缺血性脑卒中tia二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识课件

1,解读： 缺血性卒中TIA 二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,徐安定,脑科学研究所 附属第一医院神经内科,2,血小板黏附激活、聚集,血细胞,凝血瀑布激活,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白交联,纤维蛋白降解,纤溶酶,纤溶,抗凝,抗血小板,动脉粥样硬化斑块破裂,抗血小板/抗凝预防卒中的重要手段,3,1 心源性脑栓塞的预防-抗栓药物,国外多项研究结果综合：OAC & Aspirin 疾病 治疗 RRR% ARR% AF 华法令/安慰剂 62 0.7 37 一级预防 ASA / 安慰剂 22 1.5 67 AF 华法令/安慰剂 67 8.0 13 二级预防 ASA / 安慰剂 21 2.5 40,NNT减少1次血管病/年,2007 WASPO，BAFTA：老年AF，华法令 Vs ASA,Age Ageing, 2007; 36: 151156 Lancet 2007; 370: 493503.,4,1 心源性脑栓塞的预防-抗栓药物,-W：OAC 优于ASA+Plav -A： ASA+Plav优于ASA单用 绝大多数推荐华法令，INR 2.03.0 低危一级预防患者，可阿司匹林：CHADS23分 不能耐受或不依从者，ASA+氯吡格雷合用！,Lancet 2006; 367:1903-1912,不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,5,提高包括房颤在内的心源性脑梗死的诊断率,TTE/TEE应尽早进行 西班牙：非腔梗，延时(24h) VS 24h（入院）检出率显著差异 心脏多排CT（MDCT)和高清晰MR 韩国对一组AIS的研究显示，与TEE相比，MDCT可以发现更多的心内血栓和主动脉斑块病人，两者结合诊断CE的敏感性更高 其他几项研究也发现多排CT或高清晰MR技可以发现一些TEE不能发现的心内血栓和/或主动脉斑块病人 连续多次ECG和Holter联合进一步提高AF检出率 30 d 心电监测进一步提高AF检出率,徐安定，美国国际卒中大会2008急性缺血性卒中病因分型研究进展，国际循环2008,6,2 非AF患者脑梗死的二级预防,2.1 阿司匹林：循证医学证据 2001 ATC （Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.） （抗血栓临床试验荟粹研究） 复习的数据: 287项研究涉及 135,000病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不同的抗血小板方案,7,ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者,36 38 36 9 22,每1000例患者受益,平均治疗时间（月）,27 1 29 0.7 22,P值,0.001 0.001 0.001 0.009 0.001,校正后的血管事件发生率,阿司匹林,安慰剂,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,8,非心源性脑栓塞二级预防 抗凝 Vs ASA,2.2 抗凝 VS 阿司匹林： NO OAC！ INR 3 出血，被否定！INR1，差于阿司匹林 INR 2-3：循证医学同样否定 2005年 WASID 研究：否定抗凝在症状性颅内动脉狭窄的预防作用。随访2年, 华法令(INR 23) VS ASA 1300mg 类似WARSS，卒中发生与血管性死亡无差异 2007 ESPRIT：动脉源性脑梗死，华法令 Vs ASA 同样否定华法令（INR 2-3）的作用！,Lancet Neurol, 2007, 6: 115124,New Eng J Med，2005，352：1305-1316，1397,9,非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）。 急性缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）。 如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,10,2.3 Aggenox + ASA Vs ASA European Stroke Prevention Study (ESPS) 2,Pairwise comparisons Relative risk P Value reduction,Diener et al. J Neurological Sci 1996;143:113,ER-DP + ASA vs Placebo 37.0% 0.001 ER-DP vs Placebo 16.3% 0.039 ASA vs Placebo 18.1% 0.013 ER-DP + ASA vs ASA 23.1% 0.006,ER-DP+ASA is twice as effective for secondary stroke prevention as either ASA or ER-DP alone,11,13%,16%,阿司匹林+潘生丁,阿司匹林,P0.05,主要疗效终点：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血,主要疗效终点事件发生率（%）,20,10,ESPRIT主要结果： 卒中二级预防中，加用潘生丁优于单用阿司匹林,2739例近期IS/TIA患者，阿司匹林vs阿司匹林潘生丁，随访.5年,Lancet 2006; 367: 166573,12, 标准疗法总是包括阿司匹林, 同时可以包括肝素, LMWH, 随机化后 GP IIb/IIIa 抑制剂, 受体阻滞剂, ACE-抑制剂, 降血脂药物, 和/或 其他由内科医生决定的 治疗或干预 (如 PTCA, CABG).,R,36月后,36月后,单用氯吡格雷组,氯吡格雷 75 mg 口服,阿司匹林口服,单用阿司匹林组,入组,IS 1 星期 6 月 MI 35 天 已确诊的 PAD,R=随机化,第一天,第一天,LMWH, 低分子量肝素; GP, 糖蛋白; PTCA, 经皮腔内冠脉成形术; CABG, 冠脉旁路移植术,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,平均时间: 1.6 年,2.4 氯吡格雷 Vs ASA,13,25,阿司匹林1,2 氯吡格雷1,2,26%,0,5,10,15,20,24,19,临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者,* 心肌梗死, 缺血性脑卒中, 血管性死亡 * 根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析, 阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件* 的发生1,2. 与之相比, 氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件 的发生, 二者相差26%. 1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.,P0.05,14,波立维75mg 安全性至少与阿司匹林相当,已除外对阿司匹林耐受性差的患者 临床表现较严重导致早期中断治疗 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Harker LA, et al. Drug Safety 1999; 21: 325335.,不良反应 严重的消化道出血1 颅内出血1 严重腹泻1 胃炎2 消化性溃疡2 严重皮疹1 粒细胞减少2,阿司匹林 (n=9,586),氯吡格雷 (n=9,599),p 值,0.05 无显著差异 无显著差异 0.001 0.001 0.05 无显著差异,0.71% 0.49% 0.11% 1.32% 1.15% 0.10% 0.17%,0.49% 0.35% 0.23% 0.75% 0.68% 0.26% 0.10%,15,ESO 2008 二级预防Antithrombotic Therapy,Recommendations (1/4) Patients should receive antithrombotic therapy (Class I, Level A) Patients not requiring anticoagulation should receive antiplatelet therapy (Class I, Level A). Where possible, combined aspirin and dipyridamole, or clopidogrel alone, should be given. Alternatively, aspirin alone, or triflusal alone, may be used (Class I, Level A),16,Class I Recommendations 2. Old recommendation: Aspirin (50 to 325 mg/d), the combination of aspirin and extended-release dipyridamole, and clopidogrel are all acceptable options for initial therapy ( IIa, A).,Stroke. 2008;39:May.,New recommendation: Aspirin (50 to 325 mg/d) monotherapy, the combination of aspirin and extended-release dipyridamole, and clopidogrel monotherapy are all acceptable options for initial therapy (Class I, Level of Evidence A).*,AHA/ASA 缺血卒中二级预防指南2008更新内容,17,3. Old recommendation: Compared with aspirin alone, both the combination of aspirin and extended-release dipyridamole and clopidogrel are safe. The combination of aspirin and extended-release dipyridamole is suggested over aspirin alone (Class IIa, Level of Evidence A).,Stroke. 2008;39:May.,New recommendation: The combination of aspirin and extended-release dipyridamole is recommended over aspirin alone (Class I, Level of Evidence B).,AHA/ASA 缺血卒中二级预防指南2008更新内容,18,Class II Recommendations Class III Recommendation The addition of aspirin to clopidogrel increases the risk of hemorrhage. Combination therapy of aspirin and clopidogrel is not routinely recommended for ischemic stroke or TIA patients unless they have a specific indication for this therapy (ie, coronary stent or acute coronary syndrome) (I).,Stroke. 2008;39:May.,Clopidogrel may be considered over aspirin alone on the basis of direct-comparison trials (Class IIb, Level of Evidence B). For patients allergic to aspirin, clopidogrel is reasonable (Class IIa, Level of Evidence B).,AHA/ASA 缺血卒中二级预防指南2008更新内容,19,ASA: effective. IA Aggenox ASA IA Plavix Clopidogrel ASA IIb,ASA trials,ESPS-2 ESPRIT,2.5 Plavix Vs Aggenox?,N Engl J Med, 2008 359;1287,20,-,Clopidogrel + ASA + Placebo,ER-DP + ASA + Placebo,Placebo qd,Clopidogrel + ASA + Telmisartan,ER-DP + ASA + Telmisartan,Telmisartan (80 mg) qd,Clopidogrel + ASA (75 mg/75 mg) qd,ER-DP + ASA (200 mg/25 mg) bid,2x2 factorial design involving 15,500 stroke patients,20332 Pts,N Engl J Med, 2008 359:,21,一级观察终点: 卒中复发，两组比较9.0% vs. 8.8%, HR1.01，95CI 0.921.11, P=0.783,氯吡格雷,随机分组后的年数,氯吡格雷,卒中复发%,氯吡格雷,高危患者数：,22,(0.8%),(0.4%),(7.7%),(7.9%),(0.5%),(0.5%),17 卒中 25 缺血卒中 38出血卒中 4不明原因,23,24,Plavix = Aggenox,PRoFESS 研究结果，更支持氯吡格雷优于阿司匹林，而且较Aggrenox更安全！ 作为二级预防，特别是在中国市场没有Aggrenox的前提下，氯吡格雷应该是唯一的优先考虑，如果经济条件允许。但并不排除阿司匹林也作为首选。,25,ASA + Clopidogrel ASA 弱证据，ASA + Clopidogrel ASA 弱证据，ASA + Clopidogrel ASA ASA + Clopidogrel Plavix,2.6 波立维+ASA联用二级预防,FASTER,提示：单用氯吡格雷就足够，除非极高危人群（如支架、ACS等）。,26,脑梗死的病因及发病机制分型,A：动脉粥样硬化血栓形成 S：小血管病病变 C：心源性脑梗死 O：其它，及无法分类,27,28,Pathogenesis of ICAS related infarction is different from SAD, and CE,Unstable plaque (often with mixed mechanisms),A-A embolism,Penetrating A occlusion,Hypo-flow Usually + microemboli,29,Pathogenesis of ICAS related infarction is different from SAD, and CE,Unstable plaque,A-A embolism,Penetrating A occlusion,Hypo-flow, usually + microemboli,30,Pathogenesis of ICAS related infarction is different from SAD, and CE,Unstable plaque,A-A embolism,Penetrating A occlusion,Hypo-flow, usually + microemboli,31,Pathogenesis of ICAS related infarction is different from SAD, and CE,Unstable plaque,A-A embolism,Penetrating A occlusion,Hypo-flow, usually + microemboli,Mixed mechanisms,32,Wong KS. Use of Transcranial Doppler Ultrasound to Predict Outcome in Patients With Intra-cranial Large-Artery Occlusive Disease. Stroke. 2000, 31(11): 2641-7,Risk of death and recurrent vascular events at 6 months,Risk at pts with occlusion with stenosis without stenosis,705 cases,33,Long term outcome of IS due to ICAS,Wong KS. Long-Term Mortality and Recurrent Stroke Risk Among Chinese Stroke Patients With Predominant Intracranial Atherosclerosis. Stroke. 2003; 34: 2361-2366,34,Outcome of IS due to ICAS or LAD,Petty GW, et al. Ischemic Stroke Subtypes: A Population-Based Study of Functional Outcome, Survival, and Recurrence. Stroke, 2000;31:1062-1068,Rochester, Minnesota, 1985-1989,35,Essen卒中危险评分（ESRS）,36,37,波立维75mg对糖尿病患者的疗效更强,1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 6773. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.,临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比),137,177,215,126,156,177,0,50,100,150,200,250,全体 CAPRIE 患者,糖尿病患者,接受胰岛素治疗的,糖尿病患者,事件发生率*/1000 患者/年,阿司匹林,氯吡格雷 75mg,11,21,38,*指心肌梗死 , 缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率,CAPRIE,38,波立维 75mg对高危血管事件患者的疗效更强,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.,临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比),152,200,238,141,172,204,0,50,100,150,200,250,300,全体 CAPRIE 患者,(n=19,825),有缺血事件史,的患者,(n=8,854),有终点事件史,(MI 或 IS)的患者,(n=4,496),事件发生率* / 1000名患者 (平均随访时间, 2 年),阿司匹林,氯吡格雷 75mg,11,28,34,3,*指心肌梗死 , 缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率,CAPRIE,39,先前 MI,先前 IS,先前 PAD,整体队列,安慰剂 氯吡格雷 HR (95% & Cl) p值 8.3% 6.6% 0.774 (0.613, 0.978) 0.031 10.7% 8.4% 0.780 (0.624, 0.976) 0.029 8.7% 7.6% 0.869 (0.671, 1.125) 0.285 8.8% 7.3% 0.829 (0.719, 0.956) 0.010,Bhatt et al. JACC vol 49, No 19, 2007,3846,2838,3245,有心梗、卒中或外周动脉疾病史的患者 CHARISMA研究“CAPRIE样队列”分析,40,氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。 依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据）。 脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）。,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,41,非高危急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非合并有不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，可给予氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日)+阿司匹林(75-150mg/日)，治疗应持续到事件发生后9-12个月(I类推荐，A级证据) 近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日)+阿司匹林(75-150mg/日)，治疗30天(I类推荐，C级证据)，然后改为单用氯吡格雷9-12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物(II类推荐，C级证据)。,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,42,敬请批评指正！,祝各位贵体健康，万事如意！,,43,待情绪稍微冷静后，阿元才略带平稳的语气地说：“没错。他是个小有名气的铸剑师，也是个酒鬼，”她说着解开头上的围巾，一条暗红色骇人的疤痕从脖颈根部一直延伸到锁骨中心，同阿元白皙的肌肤形成对比，但她很快又把围巾重新围上，说：“那天晚上我和他发生了争执，酒气熏熏的他不知用什么东西把我打昏。后来，虽然我被一个医生救活了，但是我的心却死了。那个男人不仅给我留下了这条疤痕，还带走了我的女儿”阿元的语气冰冷，与之前温和的样子截然相反。 “带走？”白术不解。 “我醒来后，别人告诉我，我的丈夫和女儿都失踪了。所以我猜测，可能是被他带走了，也可能是被他杀掉了。” “也有可能是你的女儿自己逃跑了。”白术接下去说。 阿元抱住自己的臂膀，低下头说无限悲哀地说：“不管是哪一点，总之，生不见人，死不见尸。” “从那天之后，”阿元继续说：“我努力忘记过去，忘记那天晚上发生的事情。我在冰冷的孤独中生活了七年，一直在寻找着女儿，就算那希望如同蛛丝一样细弱，我也一直在寻找下去。如果不是那个医生救活了我，就算我死了也不会安息的。” 阿元叹气，道：“关于过去，我已经几乎快忘光了。若不是你来问我，大概我再也不会记起了。” “很抱歉”白术真心诚意地向阿元致歉。 阿元摇摇头，道：“不也许也是好事，因为那个医生的名字也差点被我忘了。” “名字？” “嗯，那个恩人的名字，”阿元稍稍露出微笑，道：“我没有见过他。醒来之后，一直照顾我的邻居说，那个大夫的名字叫厚朴。” “什么？”惊诧同难以言表的微喜混合着一道向白术袭来。他顿时觉得逝去的时间在他的面前急速倒流，一个模糊而熟悉的身影在远处微微转身。一切似乎触手可及。 “是啊，听说大夫姓白那么全名就叫白厚朴了。” 那是白术失踪的父亲的名字。没想到，在七年前的某日，自己的父亲还救过一个濒死的女人。而这个女人，目前所知唯一遇见过父亲的女人，正站在自己的面前。与此同时，这个女人很有可能是楼上失忆少女的母亲。 “白厚朴是我的父亲我以为他失踪了。”白术的嘴角柔和地上翘，显出好看的弧度。 “您您是恩公的儿子么？”阿元也惊喜万分。 “没错。” “感谢您父亲的救命之恩。”阿元朝白术跪下，但白术将女人扶起。 阿元哽咽着说：“该怎样报答您才好呢？”,44,待情绪稍微冷静后，阿元才略带平稳的语气地说：“没错。他是个小有名气的铸剑师，也是个酒鬼，”她说着解开头上的围巾，一条暗红色骇人的疤痕从脖颈根部一直延伸到锁骨中心，同阿元白皙的肌肤形成对比，但她很快又把围巾重新围上，说：“那天晚上我和他发生了争执，酒气熏熏的他不知用什么东西把我打昏。后来，虽然我被一个医生救活了，但是我的心却死了。那个男人不仅给我留下了这条疤痕，还带走了我的女儿”阿元的语气冰冷，与之前温和的样子截然相反。 “带走？”白术不解。 “我醒来后，别人告诉我，我的丈夫和女儿都失踪了。所以我猜测，可能是被他带走了，也可能是被他杀掉了。” “也有可能是你的女儿自己逃跑了。”白术接下去说。 阿元抱住自己的臂膀，低下头说无限悲哀地说：“不管是哪一点，总之，生不见人，死不见尸。” “从那天之后，”阿元继续说：“我努力忘记过去，忘记那天晚上发生的事情。我在冰冷的孤独中生活了七年，一直在寻找着女儿，就算那希望如同蛛丝一样细弱，我也一直在寻找下去。如果不是那个医生救活了我，就算我死了也不会安息的。” 阿元叹气，道：“关于过去，我已经几乎快忘光了。若不是你来问我，大概我再也不会记起了。” “很抱歉”白术真心诚意地向阿元致歉。 阿元摇摇头，道：“不也许也是好事，因为那个医生的名字也差点被我忘了。” “名字？” “嗯，那个恩人的名字，”阿元稍稍露出微笑，道：“我没有见过他。醒来之后，一直照顾我的邻居说，那个大夫的名字叫厚朴。” “什么？