸产物 降低血管通透性,机 理（一）,糖皮质激素是 治疗肾小球疾病的基本药物之一,免疫抑制,抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别 抑制抗体反应 阻碍补体成分附于细胞表面,机 理（二）,糖皮质激素 是治疗肾小球疾病的基本药物之一,临床常用各种糖皮质激素的特点,*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化,原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急性肾损伤,需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病,原发性肾病综合征, 单独 应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型 微小病变肾病（MCD） 系膜增生性肾炎（MsPGN (包括IgA肾病 ) 局灶节段性肾病（FSGS） 必须联合 细胞毒药物的病理类型 特发性膜性肾病（IMN）,MCD对激素的治疗反应,激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型,激素敏感型,单次发病-治疗后迅速缓解（2-12周） 复发 频繁复发 6个月内2次， 1年内3次,激素依赖型,激素有效 减量过程中复发 停用激素2 周内复发,激素抵抗型,激素治疗无效 强的松1mg/kgd治疗 后肾病综合征 仍持续存在 儿童：8周 成人：12周,原发肾病综合征应用激素的注意事项,仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗 中老年肾病综合征 ，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案,微小病变肾病 系膜增生性肾炎 (包括IgA肾病 ) 局灶节段性肾炎 特发性膜性肾病,原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案,足量：强的松：1mg/kgd口服812周，一般4060mg/d (或甲强龙 32-48mg/d) 慢减 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢 长期 以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右,缓解后撤药过早或减量过慢,减量过慢或无缓解则持续用药不减量,FSGS肾病综合征治疗,以ACEi/ARB，降压、降脂为基础 (C) 足量糖皮质激素，较长时间用药 (B) 强的松1mg/kgd, 46M 环胞素A (B) 2mg/kgd5mg/kgd分二次服，半年以上 肾毒性、高血压等不良反应 其他免疫抑制剂 (C、D) 普乐可复、MPA、爱诺华,膜性肾病、肾病综合征治疗,根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗(？) ( 蛋白尿4g/d，6Ms；尿蛋白8g/d ) 糖皮质激素是治疗的基础 糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复(A) 等,IgA肾病 (尿蛋白1g/d以上， eGFR30ml/min),加用强的松 (1mg/kgd， 3M后渐撤下) 加强降尿蛋白效果 远期保护肾功能,AJKD 2009；53（1）：26-32,患者Scr 133250umol/l 1年内Scr升高15% 病理活动性病变为主(硬化肾小球数50%) 强的松40mg/d并在两年内减至10mg/d, 环磷酰胺1.5mg/kg/d治疗3月然后给予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治疗至少两年 对照组支持治疗 随访5年,原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 急性肾损伤,需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病,常见继发性肾病综合征,糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝相关肾炎、肾淀粉样变 小儿： 遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 中青年：自身免疫病、感染、药物 中老年：代谢性、新生物相关,一、无SLE的临床表现，仅免 疫血清学检查异常 （ANA不特异；抗DNA， Sm抗体) 二、轻症表现、尿蛋白3g/d 无大量RBC,肾功正常 三、肾病综合征、尿RBC多少不定、 肾功能正常 四、肾炎综合征+肾病综合征、 肾功有损害 五、全身活动性病变和/或肾炎 综合征、进行性少尿Scr 六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗 体综合征 七、伴恶性高血压 八、临床及病理均呈慢性过程,病理型 病理III型、型 病理型、重型 a or a/c 病理型细胞新月体 血管炎襻坏死 伴血栓性微血管病,密切追踪 P2040mg/d, CTX? P6080mg/d+CTX P冲击治疗 P+CTX P冲击治疗 P+CTX+抗凝 药物或阿司匹灵 首先降压 不要用P、CTX,狼疮肾炎的分级治疗原则,需结合整体病变活动情况,活动性狼疮肾炎的分期治疗原则,诱导缓解期 逆转炎症病变， 抑制免疫反应 临床活动指标阴转 维持缓解期 复发、保护肾功能,降压、保护肾功能,狼疮性肾炎,诱导缓解 强的松：1mg/kg/d （或甲强龙）x 4-6周 甲泼尼龙冲击：1-3个疗程 适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)， 肾外严重病变 7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d 1-2-3 疗程 加CTX（A），普乐可复（A），MMF（C），爱诺华（C） 维持缓解 小剂量： 5-10mg/d 长期： 1-2年？,常见继发性肾病综合征,糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝相关肾炎、肾淀粉样变：MP方案 马法兰（0.15mg/kg/d） 强的松(0.8mg/kg/d) （A） 小儿： 遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 中青年：自身免疫病、感染、药物 中老年：代谢性、新生物相关,乙肝相关肾炎 (其它病毒相关性肾炎),病毒复制 时首选积极抗病毒（B） 肾病综合征：可试用激素或 联合免疫抑制剂,密切观察病毒复制情况,原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 急性肾损伤,需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病,急性药物过敏性间质肾炎(AIN) 其他自身免疫性间质肾炎 急进性肾炎(RPGN) 其他肾小球疾病引起的ARF,急性药物过敏性间质性肾炎,肾活检证实后 及时停药并应用激素 30-40mg 4-6周 其它自身免疫性间质性肾炎 如：TINU综合征 (肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征) 激素用量、疗程依病情酙定,急进性肾炎（RPGN）,分为三型 I型：抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn）血浆置换为首选治疗 II型：免疫复合物型 （狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等） III型：少免疫沉积型（ANCA相关小血管炎肾损害） 甲泼尼龙冲击疗法：甲泼尼龙,甲泼尼龙琥珀酸钠 适于I、II、III型 7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d， 1-2-3 疗程 并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g 病程、细胞新月体多少 年龄、一般状态,不良反应的耐受程度 后续口服强的松：1mg/kg/d ，4-12周后减量 需联合CTX或、爱诺华，等（）,肾小球疾病引起的ARF,急性肾小球肾炎 新月体性肾炎 原发性肾病综合征 其它继发性肾小球肾炎 骨髓瘤肾病 HCV诱发的冷球蛋白血症性肾炎 血栓性微血管病,糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂) 治疗肾脏疾病的临床应用特点,较大剂量 较长疗程 肯定的毒副作用 个体化衡量,治疗疾病 控制减轻 蛋白尿,副作用发生 可能性和 承受能力,肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项,严格掌握适应症 详细了解病人有无禁忌症 遵循疗程和方案 密切观察副作用,糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因,诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同； 存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）； 肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂； 肝功能异常的患者可换用甲强龙。因治疗剂量甲强龙不增加肝酶诱导，其药物代谢动力学比较稳定