肾结核6尿石症7泌尿肿瘤课件

第五节 肾结核,重点内容 病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗,肾 结 核,2040岁男性青壮年，单侧多见 病因和病理 原发灶： 肺最多见，少数骨、消化道等结核 传播途径：血液传播 病理过程： 1.病理型肾结核（在肾皮质内）： 无症状，尿中有结核杆菌 2. 临床型肾结核（进入肾髓质, 进入肾盂出现症状）,结局 （1）肾自截：输尿管结核结节、溃疡及纤维化，管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱内结核病变好转或愈合，临床症状消失，尿液检查趋于正常，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化 注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌 （2）膀胱挛缩：膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，失去伸张能力，容量显著缩小（不足50ml） （3）肾积水：膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全，导致对侧肾积水,临 床 表 现,肾结核病变在肾，症状在膀胱（膀胱刺激征）,肾结核最具有特征性的临床表现是 A.腰痛 B.发热伴盗汗 C.肉眼血尿 D.慢性膀胱刺激症状 E.消瘦 答案D,试题举例,诊 断,慢性膀胱刺激症状，抗生素治疗无效 血尿(终末血尿)、尿液酸性，有脓细胞，普通培养无细菌生长 尿沉渣涂片有抗酸杆菌(确诊意义) X-ray检查：KUB（尿路平片）、静脉尿路造影IVU（肾盏破坏，边缘不整齐如虫咬样，对治疗有决定意义）,膀胱造影 膀胱镜检（容量50ml者禁用）,（135136题共用题干） 女，32岁。慢性膀胱刺激症状逐渐加重3个月。KUB+IVU见右肾有钙化影，肾影增大，无功能。 135应考虑的疾病是 A.右肾结核 B.右肾肿瘤 C.右肾结石 D.肾盂肾炎 E.右肾积水 答案 A,试题举例,136. 对确诊最有价值的尿液检查是 A. 尿三杯试验 B. 尿蛋白测定 C. 尿结核分枝杆菌培养 D. 尿常规 E. 尿普通细菌培养 答案 C,试题举例,治 疗,1.药物治疗 适应症：早期肾结核(尿中找到结核杆菌，影像学肾盂等无明显改变或较轻）；严重肾结核需行手术治疗者，术前、术后均应进行结核药物治疗 方案：2HRZ/HR,手术治疗,适应症：药物治疗69个月无效，肾结核严重破坏者，应在药物治疗配合下手术治疗 手术治疗原则 无泌尿、男生殖系统以外的活动性结核病灶； 术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物； 术中尽量保留正常肾组织 术前抗结核用药至少2周,手术方式：（重要考点） （1）肾切除：一侧肾结核广泛破坏无功能，对侧肾功能正常 双侧肾结核（一侧重、另侧轻）：先药物治疗、再切除病重侧肾 双侧肾结核（一侧重、另侧肾积水）：先引流肾积水、再切除病重侧肾 （2）保留肾组织的肾结核手术：肾部分切除：结核病灶局限于一极；病灶清除：闭合性结核脓肿，与肾盏不相通 （3）肾造瘘：一侧肾结核无功能，对侧肾积水并尿毒症 （4）解除输尿管狭窄手术 （5）挛缩膀胱的手术治疗：患肾脏切除及抗结核36个月，膀胱结核愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的患者，行膀胱扩大术,男性，40岁，左肾结核无功能，右肾严重积水伴尿毒症，膀胱容量20ml，宜首先做 A.膀胱扩大术 B.右肾造瘘术 C.左肾切除术 D.膀胱造瘘术 E.抗结核治疗 答案 B,试题举例,泌尿系结石,15,重要考点 1.概述：尿路结石成分与性质 2.上尿路结石：临床表现、诊断与鉴别诊断 3.膀胱结石（助理不考）,16,草酸钙结石最常见，半胱氨酸结石罕见,（一）尿结石形成的因素（了解）,1.流行病学因素 性别：男：女为3:1，年龄2540岁；饮水少、高温环境工作；环境因素 2.全身性因素 （1）新陈代谢异常 （2）饮食结构改变 （3）尿液浓缩，晶体形成，易产生结石 （4）尿pH值改变： 碱性尿易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀； 酸性尿易形成尿酸或胱氨酸结晶。 弱酸性或中性草酸盐 3. 局部因素 尿液淤滞、尿路感染、尿路异物,（二）尿石的成份或性质（重要考点）,尿酸盐结石和胱氨酸结石在B 超下可见强光团,（三）病理生理,1.好发部位 三个生理狭窄处 以输尿管下1/3最多见 2.尿路结石可引起泌尿道 直接损伤、梗阻、感染 和恶变（肾盂肾盏， 形成鹿角形结石，继发鳞癌）,20,痛风患者合并的泌尿系结石，最可能的是 A. 草酸钙结石 B. 磷酸盐结石 C. 碳酸盐结石 D. 黄嘌呤结石 E. 尿酸结石 答案E,试题举例,21,A.草酸盐结石 B.尿酸盐结石 C.磷酸盐结石 D.胱氨酸盐结石 E.碳酸盐结石 1.与感染有关的结石是 2.与尿酸代谢有关的结石是 3.与家族遗传有关的结石是 1C 2B 3D,试题举例,22,（34题共用备选答案） A.草酸盐结石 B.尿酸结石 C.混合型结石 D 碳酸盐结石 E磷酸盐结石 3.腹部平片不显影的结石是 4.感染性结石的性质是 3B 4E,试题举例,上尿路结石临床表现,诊断与鉴别诊断,（一）病史、体征 出现与活动有关的疼痛、血尿者， 应首先考虑为尿路结石，体检肾区有叩击痛 （二）辅助检查 1.X线检查泌尿系平片,95%以上能显影 2.B超（第8版首选）：能发现平片不能显示的小结石和X线透光结石 3.排泄性尿路造影（IVU）：显示肾结构和功能。透X线的尿酸结石表现为充盈缺损。有助于确诊和制定治疗方案 4.膀胱镜逆行插管造影：在上述检查仍不能确诊时应用 5.放射性核素肾显像：用于评价肾功能,治 疗,双侧上尿路结石治疗原则 1.双侧输尿管结石：先处理梗阻严重一侧；若病人一般情况好，可双侧手术取石 2.一侧肾结石对侧输尿管结石：先处理输尿管结石。 3.双侧肾结石：先处理安全易取出一侧；若梗阻严重，全身情况差可以先行肾造瘘,27,（139140题共用备选答案） A. 输尿管软镜激光碎石 B. 体外冲击波碎石 C. 药物排石 D. 经输尿管镜碎石 E. 经皮肾镜碎石 139. 右肾盂结石直径3.5cm，应选择的治疗方法是 140. 右输尿管上段结石0.4cm0.3cm，应选择的治疗方法是 答案 139 E 140 C,试题举例,28,肾盂结石，1.2cm，IVP右肾功能正常，轻度积水，输尿管通畅，首选的治疗方法是 A中药排石 B消炎止痛 C手术取石 D体外震波碎石 E大量饮水 答案 D,试题举例,29,直径2.8cm的肾盂单发结石，首选的治疗方法是 A. 药物排石 B. 经皮肾镜碎石 C. 体外冲击波碎石 D. 抗感染治疗 E. 肾盂切开取石 答案 B,试题举例,30,（115116共用题干）男，32岁。反复腰部胀痛1年余。B超见右肾盂结石，大小1.5cmx 1.0cm：左肾积水左输尿管上段结石，大小 1.0cm x 0.8cm。尿常规RBC510/HP，WBC1620/HP。总肾功能正常。 115. 要了解该患者肾功能首选的检查方法是 A. CT平扫 B. 复查B超 C. KUB D. MRI E. IVU 答案 E,试题举例,31,116. 首选的治疗方法是 A. 左输尿管结石体外冲击波碎石 B. 右肾盂结石体外冲击波碎石 C. 左输尿管切开取石 D. 药物排石 E. 右肾盂切开取石 答案 A,试题举例,膀胱结石（助理不考）,A.急性膀胱炎 B.急性肾盂肾炎 C.泌尿系结核 D.膀胱结石 E.膀胱肿瘤 1.中年男性，有顽固膀胱刺激征伴终末血尿，应先考虑 2.时有膀胱刺激征，伴排尿困难及尿流中断，改变体位后可继续排尿，应先考虑 答案：1C 2D,试题举例,泌尿、男生殖系肿瘤,重点内容 1.肾肿瘤（肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤）：临床表现、治疗 2.膀胱肿瘤：病理、临床表现、诊断、治疗 3.前列腺癌（助理不考） 4.睾丸肿瘤（助理不考）,肾肿瘤,肾肿瘤绝大多数为恶性（约95%）。 肾实质：成人多为肾癌，小儿多为肾母细胞瘤 肾盂肾盏：移行细胞乳头状瘤,一、肾癌 （一）病理,1.肾癌：透明细胞癌，血尿（晚期） 2.肾盂肿瘤：移行细胞乳头状瘤,早期即有血尿 3.肾母细胞瘤，肾胚胎瘤，Wilms瘤，是婴幼儿最常见的恶性肿瘤 4.浸润和转移 血液转移：肺、脑、骨、肝 淋巴转移：肾蒂淋巴结,临床表现,肾癌：5070岁男性多见 早期无明显症状。多在B超体检时发现。 典型表现为血尿、肾区肿块和疼痛（肾肿瘤三联征） 血尿 间歇性无痛性肉眼血尿，肾癌表明肿瘤 侵入肾盏、肾盂,肾结石：有痛性血尿 肾肿瘤:无痛性血尿 肾结核：慢性膀胱刺激征+终末血尿,肾癌典型的临床表现是 A 消瘦、肿块和疼痛 B 高血压、肿块和疼痛 C 血尿、肿块和疼痛 D 发热、肿块和疼痛 E 水肿、肿块和疼痛 答案C,试题举例,肾癌患者出现血尿时肿瘤已 A.累及肾包膜 B.转移至膀胱 C.累及肾周围脂肪囊 D. 血行转移 E.侵及肾盂肾盏 答案 E,试题举例,肾盂肿瘤早期即可出现肉眼血尿 肾母细胞瘤多发生在5岁以前 早期无症状 典型表现：虚弱婴幼儿腹部巨大的包块,肾母细胞瘤临床表现的特点是 A.血尿 B.腹痛 C.腹部包块 D.发热 E.贫血 答案 C,试题举例,诊 断,40岁以上出现肾肿瘤三联征或无痛血尿 ；小儿出现 迅速增大的上腹部肿块者应做B超检查 肾癌 首选B超，最可靠CT 肾盂癌静脉尿路造影、逆行肾盂造影肾盂内充盈缺损 难以鉴别的肾癌和肾囊肿：肾动脉造影 肾母细胞瘤 B超,难以鉴别的肾癌和肾囊肿，最可靠的检查方法是 A.静脉尿路造影 B.逆行肾盂造影 C.B超 D.肾动脉造影 E.CT 答案 D,试题举例,男，55岁，间歇性全程无痛肉眼血尿2个月。静脉尿路造影可见右肾盂充盈缺损。首先考虑的疾病是 A.肾盂肾炎 B.肾结石 C.肾结核 D.肾癌 E.肾盂癌 答案 E,试题举例,男，60岁，发现全程肉眼血尿伴条状血凝块1 周，无尿频、尿急、尿痛。B 超检查显示左肾实质占位，肿块直径55mm，为明确肿块性质，进一步 检查首选 A. 尿细胞学检查 B. 肾动脉造影 C. 静脉尿路造影 D. 腹部CT平扫+增强 E. 尿路平片 答案 D,试题举例,治 疗,肾癌:最主要是根治性肾切除。转移并非手术禁忌证。肾上、下极4cm保留肾单位的肾部分切除术 肾盂肿瘤：切除病侧肾、输尿管及其输尿管口周围的膀胱壁（肾+全长输尿管切除） 肾母细胞瘤：手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤,肾盂癌手术切除范围是 A. 患肾+同侧中上段输尿管 B. 患肾+同侧肾上腺 C. 患肾 D. 患肾+同侧上段输尿管 E. 患肾+同侧全长输尿管 答案 E,试题举例,膀胱肿瘤,膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤，80%为恶性，多见于5070岁男性好发部位：肿瘤多发生于膀胱侧壁及后壁 肿瘤扩散主要是深部浸润、淋巴转移。晚期可有血行转移，多为肝、肺、骨转移,上皮肿瘤占95以上，其中多数为移行细胞乳头状瘤或乳头状癌，鳞癌和腺癌极少 按生长方式可分为原位癌、乳头状癌和浸润癌 TNM分期标准 非肌层浸润膀胱癌：原位癌Tis 乳头状无浸润Ta 限于固有层以内T1 肌层浸润膀胱癌：浸润浅肌层T2 浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3 浸润膀胱邻近组织或前列腺T4,病 理,膀胱癌最常见的组织类型是 A非上皮性肿瘤 B.鳞状细胞癌 C.腺癌 D.绒毛上皮癌 E.移行细胞癌 答案 E,试题举例,膀胱肿瘤在病理上最重要的是 A.组织类型 B.分化程度 C.病变部位 D.浸润程度 E.生长方式 答案 D,试题举例,临床表现,1. 血尿 绝大多数为无痛性间歇性全程肉眼血尿，并有终末加重，有时伴有血块。血尿可以自行停止或减轻。常被病人误认为“治愈”或“好转”而忽视 2. 膀胱刺激征及排尿困难 如肿瘤坏死、溃疡和合并感染可出现尿频、尿急、尿痛。肿瘤大或因血块、肿瘤因血块、肿瘤堵塞膀胱出口时引起排尿困难，甚至尿潴留,诊 断,病史 有间歇性无痛性血尿病史，特别是年龄在40岁以上者，应想到泌尿系肿瘤，作详细检查 1.初筛膀胱B超（0.5cm以上） 2.膀胱镜诊断膀胱肿瘤最可靠的方法 3.观察浸润深度以及淋巴结转移CT和MRI,治 疗 以手术治疗为主 1.原位癌Tis:分化好，化疗或卡介苗膀胱灌注 2.TaT1期肿瘤：经尿道膀胱肿瘤电切TURB或激光切除术 3.T3浸润较深但较局限膀胱部分切除术 4.较大、多发、反复发作、分化不良及 浸润性鳞癌和腺癌膀胱全切术+尿流改道 根治性膀胱全切术是肌层膀胱浸润性癌的标准手术 5.T4晚期侵犯到周围器官姑息性放疗及化疗,女性，45岁。肉眼血尿.膀胱镜检见右侧壁有一1.5cm X lcm乳头状新生物，有蒂，病理检查分期为T1期，首选治疗方法是 A.膀胱全切除 B.化疗 C.电切 D.放疔 E.膀胱部分切除 答案 C,试题举例,男，76岁，膀胱右侧后壁有广泛基底乳头状肿瘤，双合诊扪及一与盆腔侧壁固定的包块，应采用 A.膀胱部分切除术 B.膀胱肿瘤局部切除术 C.根治性膀胱全切除术 D.经膀胱镜肿瘤切除术 E.姑息性放疗及化疗 答案 E,（12题共用题干） 患者男性，66岁，间歇无痛肉眼血尿1年余，有轻度膀胱刺激症状。B超示：膀胱左侧壁有一直径5cm大小肿瘤，CT检查示肿瘤侵犯全层膀胱壁。 1.最有助于膀胱肿瘤确诊的检查项目是 A.尿培养 B.膀胱镜+活检 C.排泄性尿路造影 D.尿细胞学检查 E.放射性核素肾图 答案 B,试题举例,2.适当的治疗方法是 A.经尿道膀胱肿瘤电切术 B.膀胱部分切除术 C.膀胱全切+尿流改道术 D.单纯膀胱内化疗药物灌注 E.经尿道激光切除术 答案 C,试题举例,男，52岁。无痛性肉眼血尿3个月。膀胱镜检查见膀胱三角区有一 4 cm x 3 cm新生物，呈浸润性生长，病理诊断为膀胱腺癌，最适宜的治疗方法是 A. 膀胱部分切除 B. 经尿道膀胱肿瘤电切 C. 化疗 D. 根治性膀胱切除 E. 放疗 答案 D,试题举例,前列腺癌（助理不考）,常见于前列腺外周带，雄激素依赖型多见。 98%为腺癌。可经局部浸润、淋巴和血行转移， 常见骨转移（脊柱、骨盆多见）。,临床表现,早期多无明显症状 较大时出现排尿困难，血尿，尿潴留，尿失禁等 骨转移时有转移症状 诊断 直肠指检、血PSA（前列腺特异性抗原，）测定、经直肠B超引导下穿刺活检是确诊前列腺癌的基本方法 MRI对前列腺癌的临床分期有重要意义,前列腺癌ABCD分期系统 A（）期偶发（直肠指检经直肠B超探测正常） B（）期膜内（肿瘤局限在包膜内） C（）期膜外（肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器官，如膀胱颈、尿道） D（）期转移（有盆腔局部淋巴结或远处转移灶）,男，60，排尿困难3个月，体检发现前列腺变硬。为排除前列腺癌意义最大的实验室检查项目是 A.血癌胚抗原 B.R血酸性磷酸酶 C.血甲胎球蛋白 D.血碱性磷酸酶答案 E.血前列腺特异抗原 答案 E,试题