肺炎和肺脓肿ppt课件

肺炎和肺脓肿,第一节 概述,定义,肺炎（pneumonia）是指肺实质的炎症，病因以感染最为常见，其他尚有理化因子和免疫损伤等。 由于肺实质和肺间质在解剖和功能上的区分不如其他器官清楚，因此肺炎也常包括肺间质的炎症。 肺炎与肺部感染 肺炎是威胁人类健康的常见感染性疾病，虽然抗菌药物已广泛应用于临床，但由于病原体变迁、耐药菌产生以及人口老龄化等因素的影响，其病死率仍无明显下降。,流行病学 *,2O世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12/1000人口和5-10/1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。 肺炎病死率：门诊肺炎患者1-5%，住院患者平均为12%，入住重症监护病房（ICU）者约40。,分类,病因分类 细菌性肺炎 病毒性肺炎 非典型病原体所致 真菌性 其他病原体所致肺炎 其他非感染因素,分类,1.细菌性肺炎：最常见 G+球菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌 G杆菌如肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。,分类,4.真菌性肺炎 白念珠菌：最常见 曲霉菌：最严重 隐球菌：常不典型 肺孢子菌：多见于AIDS患者,分类,5.其他病原体所致肺炎 立克次体（如Q热立克次体） 弓形虫（如鼠弓形虫） 寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）,分类,6.其他非感染因素 放射性肺炎 化学性肺炎 过敏性肺炎,分类,解剖部位分类 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎,分类,1.大叶性（肺泡性）肺炎 炎症初起在肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）扩散，累及肺段的一部分或整个肺段、肺叶，通常并不累及支气管。 致病菌多为肺炎链球菌。 X 线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。,分类,2.小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。 常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。 其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。 支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变的体征。 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。,分类,3.间质性肺炎 病变累及支气管壁及支气管周围组织和肺泡壁。 可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。 因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。 X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。,分类,按感染来源分类 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP） 医院获得性肺炎（ hospital acquired pneumonia, HAP）,分类,1.社区获得性肺炎（CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP 常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、需氧性革兰阴性杆菌、军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和病毒。,分类,2.医院获得性肺炎（HAP） 是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。 我国HAP占医院感染的第一位，多继发于各种基础疾病的危重患者，耐药菌株多，革兰阴性杆菌感染所占比例高，其病死率高达3040%，治疗困难。,诊断,（一）临床诊断 危险因素 发热、咳嗽、咳黏液脓性痰，甚至呼吸困难、胸痛，或原有慢性咳嗽、咳痰、气短等呼吸道症状加重。 肺部呼吸音改变、湿啰音出现。 X线胸片或胸部CT出现肺浸润影，白细胞数量和分类的改变。 排除肺结核、肺脓肿、肺癌、肺栓塞等疾病。,诊断,（二）病原学诊断 由于人类上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有许多微生物，即所谓的正常菌群，因此，途经口咽部的下呼吸道分泌物或痰无疑极易受到污染。应用抗菌药物后可影响细菌培养结果。因此，在采集呼吸道标本行细菌培养时尽可能在抗菌药物应用前采集，避免污染，及时送检，其结果才能起到指导治疗的作用。,诊断,（二）病原学诊断 1痰 最常用！ 采集后在室温下2小时内送检。 先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞10个，白细胞25个，或鳞状上皮细胞:白细胞1:2.5，可作污染相对较少的“合格”标本接种培养。,诊断,（二）病原学诊断 1痰 痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度107cfu/ml ，可以认为是肺部感染的致病菌； 104cfu/ml，则为污染菌； 介于两者之间，建议重复痰培养； 如连续分离到相同细菌，浓度105-106cfu/ml连续两次以上，也可认为是致病菌。,诊断,（二）病原学诊断 2.人工气道吸引：适用于气管插管和气管切开的患者。 3.支气管镜技术：防污染毛刷、支气管肺泡灌洗。 4.其他：经皮肺活检、开胸肺活检、血培养、胸水培养。,诊断,（三）病情严重程度判断 重症肺炎诊断标准（2006年中华医学会呼吸病学分会） 意识障碍； 呼吸频率30次/分； PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗者； 动脉收缩压90mmHg； 并发脓毒性休克； X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%； 少尿：尿量20ml/h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,重症肺炎标准 （年）,一 、主要标准（只需要符合一条） ： 1、需行有创机械通气治疗。 2、感染性休克需要血管收缩剂治疗。,二、次要标准（要符合条）： 1、呼吸频率30次/分 2、氧合指数(PaO2/FiO2)250 3、多肺叶浸润 4、意识障碍/定向障碍 5、氮质血症（BUN20mg/dL) 6、白细胞减少4.0*109/L 7、血小板减少100*109/L 8、低体温36.0 9、低血压需要强力的液体复苏,重症肺炎标准 （年）,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来,鉴别诊断,鉴别诊断,急性肺脓肿 肺结核 支气管肺癌 肺血栓栓塞症,鉴别诊断,其他 以胸痛为主需与心梗鉴别； 下叶肺炎波及膈胸膜，可表现为剧烈上腹痛，需与急腹症鉴别； 此外还需注意鉴别非感染性疾病，如肺水肿、肺不张、肺血管炎、肺间质纤维化等。,治疗,选择合适的抗菌药物是肺炎治疗成功的关键。 经验性治疗 针对病原体治疗,治疗,经验性治疗 指在无条件进行病原体检测或获得病原学检测结果前根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物。 经验很重要，需认真分析病情。,治疗,针对病原体治疗 指根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。 需注意区分感染与定植、体内与体外。,治疗,青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎 常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：常用青霉素类、第一代或第二代头孢菌素或氟喹诺酮类（莫西沙星和左氧氟沙星）。 覆盖非典型病原体,治疗,由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗。 但大环内酯类对非典型病原体肺炎（支原体肺炎、军团菌肺炎）具有良好的效果。,治疗,老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：可单用第二、三代头抱菌素、-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂或联合大环内酯类，也可单用喹诺酮类。,治疗,医院获得性肺炎 常见病原体：流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等。 抗菌药物选择：常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。,治疗,重症肺炎，应尽早使用广谱强效的抗菌药物，然后进行针对性治疗，或降阶梯治疗。 常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、金葡菌等。 抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合新喹诺酮类或氨基糖甙类；碳青霉烯类；必要时万古霉素。所谓的“大万能”,治疗,选择抗菌药物还应考虑患者的年龄、基础疾病情况、发病诱因、发病环境、住院时间长短、肺炎的严重程度以及近期应用抗生素等情况。 肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。 肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程，一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后35天停用，不以影像学病灶完全吸收作为停药的依据。,治疗,抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价。 治疗有效表现： 体温下降、症状改善 临床状态稳定 白细胞逐渐降低或恢复正常 X线胸片病灶吸收较迟。,治疗,72小时后症状无改善，其原因可能有： 药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药， 特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。 非感染性疾病误诊为肺炎。 药物热。,常用头孢菌素药物,常用头孢菌素药物,第二节 肺炎球菌肺炎 （Pneumococcal Pneumonia）,概述,病原体：肺炎链球菌 好发人群：青壮年 临床特征：突发寒战、高热、咳嗽、胸痛和血痰 近来年轻度和不典型者较多见,肺炎链球菌,病因和发病机制,致 病 菌：肺炎球菌（上呼吸道的正常菌群） 生物特性：G+双球菌，86血清型中1-9、12型致病 致 病 力：高分子多糖荚膜（组织侵袭作用） 特点：不产生毒素，不破坏肺泡壁及引起肺组织坏死或形成空洞,诱发因素,发病季节： 冬季、初春为多 受累人群： 青壮年、老年与婴幼儿。 多先有上呼吸道免疫防御功能受损或有基础疾病或免疫缺陷,病 理,全身及呼吸道防御机制受损 肺炎球菌上呼吸道吸入 肺泡内繁殖 肺泡壁水肿，RBC、WBC渗出 蔓延累及几个肺段或整 个肺叶(叶间分界清楚),Cohn氏孔,充血期（1-2d） 红色肝样变期（3-4d） 灰色肝样变期（4-6d） 消散期（7-10d） 肺结构恢复或 机化性肺炎,浆液性炎症,粒细胞渗出,渗出溶解、吸收,病理分期,纤维性炎症,支气管肺炎 婴幼儿、老年、心衰 肺外感染 侵犯胸膜/进入血循环 脓胸、脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等,其他：,临床表现,症 状 1前驱症状或诱因 ： 诱发因素 ：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史 前驱症状 ：上呼吸道感染,2全身中毒症状 起病急骤 高热、寒战：稽留热；全身肌肉酸痛 消化道症状 神经系统症状,3呼吸系统症状 咳嗽、咳痰：典型者呈铁锈色痰 胸 痛：针刺样，可放射至肩部或腹部 气促,体征,全身体征 面 容：急性热病容 口角及鼻周单纯疱疹 败血症 神经系统症状：神志模糊、嗜睡 中毒性心肌炎：心律失常 腹部症状：肠充气，上腹部压痛 感染性休克：血压低,2肺部体征,病 程,自然病程12周。 发病510天，人体抗体形成，体温可自行骤降或逐渐消退。 使用抗生素13天内体温恢复正常，症状与体征逐渐消失。,并发症：很少见,1感染性休克(重症肺炎) 2中毒性心肌炎、心包炎 3脓胸 4浆液纤维蛋白性胸膜炎（最常见） 5. 脑膜炎 6肺脓肿 7其他：DIC、肾功能不全等,实验室检查,血象 WBC 1020109/L，N 80% 核左移，中毒颗粒 部分患者WBC不高，但N%,痰细菌学检查 直接涂片 革兰染色及荚膜染色 痰培养 2448h PCR检测、荧光标记抗体检测 提高诊断率 其他病原学检查 血液、胸液、脑脊液等,X线检查,右中叶肺炎 正位片,诊 断,典型症状与体征 胸部线检查 病原菌检测 ,初步诊断,确诊,鉴别诊断,干酪性肺炎 急性肺脓肿 肺癌 其他：心梗、急腹症等,其他病原体所致的肺炎, 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎克雷白杆菌肺炎 支原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎,治 疗,一般治疗 抗菌药物治疗 感染性休克的治疗,一、一般疗法,1休息营养，补充足够蛋白质、热量及维生素 2监测神智、生命征及尿量等，注意防止休克,3对症处理 剧烈胸痛：酌用少量镇痛药 镇咳：可待因, 咳必清； 祛痰：沐舒坦, 必嗽平, 高热：物理降温为主，慎用解热药,4鼓励饮水 5吸氧：低氧血症者 6腹胀、鼓肠： 腹部热敷、肛管排气 麻痹性肠梗阻或胃扩张： 禁食、禁 饮、胃肠减压 7烦躁不安、谵妄、失眠： 禁用抑制呼吸的镇静药 安定 、水合氯醛、奋乃静,二抗菌药物治疗 1诊断后立即开始抗生素治疗 用药前先行细菌培养 2首选药物： 青霉素G：480万U/天1h内滴注完毕 3PG过敏者：头孢菌素一、二代，氟喹诺酮类等；多重耐药者可用万古霉素 4疗程：通常为14天， 或退热后3天停药/由静脉改为口服维持,三、感染性休克的治疗,1补充血容量 先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体，见尿补钾 明显酸中毒者（PH7.20）:5%NaHCO3 根据CVP及PAWP，血压、尿量、尿比重、HCT、监测血容量是否补足并调整补液量及补液速度,血容量补足依据,1. 口唇红润，肢端温暖 2. 收缩压90mmHg，脉率30ml/hr 3. Hb、HCT恢复至基础水平,2血管活性药物的应用, 在扩容、纠酸后使用 维持收缩压在 90100mmHg 药物选择： 高排低阻型休克：升压收缩血管为主（间羟胺、多巴胺） 低排高阻型休克：血管扩张药为主 (苄胺唑啉、异丙肾上腺素、东莨菪碱),3控制感染, 青霉素加大剂量 第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类 联合用药：第三代头孢菌素+氨基糖苷类,4糖皮质激素的应用, 病情危重、全身毒血症状严重 经上述处理休克无缓解 使用有