自发冠脉夹层诊疗指南解读ppt课件

1,主要内容,自发性冠状动脉夹层 Spontaneous coronary artery dissection (SCAD) 重庆市中医院心血管内科 杨特,青年女性，42岁 突发胸痛4小时 既往史无特殊 无烟酒嗜好 家族史无特殊,入院查体 HR 84次/分，BP114/74mmHg，神志清晰，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音，心律整齐，无瓣膜杂音，腹部无压痛，双下肢无水肿。,辅助检查 肌钙蛋白：5.8ng/dl 心脏彩超提示前壁运动减弱，EF50% 心电图提示前壁导联ST段抬高伴T波改变；,入院诊断 急性前壁STEMI killipI级,处 理 冠心病二级预防药物治疗+强化抗血小板处理 患者STEMI，发病时间小于12h，处于可PCI医院，首先建议急诊PCI,Whats this！ How to deal with？,自发性的冠状动脉夹层 Spontaneous coronary artery dissection (SCAD）,定 义 自发性冠状动脉夹层（Spontaneous Coronary Artery Dissection SCAD），指除外器械损伤、穿透性溃疡、粥样斑块破裂、主动脉夹层撕裂延展外，冠状动脉内膜撕裂或中层滋养动脉破裂导致的管腔狭窄或者闭塞。,基本病理机制,流行病学,SCAD 以青中年女性为主，在临床冠状动脉疾病中的影像学诊断 0.070.2% ，在ACS患者中占 24%，但是发病率可能远远被低估。 加拿大注册研究中，在低于50岁的女性ACS人群中，SCAD占24%； 日本研究发现，在低于50岁的女性AMI中，SCAD占35%；,病理生理：危险因素 目前主要认为和女性、妊娠、炎症反应、肌纤维发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）、激素和药物、情感应激有关。,SCAD诊断,青中年女性，有或无SCAD的危险因素，如：妊娠、炎症反应、激素和药物、情感应激等； 符合典型的ACS临床表现和生化特征； 既往有SCAD病史； 经CAG或冠脉CTA检查，必要时结合腔内影像学检查，如：OCT、IVUS可确诊；,根据CAG造影结果进行分4型： I ：内膜片撕裂伴染色，可见真假腔 IIA：弥漫管腔光滑狭窄，不涉及远端 IIB:弥漫管腔光滑狭窄，涉及远端 III:无法造影分辨属于CHD还是SACD IV:远端完全闭塞病变,CAG分型,I 型,IIa型,IIb型,III型,IV型,I+II型,问题： 两支或者多支血管会不会同时发生SCAD？,It is well recognized with a reported frequency of 513%,OCT检查可清晰SCAD的真假腔结构、内膜情况以及进行病变长度测量,IVUS OCT,问题： 何种情况建议使用腔内影像评估,II型SCAD建议使用硝酸甘油后再次造影，排除冠脉痉挛，必要时使用IVUS或OCT 对III、IV型SCAD建议使用腔内影像评估,SCAD治疗,一般治疗和基础药物治疗：（参照ACS进行管理） 对于双抗血小板和抗凝意见同ACS，建议使用双抗时间不少于1年，除非合并高出血风险或不能耐受 ACEI/ARB、Beta-b、Statins治疗在SCAD治疗中同样获益,血运重建意见 不推荐对SCAD患者进行常规血运重建 对于无进行性胸痛和血流动力学不稳定患者建议药物保守治疗，药物保守治疗治愈率7095%； 2. 对于高危患者：左主干病变、进行性加剧的心肌梗塞、血流动力学不稳定患者考虑PCI，必要时可使用IABP和左心辅助装置、ICD等 3. 对于IV型SCAD根据病变部位和血管大小酌情架植入，建议使用DES，不推荐使用BES。,2016 JACC SCAD血运重建策略推荐,问题： 为什么不推荐常规PCI支架植入？,器械操作可能诱发医源性夹层； 导丝进入真腔困难； 支架释放导致假腔延展，减少真腔血流； 血肿吸收后导致支架贴壁不良，增加远期血栓风险； STENT后需要长时程抗血小板药物；,IIa型自发夹层