缺血性脑血管病的一级二级预防年版潘精要课件

,中国脑梗死和TIA的 一级预防和二级预防指南-2010年版,内四科 潘俊亮（山东援疆） 2014-05-20,脑梗死和TIA的一级预防,一级预防指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病的目的。 从流行病学角度看，只有一级预防才能更有效降低有关疾病的人群发病率。脑血管病病死率及致残率很高，一级预防的意义重大。,2,3,第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势 第二节 脑血管病的危险因素及干预管理措施 第三节 健康教育的内容与方法,脑梗死和TIA的一级预防,4,第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势,5,（年）,我国近年心脑血管病上升情况,6,中国脑卒中的流行现状, 发病率: 120180/10万人口 每年新发病例: 200万 死亡率: 80130/10万人口 每年死亡病例: 150万 患病率: 400700/10万人口 全国脑卒中患者: 600700万,预测中国脑卒中死亡病例增加数，19902030,1%/年增加,无变化,2%/年减少,（摘自世界卫生组织2001年文件）,8,第二节 脑血管病的危险因素及干预管理措施,9,脑卒中的危险因素（1）, 年龄 吸烟 性别 酗酒 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 TIA,10,脑卒中的危险因素（2）, 肥胖 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 药物滥用 促凝危险因素 其它疾病,11,高血压与脑卒中, 美国一项分析(9组前瞻)：样本 42万 平均随访10年 (625年) 人群平均舒张压每升高7.5mmHg 脑卒中发病率增加 46%,12,我国高血压患者的增长速度,9000万,3000万,6000万,1.6亿,13,2002 1991 知晓率： 30.2 26.6 治疗率： 24.7 12.2 控制率： 6.1 2.9,我国人群高血压的“三率”变化,14,高血压,建 议： 1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高KAP（知识、态度、行为）水平 2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度 3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者 4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次， 高血压患者每23个月至少测量一次； 5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。,15,降 压 目 标,一般成人 140/90mmHg 伴有糖尿病 130/80mmHg 伴有肾脏疾病 125/75mmHg *原则：应注意降压不要过急过快,16,防治高血压的非药物措施,17,高血压患者的随访,中危及低危患者：至少每6个月随访一次 药物治疗3个月后为达到降压目标时，若无明显 不良反应，可加用另一类药物合并治疗 3. 高危及很高危患者：至少每3个月随访一次 不良反应，可加用另一类药物合并治疗 如有明显不良反应，改用另一类药物或加用其 他类药物合并治疗 各类患者都应强化改善生活方式,18,心脏病与脑卒中,心房纤颤者发生脑卒中危险增加5 倍 冠心病发生卒中的相对危险性为 2.2 高血压性心脏病的相对危险性为 2.2 先天性心脏病的相对危险性为 1.7 风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞,19,心 脏 病,心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素。 非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为 3%5%，约占血栓栓塞性卒中的50%； 口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相对 危险度减少68%。,20,非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率,高危因素 危险分层 脑卒中发生率 （/年） 曾患TIA或卒中 65岁，无其他危险因素 1.0 高血压 65岁，1个其他危险因素 4.9 糖尿病 6575岁，无其他危险因素 4.3 6575岁，1个其他危险因素 5.7 高 龄 75岁，无其他危险因素 3.5 75岁，1个其他危险因素 8.1,（心脏病）建 议,1、成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病 2、确诊为非瓣膜性房颤的患者： 有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令 （24mg/日）抗凝治疗（INR：2.03.0）； 年龄75岁者，INR控制在1.62.5 。 如不能监测INR，口服阿司匹林（50100mg /日）,22,糖尿病与脑卒中,糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早1020 年。 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高24 倍。,23,糖 尿 病,建 议： 1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必 要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)。 2、糖尿病患者应通过控制饮食、加强体育锻炼活 动,23个月血糖控制仍不佳，应使用药物治 疗。 3、患者同时积极控制血压、体重和降低血脂水平。,24,糖尿病的控制目标（1）,项 目 理 想 良 好 差 血糖（mmol/L） 空腹 4.46.1 7.0 7.0 非空腹 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c （%） 7.5 血压（mmHg） 130/80 140/90 140/90 BMI(kg/m2 ） 男性 25 27 27 女性 24 26 26,25,血 脂 异 常,近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19%31%,26,血 脂 异 常 建 议：,（1）对已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者以及家族型高脂血症患者应定期（36个月）进行血脂检测（TC、LDL-C、HDL-C、TG等）。,27,血 脂 异 常 建 议：,（2）根据患者有无脑卒中或冠心病的危险因素，以及血脂水平决定治疗方式。首先要改变生活方式，包括：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。,28,血 脂 异 常 建 议：,（3）药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。 单纯TC增高或以TC、LDL增高为主选用他汀类药物治疗； 单纯TG增高或以TG增高为主的选用贝丁酸类药物治疗，必要时可联合用药。,29,血 脂 异 常 建 议：,（4）主要以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为血脂的调控目标。将其将至2.59mmol/L以下或者使其比基线下降30%-40%,但已经发生心血管事件或高危的高血压患者、糖尿病患者，不论LDL-C基线水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L以下。,30,血 脂 异 常 建 议：,（5）治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能损害、肌纤维溶解症等副作用。,吸 烟,建 议： 1、进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟； 2、尽快制定合理的公共场所吸烟法规； 3、动员全社会参与，加强人群干预力度。,32,吸 烟,吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对 缺血性卒中更是确定的危险因素 （RR 2.55.6） 加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促 进血小板聚集，降低 HDL-C 等 被动吸烟同样有害（RR1.82）,33,吸烟与脑卒中,（美国）吸烟导致发生脑梗死的相对危险度 男性为1.6，女性为1.9 （日本）研究证明, 吸烟对卒中的相对危险 度平均为2.5（1.83.5） 另有几项研究结果，报告其相对危险度为 2.55.7 吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素，其 相对危险度为2.53.5,8,9,10,一般一般 四四,37,饮 酒,国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型曲线关系，每天饮酒大于5个“drink”，发生脑梗死的危险明显增加； 而与不饮酒者相比，每天饮酒2个drink，每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用。,(1个“drink”相当于11-14g酒精含量),38,饮 酒,建 议： 1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病； 2、喝酒者应适度，不可酗酒； 3、男性饮酒者每天喝白酒应50ml（一两），啤酒 640ml（一瓶），葡萄酒200ml（四两）； 女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。,39,颈动脉狭窄,美国的研究提示: 65岁以上男性颈动脉狭窄 50% 的捡出率为7%10%，65岁以上女性捡出率为5%7% 颈动脉狭窄60%99% 的人群，每年发生卒中的危险率为3.2% 其中狭窄60%74% 的人群发生卒中为3.0% ；狭窄75%94%的患者卒中发生率为3.7%；狭窄95%99% 者卒中发生率为2.9%,40,颈动脉狭窄,建 议： 1.多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或 血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或 他汀类药物治疗。 2. 对重度颈动脉狭窄（70%）的患者，在有条件 的医院可考虑行颈动脉内膜切除术（CEA）或血管内介入（CAS）治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）,41,肥胖与卒中, 定义：（西方人）BMI30,(中国）BMI28 美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为 2.23 BMI 2728.9, 相对危险度为 1.75 BMI 2931.9, 相对危险度为 1.90 BMI 32, 相对危险度上升为 2.37 最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或 超重是脑卒中的独立危险因素,42,其他危险因素,一、 高同型半胱氨酸血症 同型半胱氨酸16mol/L者可用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗。 （美国指南：重点推荐饮食摄入为主，叶酸400g/日、维生素B6 1.7mg/日， B12 2.4g/日，可从蔬菜、水果、肉类、鱼类或谷物等食物中摄取）,43,二、代谢综合征,特征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血 脂异常、高血压、微量白蛋白尿等 目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控 制血压、降血脂治疗,44,三、缺乏体力活动,成年人每周应有34次适度的体力活动， 每次活动不少于30分钟。 四、口服避孕药 35岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿 病等危险因素者避免长期口服避孕药。,45,五、饮食营养素摄入不合理,提倡： 饮食种类多样化 总脂肪入量30%/日摄入能量 饱和脂肪入量10%/日摄入能量 胆固醇入量300mg/日 钠盐摄入8g/日,46,第三节 健 康 教 育,重点内容：经常了解自己的血压、定期 体检、改变不健康的生活方式 方 法：采用医院、社区健康教育、利用 大众媒体开展健康教育,47,第二章 脑梗死和TIA的二级预防,48,脑卒中后容易再发，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后个月内是卒中复发危险性最高的阶段。 所以卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率, 并提高患者的生活质量。,脑卒中的二级预防,49,卒中复发的相关危险因素,高血压 吸烟 糖尿病 酗酒 血脂异常 肥胖 心脏病 抑郁 高半胱氨酸血症 不良生活方式,50,首次卒中发病机制的正确评估 卒中后血压管理 干预血小板聚集 抗凝治疗 干预治疗TIA 颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、 血脂异常、高血糖管理（同一级预防）,脑卒中的二级预防主要措施,51,首次脑梗死发病机制的正确评估,、动脉硬化血栓形成性梗死 、心源性栓塞 、腔隙性梗死 、原因不明 建 议： 对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。,52,卒中后的血压管理,建 议： 1、改变不良生活方式 2、控制血压，可选用2种或2种以上药物，使 患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg 3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时 （一般为卒中后24周）开始。,53,干预血小板聚集,（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防复发（级推荐，A级证据）。,54,干预血小板聚集,（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50325mg/d）都可以作为首选药物（级推荐，A级证据）；有证表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者更显著（级推荐，A级证据）。,55,干预血小板聚集,（3）不能推荐常规应用双重抗血小板药物（级推荐，A级证据）。 但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞、急性心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（级推荐，A级证据）。,56,抗凝治疗-非心源性脑卒中和TIA,非心源性缺血性脑卒中和TIA 患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗: 如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形致动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤（级推荐，D级证据）。,57,抗 凝 治 疗-心房颤动,（1）对心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中是和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.03.0(级推荐，A级证据)。 （2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板(级推荐，A级证据)。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿匹林(级推荐，A级证据)。,58,干 预 TIA,积极寻找病因，控制相关危险因素 使用抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林，氯吡格雷，或小剂量阿司匹林潘生丁缓释剂 必要时抗凝治疗 不建议用抵克力得，如用应注意监测血细胞,糖尿病推荐意见,血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I级推荐，A级证据） 糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80 mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。 在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）,40%,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/d） 或 降低幅度 30-40%,脑卒中/TIA二级预防中国专家共识,61,颈部动脉夹层建议,（1）无抗凝忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选取择静动脉肝素，维持活化部化凝血活酶时间5070s或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR2.03.0）,通常使用36个月