腰椎间盘突出病及评估（合肥）（李佛保200310）课件

腰椎间盘突出症 -病理转归及各种治疗方法评估,李 佛 保 LI Fobao . MD . 中山大学附属第一医院骨科 Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080,China,发病多,人群腰背痛发生率 75% lumbar disc syndrome 5.3%（男）3.7% （女） lumbar disc herniation 1.9% （男）1.3% （女）,诊治困难,同一病人 不同医生 诊断不同 同一诊断 不同医生 治疗不同 同一病种 相同方法 效果不同,困境,病人腰疼 医生头疼 事故常见 纠纷不断 新法不少 吵吵闹闹 熟是熟非 包公难断,根本原因何在？,对其病理转归和各种治疗方法的疗效 一半清醒一半醉,腰椎间盘的结构,纤维环 髓核 软骨终板,椎间盘的生物力学功能,吸收和传导负荷 组成三关节复合体,腰椎间盘生化组成,胶原 蛋白多糖：髓核 水,纤维环： I 型、 II 型(中心区）,髓核： II 型,间盘退变生化改变,胶原： 弹性好的 II 型胶原 脆性大的 I 型胶原 抗张力 蛋白多糖：聚合体 含水量 抗压力,间盘随年龄含水量减少,新生儿 90% 10岁 80% 30岁 30% 60岁 20%,含水量椎间高度,高度间隙膨出、不稳,反复腰痛,不稳代偿稳定,韧带肥厚 关节突增生 椎体骨赘形成 自发性融合,纤维环松驰、脆性 水分间隙 髓核吸收负荷,突出 脱出 游离,病理类型（一）,病理类型（二）,膨出 bulge,病理类型（二）,突出（protrusion）,病理类型（二）,脱出（extrusion）,病理类型（二）,游离 （Sequestered）,病理类型（三）,退变型 膨出型 突出型 脱出型（后纵韧带下） 脱出型（后纵韧带后） 游离型 国际腰椎研究会（ISSLS)、美国矫形外科学会（AAOS） 分类,突出后病理转归,回去 突出变小 突出变大 脱出游离 吸收 粘连,腰痛腿痛,病理与症状转归,不稳突出、脱出、游离,病理与症状转归,突向椎体-Schorml结节 吸收变小压迫 回纳压迫 椎间隙神经根张力 压坏N感觉、肌力,腿痛痛,症状的病理基础（一）,早期：各种原因（劳损、振动、等）,椎间盘退变,不稳、膨出,反复腰痛,症状的病理基础（二）,突出： 压迫N根,放射性下肢痛,腰腿痛,纤维环完整,可回纳,症状的病理基础（三）,脱出：小痛大痛 疼痛不停止 下肢麻木、肌无力 排尿、性功能障碍 腰痛 纤维环不完整难回去,症状的病理基础（四）,游离：离开间盘平面,变扁、小,吸收、粘连,大痛 小痛 间歇痛持续痛,症状消失,麻木、无力,“人不可貌相”,病理决定症状 病理症状 影像支持诊断 影像临床,间盘突出引起腰腿痛 间盘突出可以无症状 人群突出率（CT） ：30% 有症状者：2% 需手术者：有症状的10-25%,治疗方法选择,目前形势 方法颇多 疗效不一 选择困难 卖花人赞花香,治疗方法的选择,保守治疗 Nonoperation,保守治疗（1）,选择依据 病史：短、8-12 w以内 临床：腰腿痛为主 影像学 ：包含型 病理：突出,保守治疗（2）,方法 卧床： 1W、椎间盘内压 理疗：按摩、推拿、针灸等 牵引：减轻椎间盘内压回纳 封闭：水肿、止痛,保守治疗（3）,有效率：80-90% 为何可以好?,保守治疗(4),可能的机制 水肿减轻 神经根躲开突出物？ 变干、缩小 回纳 吸收,保守治疗(5),椎间盘突出自然史（natural history) 2W 50% 恢复 6W 70% 恢复 仅卧床或腰围 1、 2、 3M好转率38% 、 52%、73%,保守治疗(6),手术对自然史的影响(优良率） 术后1年 术后10年 手术组 90% 81% 非手术 60% 78% 提示：手术对其自然史无影响,化学溶核 Chemonucleolysis,治疗方法选择,化学溶核（1）,酶 木瓜蛋白酶（Chymopapain） 胶原酶(Collagenase) 软骨素酶ABC（Chondroitinase ABC） L-组织蛋白酶,化学溶核（2）,回顾 1964、Smith首用（木瓜酶） 1969、开始胶原酶研究 1976、美国FDA禁用木瓜蛋白酶 1975、加拿大开始使用 1982、美国FDA批准木瓜酶可重新在该国使用 1986、国内开始胶原酶临床应用,化学溶核（3）,现状 美国少数医生使用 主要木瓜蛋白酶，停止胶原酶研究 澳洲、欧洲有限使用与研究 主要是胶原酶研究 日本基本弃用 中国热用 主要胶原酶,木瓜蛋白酶（1）,作用机制（间盘内注射） 破坏蛋白多糖水份 间盘内压力神经根张力 疼痛,溶核疗效评价,总体有效率为70%80% Nordby（1994）综合45个研究结果，共7335例，成功率为76% 成功的关键是病例选择得当！,与安慰剂比较,Gogan与Fraser双盲对照(1982,1984,1992) 2年随访有效率溶核75% 安慰剂50% 10年随访有效率溶核80% 安慰剂34% 10年随访须手术率溶核20% 安慰剂46.6%,与标准手术比较,总体疗效：标准手术溶核（1995）,并发症（二）,其它 神经根损伤 椎间盘炎 继发性椎间孔或椎管狭窄 1987年后木瓜蛋白酶溶核的严重并发症几乎未发生,盘内注射木瓜酶与胶原酶比较,总体疗效 胶原酶低于木瓜蛋白酶 并发症 胶原酶高于木瓜蛋白酶 术后腰背痛 胶原酶高于木瓜蛋白酶 胶原酶优点 过敏少 胶原酶需进一步研究 （Wittenberg,Spine,2001）,胶原酶治疗方法的疑问,盘内注射腰痛明显！ 硬膜外注射有效的机制？安全性？ 突出物内注射安全性、复发率？,溶核优点（与手术比）,无疤痕，成本低效益高 局麻下完成，麻醉风险小 不成功，不影响手术，反之不然,溶核的将来,发展更安全的药物 选择恰当的病例 精确的技术 重叠疗法 一种可供选择的治疗方法,经皮椎间盘切除Percutaneous discectomy,治疗方法选择,历史,日本Hijikata首先手法经皮椎间盘切除（ 1975 ） Onik应用自动经皮椎间盘切除（ 1985 ） Choy与Ascher 应用经皮激光椎间盘减压（ 1986 ） 90年代初国内开始使用（手法、激光）,作用机制,降低椎间盘内压力 减少突出椎间盘内容 减弱或消除神经根损害的张力机制,适应症,腰椎间盘突出症诊断明确 （症状、体征、影象学） 突起型（包容型） 6周保守治疗无效,疗效评价,总体有效率为70%80% 但仍缺乏严格客观临床研究支持！ 更多客观评价报告仅50%的优良率！ 疗效低于手术与溶核,并发症,神经根损伤 椎间盘炎 腰大肌血肿 大血管、肠管损伤,优点,局麻下进行 组织损伤小 康复早 不破坏椎管，无疤痕 疗效不佳，不影响手术,缺点,放射暴露 操作盲目 疗效低于手术及溶核 手法切取感染机会,治疗方法选择,内窥镜下椎间盘切除 Endoscopic disectomy,治疗方法选择-内窥镜下切除,经椎间孔内窥镜：游离型，很少用 前路腹腔镜：设备贵、难度大、少数医生用 后路椎间盘镜,治疗方法选择-后路椎间盘镜（1）,适应症 外侧型椎间盘突出症 禁忌症 术后复发 粘连 老年人慎用 合并明显椎管狭窄,治疗方法选择-后路椎间盘镜（2）,效果 75% - 85% 手术成功率 优点 创伤小、出血少、恢复快,治疗方法选择-后路椎间盘镜（3）,不足 显露局限 彻底程度？ 易伤神经 远期效果？ 国外少用,治疗方法选择,显微椎间盘切除 Microdisectomy,特点,操作精细 费时费力 改进方法： 内窥镜与显微镜结合,治疗方法选择,常规开放手术 Operation,治疗方法选择-常规开放手术（1）,适应征：非手术无效、诊断明确 直接减压 尽量彻底、防止复发,治疗方法选择-常规开放手术（2）,手术时机 2M以内手术效果好 3M以上手术效果受影响 马尾综合症为急诊,治疗方法选择-常规开放手术（3）,效果 10-15年优良率为80%-90% 70年临床证明为IDH“金标准” 失败原因 病例选择不当 术中技术失误,可否换个人工椎间盘？,假如椎间盘突出是恶性病变 假如间盘突出无其他方法治疗 假如假体可永远不松动 假如比现在方法简单、有效 国外极少用,可否换个人工髓核？,手术简单-代价小 移位腿痛 下沉腰痛 长期转归 海螺壳的命运启示 国外很少使用,几种方法评估,损伤 疗程 复发 费用 心理 保守 溶酶 切吸 内窥镜 手术 ,各种疗法的比较还没有循证医学研究结果,选择实在有困难怎么办？,如你有此病怎么办就怎么办！,决定新方法该不该用？,己所不欲 勿施于人,判断“先进”的标准,手术真的创伤小？ 安全性比以前大？ 彻底性比以前好？ 方法简单费用少？ 远期效果比以前可靠？,“非典”给了我们很多荣誉,英雄、模范、天使,群众赞扬我们怎么办？,不断学习 无私奉献 不愧群众的希望,怎样学习？,基础知识扎实 新知识弄清 “真假”,真的,机理清楚 大量实践 副作用少 效果明显,假的,机理不明 实践甚少 副作用多 效果不确切,探索值得做,成功 病人好、自己光荣 失败 病人损失小、自己长教训,探索不该做,成功 自己光荣、大吹大擂 失败 病人遭殃、下次还干,“非典”给我们很多教训,讲科学 不讲假话、大话 讲爱心 你不健康、我也不健康 你不幸福、我也不幸福 你损害他人、自己日子也不好过,医生职责解除痛苦,痛,不痛,痛快！,痛,痛苦！,更痛,不痛苦,最可