职业暴露及预防精品课件

HIV职业暴露及预防 （Post-exposure Prophylaxis, PEP）,三水区疾病预防控制中心 三水区健康教育所,医务人员、公安、司法干警等在职业活动中 意外被艾滋病病毒感染 被HIV/AIDS的血液、体液污染了皮肤或粘膜 被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头 及其他锐器刺破皮肤 有可能被艾滋病病毒感染的情况。,职 业 暴 露 （Occupational Exposure）,皮肤针刺伤或锐器切割伤； 粘膜或破损皮肤（如皲裂、皮肤炎症等）接触感染性材料； 皮肤虽然完整无破损，但大面积或长时间（几分钟或更长）接触感染性材料,职 业 暴 露 方 式,可能暴露于HIV的意外情况,与HIV/AIDS的血液、精液、阴道分泌物、组织器官等接触即可能发生感染： 医务人员在医疗、护理过程的针刺、切割伤等 警察、司法人员等在追捕、看守犯人时与HIV感染的犯人搏斗损伤 戒毒所、劳教所工作人员等执行职务时损伤 性侵犯 被HIV/AIDS咬伤、针扎伤等,警察有职业性HIV感染的危险,我国已经出现艾滋病发病的高峰, HIV阳性的比例越来越大. 执行任务的过程中难免会受伤. 血液和体液传播是HIV感染的主要途径,效率高 已经出现职业性感染的病例：（美国麻省护理学会主席Karen Daley就是因为在丢弃用过的针头时刺伤了手指不幸感染了HIV和HCV）,广东省2002-2007年报告职业暴露发生例数,历年累计干警发生职业暴露约占18.6%,我市典型职业暴露案件分析：,案件一：2009年春节前夕，佛山某区一间酒店内一名男子在实施抢劫时被几名便衣民警抓获，在抓捕过程中这名男子额头受伤出血，血液飞溅喷到一名民警的左眼、口腔及脸部上，由于当时正处于抓捕的过程中，这名民警对被血液污染部位的皮肤及眼睛没有立刻进行紧急处理，在回到派出所对该名抢劫犯进行审问中，那名抢劫犯声称自己是某劳教场所的所外就医艾滋病病人，了解到这一情况后，民警们马上带该名抢劫犯到某医院门诊进行艾滋病病毒快速检测，结果呈阳性反应，这名民警才在医院门诊使用大量的生理盐水进行眼部、口腔及脸部的清洗，,但此时距离职业暴露发生已有较长时间，经当地疾控中心评估为二级职业暴露，立刻使用了艾滋病职业暴露预防性用药进行预防。但是由于暴露源为已发病的艾滋病病人，感染力较强，而且这名民警没有在被血液污染后的第一时间对污染部位进行及时的职业暴露紧急处理，犯人的血液已被这名民警的眼睛及口腔粘膜直接吸收，存在一定的感染风险，并且职业暴露预防性药物有较大的副作用，也不能100%保证阻断艾滋病病毒感染的发生，这起职业暴露事件使这名民警的精神压力很大，情绪非常低落、心情极度压抑，对其身心健康造成了一定的损害，并影响了其正常的日常工作及生活。,案件二：2008年底，三水某地治安员在抓捕一名小偷的过程中右手被这名小偷咬伤，右手出血但没立刻进行紧急处理，在派出所审问的过程中那名小偷供出自己是吸毒人员并可能患有艾滋病，这名治安员才到医院用酒精对伤口进行清洗及消毒，但并没有立刻上报我区疾控中心，而是三天后才通过医院通知区疾控中心进行职业暴露的评估，但是此时那名小偷已被释放，没法追踪检测其是否艾滋病病毒感染者，假如是感染者也已错过了最佳的职业暴露预防性用药治疗，区疾控中心只能对这名治安员进行定期的HIV抗体检测处理。,案件三：2005年秋季某劳教场所医院的一名医生给某HIV感染者执行乳房肿块穿刺术中，被该名感染者血液污染了的的注射器针头刺伤右手食指后，这名医生即脱去了手套，挤压伤口把血液挤出后，用碘酒消毒后再用酒精消毒，并立刻到我区疾控中心进行了职业暴露评估，经评估确定为一级职业暴露后，马上开始进行为期一个月的艾滋病职业暴露预防性用药治疗，经过一年的定期随访及检测，这名医生各项检测指标均正常，顺利渡过了感染危险期。,案件四：2008年中，某劳教场所干警在调解HIV阳性劳教人员打架事件时，右手接触到某HIV阳性人员的血液后，立刻用流动的肥皂水清洗，但在清洗过程中，这名干警右手上的血液污染了左手，而他的左手上刚好有一小伤口，造成了职业暴露的发生。这名干警并没有及时通知区疾控中心，而是在一个月后才联系区疾控中心进行职业暴露评估，经评估为一级职业暴露，经疾控中心医生对职业暴露的处理及用药时间、副作用等进行详细解释后，这名干警不同意用药，只是定期进行HIV抗体检测及随访，至今为止，这名干警的检测结果均为阴性。,接触体液量大； 受损伤口深； 造成伤口的器械上有明显的血迹； 器械曾插入静脉或动脉内（采血的针头）； 体液离开身体时间越短，危险性越大； 接触的患者在事故后60天内死于AIDS； HIV培养物、粘膜皮肤； 病人处于窗口期。,增加感染危险性的暴露因素：,卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行） 卫医发2004108号 2004年4月7日,有传染性的体液,血液 精液 阴道分泌物 脑脊液 羊水 胸水, 腹水 心包液 滑膜液 一切有可见的血液污染的体液,体液中的HIV含量,没有传染性的体液,唾液 泪液 汗液 尿液 粪便,HIV职业暴露感染率（平均感染率）,安全处置锐利器具,不要把用过的器具传递给别人。 在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。 千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。 在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。 把用过的注射器直接放到专用的桶（盒）中，统一处理。 勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。,防 护 措 施,有可能接触病人（犯人）的血液、体液时必须戴手套，手部皮肤发生破损，必须戴双层手套。脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。,防 护 措 施,有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。,HIV感染建立的过程,病毒经粘膜或破损进入体内 感染粘膜或皮肤层树突状细胞 病毒于24小时内在树突细胞繁殖 病毒于5天内出现在外周血液中 每个细胞可产生5000个病毒颗粒，每人每天可生产1010病毒 如无治疗，外周血病毒载量随病程发展而 持续升高 注：有效感染需要一定的病毒量：约100150个病毒。,HIV职业暴露的免疫及血清阳转状况,在暴露平均25天时，81的人有急性感染症状 95的感染者在6个月内出现血清阳转，平均时间为46天 有个别在6个月以后，12个月内出现血清阳转,HIV职业暴露后的处理,处理原则 及时处理原则 报告原则 保密原则 知情同意原则,保 密,发生职业暴露后的处理,一、局部处理 二、评估和确定 三、预防性用药 四、随访和咨询 五、登记和报告,一、紧急局部处理,（一）清洗： 1、尽量挤出损伤处的血液，应当在伤口旁端轻轻挤压，禁止进行伤口的局部挤压。,2、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 （二）消毒：受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精、0.2%次氯酸、0.20.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等或其他皮肤消毒剂处理伤口（局部浸泡或涂抹清洗消毒） 并包扎伤口。,HIV一旦离开宿主在外界环境中生存能力便很快消失 所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。 56C，30min可被灭活，血液中的病毒在室温下可保存活力达7天，但在干燥血块中很快死亡。 WHO推荐的逆转录酶病毒灭活方法是: 100C，20min 室温下，0.5%次氯酸钠、75%酒精1分钟， 0.2%次氯酸钠、0.1%漂白粉5分钟， 2%戊二醛浸泡1-2小时，均可灭活HIV 。,背景知识： 艾滋病病毒的消毒方法,紫外线不能灭活HIV 酒精浓度大于80%、小于30%达不到消毒作用 新洁尔灭不适于HIV消毒,注意,背景知识：,二、评估和确定,疾病预防控制机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。 分级： 艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。 暴露源类型： 根据暴露源的病毒载量水平分为轻度、 重度和暴露源不明三种类型。,一级暴露,1、暴露源：体液、血液或者含有体 液、血液的医疗器械、物品； 2、暴露类型：暴露源沾染了有损伤 的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴 露时间较短。,二级暴露,1、暴露源：体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品； 2、暴露类型： A、暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴 露量大且暴露时间较长； B、暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较 轻，为表皮擦伤或者针刺伤。,三级暴露,1、暴露源：体液、血液或者含有体 液、血液的医疗器械、物品； 2、暴露类型：暴露源刺伤或者割伤 皮肤，但损伤程度较重，为深部 伤口或者割伤物有明显可见的血 液。,确定暴露级别（Exposure Code）,量小 暴露时间短,暴露源为体液、血液或被体液、血液污染的器械、物品,暴露的类别,有损伤的皮肤或粘膜,刺、刮伤皮肤,不需要PEP,只粘染完整的皮肤,危险度,暴露量,量大 暴露时间长,损伤重，深部伤口 割伤物可见血液等,1级暴露,损伤轻，表皮 擦伤或针刺伤,2级暴露,3级暴露,暴露源类型,根据暴露源的病毒载量水平分为 1、轻度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。 2、重度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。 3、暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。,CD4+T淋巴细胞计数正常及异常值范围：,成人及5岁以上儿童： 500个/ul为正常； 350499个/ul之间为轻度免疫抑制； 200349个/ul之间为中度免疫抑制； 200个/ul为重度免疫抑制。,暴露源类型,HIV阴性,HIV阳性,暴露不明,暴露源的HIV滴度低 （无症状，CD4计数正常）,HIV暴露源级别 轻度,暴露源的HIV滴度高 （有症状，CD4计数低）,HIV暴露源级别 重度,HIV暴露源级别 暴露源不明,暴露源的HIV情况,无需PEP,根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性治疗的推存方案,暴露 暴 露 预防性治疗推荐方案 级别 源类型 1 1 职业暴露后预防（PEP）不一定使用，可由职业暴露者 本人根据利害比作出决定 1 2 使用基本职业暴露后预防（PEP）程序治疗 2 1 使用基本职业暴露后预防（PEP）程序治疗 2 2 使用强化职业暴露后预防（PEP）程序治疗 3 1或2 使用强化职业暴露后预防（PEP）程序治疗 级别 原因 使用基本职业暴露后预防（PEP）程序治疗 不明 不明,暴露后预防,回顾性病例对照研究 齐多夫定（AZT、ZDV）用于职业暴露后预防（PEP）可使HIV感染危险降低约81% （95%CI（置信区间 ）=4394%）,PEP失败的例子,至少21例职业暴露后预防（PEP）失败的例子： 其中16例是单独使用了齐多夫定（AZT、ZDV） ，2例使用了齐多夫定（AZT、ZDV）和去羟基苷（ddI），3例使用了3种或以上的药物。 暴露源中，有13例曾经过抗病毒治疗，7例做了耐药性检测，其中4例对职业暴露后预防（PEP）中的齐多夫定（AZT、ZDV）或其他药物耐药。 可能的因素：耐药株、暴露量大或病毒载量高、首次给药时间延迟、职业暴露后预防（PEP）疗程缩短、暴露者的其他因素（如细胞免疫反应等）。,开始预防用药的时间,一旦决定用药，越快越好 CDC推出的时间： 1小时以内效果好 4小时，效果降低 最迟不得超过24小时，即使超过24小时，也应当实施预防性用药。,用量及疗程,基本PEP程序治疗：表浅轻微伤或接触少量污染物（一般用二联） 齐多夫定（AZT）： 200mg/次，t.i.d， 28天 ， 副作用：骨髓抑制（贫血或粒细胞减少) 拉米夫定（3TC） ：150mg/次，b.i.d ，28天 副作用：再生障碍性贫血、头痛、恶心、 呕吐、疲乏、胰腺炎 双汰芝（60T）：1粒/次，b.i.d，28天,用量及疗程,强化PEP程序治疗：直接暴露于大量血液，或血液中病毒载量很高、深部针刺或切割伤等 （用三联） 双汰芝（60T）：1粒/次，12小时/次，28天 印地那韦 （ Indinavir,佳息患） 用法：800mg/次,1次/8h, 28天 副作用：肾结石、急性溶血性贫血、肝功能损 害、脂肪代谢异常、消化道症状、间 接胆红素、头痛等。,随 访 和 咨 询,医疗卫生机构应当给予随访和咨询内容： 1、在暴露后的第4周、第8周、第12周及6 个月时对艾滋病病毒抗体进行检测； 2、对服用药物的毒性进行监控和处理； 3、观察和记录艾滋病病毒感染的早期症 状等。 4、心理咨询与支持 5、预防二次传播，尤其是暴露后的6-12周内：不要捐献血（浆）、器官、组织、精液等，采取减少伤害措施包括安全性行为、不共用针具等。,事故的报告和检测,重大事故在紧急处理的同时要立即向主管领导及有关专家报告； 抗HIV药品储备库报告，力争在暴露后最短时间内（24小时内）开始预防性治疗； 同时抽血检测HIV抗体。,建立意外事故登记簿,详细记录事故发生的： 时间、地点及经过； 暴露方式； 损伤的具体部位、程度； 接触物种类（血、血性体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、脑膜液、腹水、心包液、滑膜液、洋水和组织或病毒培养物等）和含HIV的情况 源病人状况（如病毒载量、药物使用史） 记录处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导活动）,预防用药后需要记录的内容,详细记录治疗用药情况； 首次用药时间（暴露后几小时和几天）； 药物毒副作用情况（包括肝肾功能化验结果）； 用药的依从性状况。 定期检测的日期、项目和结果,应急处理注意事项,对感染可能性很高的人员应建议使用预防性治疗药物。 对于感染危险性较低，但仍有危险的人，也可提供预防性治疗，但应权衡较低的感染危险性与药物效力及毒性二者的利弊。,HIV暴露后预防的建议：,如情况明确，应在暴露后尽快开始职业暴露后预防（PEP） 。 暴露后72小时应重新评估暴露者。 如果能 承受药物的副作用，执行4周职业暴露后预防（PEP） 。 如暴露源被证实为HIV阴性，则终止职业暴露后预防（PEP） 。,应急处理注意事项,HIV职业暴露人员,应接受随后的咨询和追踪检测。 追踪检测包括暴露后检查HIV抗体和至少6个月内定期检查HIV抗体，并应采取措施防止传给他人。 对暴露于HIV和丙型肝炎病毒（HCV）混合感染的暴露源，如感染HCV，则应延长随访时间。,职业暴露后的检测,建