老年人用药汪ppt课件

2019/3/25,1,THE MEDICATION ON THE SENILITY,老年人用药,临床药物治疗学,2019/3/25,2,目前我国老年人已达一亿以上。60岁以上者在一些社区已超过人群14。 根据几年前的资料，国内经卫生行政部门批准使用的西药已达4000余种、中药制剂5000余种 与此同时，外国药物也在陆续进入中国市场。一个病人同时使用几种甚至十多种药的情况已不少见 近几年，商品药泛滥，一药多名，质量参差混乱,2019/3/25,3,老年人用药易倾向于过多,主观原因： 传统观念（无病也需“保健”） 公费医疗影响（不关心价格） 客观原因 年老体弱 可能存在几种疾病 医务人员的问题（、不询问、不查体）,2019/3/25,4,某医院统计,500例住院老年患者，平均每人用药8-9种, 1/310种，最多的25种,2019/3/25,5,有关统计学资料：药物不良反应的发生率与同时用药种类多少有明显的关系。如2008年报告了对近万病例的统计： 同时用药种类 5 不良反应发生率 3.5 % 610 10.0 % 1115 28.0 % 16 54.0 %,年龄与发生率：60岁 15.4% 严峻现状:据统计,老年人中同时用药10种以上者占43.6，其中59.1为不合理用药。 此后年龄增加10岁，不良反应增加3.3%,2019/3/25,6,药物的相互作用十分复杂,药物相互作用指在同一时间、或在有关药物的半衰期内使用两种以上药物，其中一种药会受另一或几种药的影响 这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药，饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品 相互作用包括：药-药作用，药-机体作用（药在机体内的吸收、分布、代谢、排泄过程中发生的理化改变）及机体对药的敏感性，从而改变了它的药理或毒理效应,2019/3/25,7,一些表面上看来互不相关的药物或食品，无论结果使药效降低或增高，如果医生对它不了解，都会导致意外的不良后果,2019/3/25,8,一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同的药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也不很多，但他们可能都没有顾及该病人还有其他疾病，还在服用其他什么药 例如：因心血管病服用阻滞剂的人，可因临时的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，致使血压升高；或因胃肠病而用了H2受体阻滞剂，结果均使心率增快。一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血压患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等2受体阻滞剂而血压降得过低，引起晕倒。,2019/3/25,9,例如：维生素,Vit C,成年人每日只需50-75mg Vit B1,成年人每日只需1-2mg 一般饮食中已足够，过多反而失调 适应证： 1，消化吸收不良者。 2，慢性消耗性疾病（结核、肿瘤、糖尿病）。 3，应用其他药影响Vit 吸收者。 4，有Vit缺乏指征（口角炎、夜盲、末梢神经炎） 5，需某种Vit协助治疗（巨幼贫- VitB12 、叶 酸；白细胞- Vit B6、4）,2019/3/25,10,服用头孢菌素类药物时, 在服药期间及停药一周内不能饮酒,以免产生/增强毒性反应。果酸导致头孢菌素提前分解或溶化,不利于药物在肠内吸收,降低药物疗效,所以最好不喝果汁或含果酸的清凉饮料及食物 红霉素在碱性环境中,抗菌功能会增强,在酸性溶液中易被破坏,在pH低于4时几乎完全失效,故服用红霉素时,不宜大量进食酸性食物及酸性饮料 服用环丙沙星等氟喹诺酮类药物时,要少吃菠菜、胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物,因这些食物能减少这类药物的吸收 服磺胺类药物时少吃糖、果汁,它们可与磺胺类药物在泌尿系统内形成结晶损害肾脏。多饮水,2019/3/25,11,老年退行性改变,老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增龄性改变 解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量减少，脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实质细胞和间质细胞的脂肪退行性改变）增加 由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈下降趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种下降基本上呈线性。若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%），以60岁为老年，以100岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：,2019/3/25,12,60岁 100岁 基础代谢 - 8% - 20% 体液总量 -10% - 25% 心输出量（休息时） - 20% - 45% 肾血流量 - 30% - 65% 肺功能 - 30% - 70% 肝血流量 - 30% - 60%,以30岁为100%，随年龄增加，功能降低,2019/3/25,13,老年人生理功能特点 二 老年人对药物敏感性的改变 三 老年状态下药效学的改变 四 老年人药代动力学特点 六 老年人用药的一般原则 七 老年人用药注意事项,主要内容,2019/3/25,14,一 老年人生理功能特点,神经系统 脑、脊髓重量减轻 脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少；神经递质改变；神经传导速度减慢；脑血流量减少、脑能量储备降低,2019/3/25,15,心血管系统,心脏重量增加，心肌细胞数减少 心输出量减少；心室收缩速度减慢 室上性早搏增多；心脏顺应性减退 血管弹性减弱；外周阻力增大 血流速度减慢；脏器血流减少 收缩压升高；反射性调节能力降低 高血压、心力衰竭、冠状动脉硬化,2019/3/25,16,呼吸系统,肺容量减少；肺血管硬化 肺泡面积减少；肺血流量减少 消化系统 唾液分泌减少；胃粘膜萎缩 胃酸、胃蛋白酶分泌减少 胃排空速度减慢；胃肠血流量减少 胆石症增多；胆汁排出不畅,2019/3/25,17,泌尿系统,肾单位减少；滤过率降低；肾血流减少；排泄功能降低 前列腺增生 内分泌系统 多种内分泌激素减少（雌激素、胰岛素、褪黑激素 ） 免疫系统 细胞免疫功能降低；B细胞功能异常；粒细胞、巨噬细胞减少 天然抗体减少；自身抗体增加,2019/3/25,18,中枢抑制剂作用增强、兴奋剂减弱 巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状 耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感 氨基糖苷类、呋塞米等易导致听力损害,二 老年人对药物敏感性的改变,2019/3/25,19,心血管顺应性下降、受体数量减少，对受体敏感；对缺氧、受体药物的刺激反应性下降 血管扩张药、抗高血压药、利尿药等易引起体位性低血压 对受体激动药和受体阻断药的反应性均降低,2019/3/25,20,其他方面 对糖皮质激素的反应性降低 对葡萄糖耐量均降低 大脑对低血糖的耐受性降低,2019/3/25,21,老年状态下药物吸收的变化,胃酸分泌减少，胃pH值升高 弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低 青霉素G的吸收增加，作用增强 胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟 小肠吸收面积减少，胃肠内液体减少 老年人肌肉萎缩，局部循环差，应避免皮下、肌肉给药,2019/3/25,22,胃肠及肝血流量减少 药物吸收减少(地高辛、奎尼 丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪) 药物的首过消除减少(普萘洛尔),2019/3/25,23,老年状态下药物分布的改变,体内水分减少，细胞内液减少，脂肪比例增加，水溶性药物的分布容积减少(乙醇、吗啡、哌替啶等) 脂溶性药物的分布容积增大，t1/2延长(地西泮、利多卡因、氯氮卓等),2019/3/25,24,血浆白蛋白含量降低 游离型药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强,华法林、呋塞米、地西泮、普萘洛尔、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作用和不良反应均增加，t1/2缩短,增龄后，血红蛋白量减少 酸性糖蛋白,2019/3/25,25,老年状态下药物代谢的改变 1,肝细胞数减少，血流量减少， 微粒体酶活性降低、药物t1/2延长 微粒体酶的诱导能力减弱，较少发生耐受性,2019/3/25,26,因第一关卡代谢降低，出现血清药物浓度增高,生物利用度提高(普萘洛尔，维拉帕米)，该类药物初始剂量应当减少30%,老年状态下药物代谢的改变 2,2019/3/25,27,分步代谢的药物，肝脏清除率 (地西泮，阿米替林) 对于相对简单的结合反应，药物清除率影响小，例如与葡萄糖醛酸的结合反应(劳拉西泮，地昔帕米，奥沙西泮),老年状态下药物代谢的改变 3,2019/3/25,28,多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分解解毒），以利自肾排泄 肝内代谢主要通过酶的作用 1、“酶诱导”- 耐药 有的药物刺激肝脏产生代谢酶（最大作用在2-3周内），酶活性升高使药浓度及药效下降，临床表现为“耐药”,2019/3/25,29,“酶诱导”举例,某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发生意外。一年前，她因炒股，晚间常兴奋得难以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕了。医生告诉她，安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍可能怀孕。 常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等 烟、酒、环境污染也有酶诱导作用,2019/3/25,30,2. “酶抑制” 有的药物会减弱肝酶活性，与其他药物合用时，会相对增强合用药物的作用，延长其作用时间 如西米替丁抑制5FU（5-氟脲嘧啶）代谢，使其作用加强；异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代谢；异烟肼、红霉素抑制卡马西平代谢，结果均可使药浓度升高，致中毒 酶抑制速度比酶诱导快，约只需5个半衰期 常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、西米替丁、甲苯磺丁脲、对氨水杨酸、华法林等,2019/3/25,31,3.首过效应（First Pass Effect）口服药物在胃肠道吸收后，经门静脉到肝脏，在通过粘膜及肝脏时极易代谢灭活，在第一次通过肝脏时大部分被破坏，进入血液循环的有效药量减少，药效降低 如阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅30%进入血循环。而由于西米替丁可减少肝血流量，故可减少阻滞剂和利多卡因的首过效应，使其作用增强。反之，增加肝血流量的药则使其他药的肝脏代谢增加，药效下降 非口服药物（舌下/皮肤/肛门/静脉）剂量较小。 为什么？,2019/3/25,32,排泄过程的药物相互作用4,大多数药物自尿及胆汁排出。干扰肾血流量可影响药物自肾排除。 老年人肾重量、血流量、肾小球滤过再吸收功能下降 肝胆功能下降 1尿pH改变 许多弱酸性药在高pH时为离子化和不溶于脂肪。故不能经肾小管重吸收而留在尿内（随尿流排出）。反之，弱有机碱在低pH尿中为离子化，故均排泄快,2019/3/25,33,2肾小管主动分泌可互相竞争。如丙磺舒与青霉素共用，则前者排出减少，药效增高。双香豆素与醋磺乙脲共用则后者浓度上升（引起低血糖）。保太松与氯磺丙脲共用，也引起同样后果 3肾血流量改变 4胆汁排泄改变,2019/3/25,34,案例1,女性，70多岁，频发室早 胺碘酮0.2 tid2d后 qd2w，出现病窦。收入院，停药观察 2月余后血中还能查出该药含量 1，胺碘酮半衰期长 2，老年人肝血流量,2019/3/25,35,案例2,男性77岁，持续性房颤，用地高辛0.125毫克/日维持良好 因呼吸道感染用红霉素3天出现严重心律失常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高 为什么？,2019/3/25,36,案例3,女性75岁 胆囊炎 发热39C 连续用头孢吡圬（4代头孢）iv5日后，体温正常，但出现腹泻，10多次/日，蛋花样便。经治医生仍不停药 对吗？ 该药特性：极广谱（G）肾排泄 问题：1，是否必须用？ 2，不良反应性质？,2019/3/25,37,老年人和年轻人药代动力学的差异 （表中括弧内为老年人）,药名 半衰期（小时） 肾清除率（ml/min/kg） 美托洛尔 3.5 （5.0） 地高辛 51 （73） 1.11（0.83） 头孢唑啉 1.57（3.13） 1.11（0.57） 头孢拉定 0.53（1.2） 5.04（2.03） 四环素 3.5 （4.5） 青霉素（iv） 0.55（1.0） 氨苄青霉素 1.5 （2.67） 链霉素 5.2 （8.4） 地西泮 32 （74） 苯巴比妥 71 （107）,2019/3/25,38,三 老年状态下药效学的改变,多种药物合并使用，不良反应发生率增多 合并用药的耐受性降低 具镇静作用的药物可引起中枢抑制 抗胆碱药物可引起记忆力损害 抗精神病药可引起精神失常,2019/3/25,39,四 老年人用药的一般原则,用药种类不能过多，治疗方案尽量简化，个体化 由低剂量开始治疗，避免长期用药 不易服用缓释制剂 定期检查肝肾功能,2019/3/25,40,五 老年人用药注意事项,抗高血压药物 老年高血压以高外周阻力、低肾素、低排心血量为主 易应用作用较为温和的受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂 温和降压药物联合用药 受体阻断剂可减少心输出血量 中枢性降压药易引起中枢过度抑制、或停药后的反跳现象,心血管系统药物,2019/3/25,41,纠正充血性心力衰竭的药物 老年人对强心苷敏感，易发生中毒且症状不典型：表现为精神系统症状或急腹症等 药物排泄速度慢，血药浓度高，钾的丢失多，中毒后果较严重 利尿剂注意电解质紊乱 ACEI能改善预后,心血管系统药物,2019/3/25,42,治疗心绞痛的药物 硝酸甘油(防止脑供血不足) 维拉帕米与地尓硫卓有传导阻滞作用 维拉帕米的t1/2延长 阿司匹林、受体阻断剂和硝酸酯类效果稳定,心血管系统药物,2019/3/25,43,治疗哮喘的药物 病因以药物因素引起者多见 治疗以拟交感药（沙丁胺醇）和茶碱类药物为主 药物可增加心肌耗氧量，以吸入方式给药可减轻,2019/3/25,44,治疗甲减的药物 老年人血浆T3水平降低，但总甲状腺素水平基本正常，即T4转化为T3减少。提示，需要补充治疗时，应使用较低剂量、短期应用，避免心脏负荷加重 抗甲状腺药物 治疗甲亢时，首选放射性碘，配合丙硫氧嘧啶和非选择性受体阻断剂,内分泌系统药物,2019/3/25,45,镇静催眠抗焦虑药物 巴比妥类催眠药易引起精神症状 苯二氮卓类有宿醉现象，但安全范围大 地西泮抗焦虑t1/2延长(128 h) 常用短效替马西泮 抗精神失常药物 氟哌啶醇较氯丙嗪较少产生体位性低血压,中枢神经系统药物,2019/3/25,46,抗抑郁症药物 四环类的马普替林为首选 三环类的多塞平对血压和心脏影响小 抗帕金森病药物 左旋多巴与卡比多巴合用 抗胆碱药物(苯海索)易引起前列腺肥大、 精神错乱,中枢神经系统药物,2019/3/25,47,降糖药 注意从小剂量开始 胰岛素使用注意低血糖反应 消化系统药物 溃疡最好选用雷尼替丁，与抗菌药同时使用 泻药的使用,2019/3/25,48,利 尿 药 物,建议选用保钾利尿药(螺内酯、氨苯蝶啶) 中效利尿药与保钾利尿药合用可增强利尿作用 氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起肾功能不全 袢利尿药易引起水电解质紊乱、耳毒性、低血压等，仅用于临时处置,2019/3/25,49,易致老年人产生 严重不良反应的药物,药物 不良反应 巴比妥类* 神智模糊 氯丙嗪* 体位性低血压，低温 苯海索 视听幻觉 倍他尼定 严重的体位性低血压 胍乙啶 体位性低血压 甲基多巴* 倦怠，抑郁 甘珀酸钠 体液潴留，心衰 强心苷* 行为异常，腹痛 氯磺丙脲 血糖过低,2019/3/25,50,易致老年人产生重不良反应的药物,药物 不良反应 依他尼酸 耳聋 异烟肼* 肝脏损害 呋喃妥因 周围神经炎 四环素 非蛋白氮增加 吲哚美辛 再障 保泰松* 再障 雌激素 体液潴留，心衰 喷他佐辛* 神智模糊,2019/3/25,51,关于洋地黄使用剂量问题,比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心衰患者，原建议地高辛初始剂量为，0.25毫克每天3-4次，一般估计3-4天达“负荷量” ，继以每天0.25-0.5毫克维持 但这种用法对老年人是危险的 老年人口服该药后，吸收虽较缓慢，但生物利用度（反映吸收的总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏排泄清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降解及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒 通常其剂量约仅年轻人的1/2-2/3,2019/3/25,52,老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量就比