脑外伤个案查房ppt课件

2019/3/25,1,尿毒症,2019/3/25,2,概念,脑外伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，其发生率仅次于四肢损伤，约占全身损伤的15-20%，死亡率为20-30%，居首位。其中心问题是脑损伤。,3,分类,1. 头皮损伤 2. 颅骨损伤 3. 脑损伤 三者可单独存在，也可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。,4,第一节 头皮损伤,头皮解剖：分五层（皮肤、皮下组织、帽状腱膜、 腱膜下、颅骨外骨膜） 特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强。但因组 织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出 血多。 头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱 伤三种。,5,处理： 小的让其自行吸收（早期冷敷以 减少出血和疼痛，24-48小时后改用 热敷，以促进血肿吸收）。 大的穿刺抽血，加压包扎。 感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。,6,处理: 1、清创缝合 2、抗生素及TAT应用,7,第二节 脑 损 伤,概 述 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。,8,分 类 （一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。,9,颅内血肿,颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。 据症状出现的时间分：急性（3天内）、亚急性（3天3周）、慢性（3周以上）,10,1、硬膜外血肿： （1） 概述： 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间。血肿以颞部最为常见，多为单发，多发性少见，临床上合并硬膜下血肿或脑内血肿亦有发生。出血多为急性，有的甚至可在伤后324h内发生脑疝。 （2）出血来源： 1、 脑膜血管：是造成急性硬膜外血肿的主要原因，以脑膜中动、静脉最为常见。 2、静脉窦 3、颅骨板障静脉,11,（3）临床表现： 意识障碍 典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现 （4）CT表现：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，少数血肿可呈半月形或新月形。 （5）MRI表现：硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。 （6）处理：外伤性硬膜外血肿的治疗包括手术治疗和保守治疗(非手术治疗),无论其施行手术与否,均须进行及时、合理的非手术治疗。临床上主要根据患者的意识状况、瞳孔变化、扫描及评分决定其治疗方案。,12,2、硬膜下血肿： （1）概述： 血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间或硬脑膜与蛛网膜之间。 （2）分类： 根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单纯型硬膜下血肿； 根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与慢性硬膜下血肿。,13,复合型硬膜下血肿：血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间，病情发展快，可呈急性或亚急性表现。 单纯型硬膜下血肿：血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出血较缓，病程发展常呈慢性。 急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天以内，CT成像示新月形高密度区。 亚急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天至3周内，CT成像示新月形高密度区。 慢性硬膜下血肿：症状出现在伤后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）区。,14,（3）临床表现： 颅内压增高表现 局灶体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，出现相应体征，如偏瘫、失语、癫痫等。 （4）处理：外伤性硬膜下血肿的治疗包括手术治疗和保守治疗(非手术治疗),无论其施行手术与否,均须进行及时、合理的非手术治疗。临床上主要根据患者的意识状况、瞳孔变化、扫描及评分决定其治疗方案,15,Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。,16,Glasgow昏迷评分法,17,瞳孔变化 中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。 脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 药物性瞳孔： 双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。,18,病情简介,7床，王正荣，男，50岁因头部外伤于3月6日15:10收入我科。患者约两小时前骑摩托不慎发生意外跌伤头部，左侧枕顶部着力，伤后流血不止，昏迷史不详。入院查体：神志模糊，阵发性烦躁，左枕顶部一10*8cm血肿，血肿表面见T型伤口，深及颅骨。 GCS：13分，T:36.5， P: 57次/分, R: 15次/分, PU :左2.5mm 右2.5mm，对光反射存在,BP :115/59mmHg，四肢肌力、肌张力正常。,19,CT示：左侧颞顶部硬膜外血肿，右侧颞部硬膜下血肿可能，蛛网膜下腔出血可能。左侧颞顶部硬膜外出血较多(幕上30ml左右)，达到手术指证，建议手术治疗，家属拒绝手术治疗，要求保守治疗。立即予绝对卧床，吸氧，心电监测，予控制脑水肿，激素，镇静，营养脑细胞，营养脑神经，促进脑代谢，预防癫痫，保护胃黏膜等对症处理。15：50予留置尿管。17:16呕吐100ml为胃内容物。,20,3月7日复查CT：左侧颞顶部硬膜外血肿明显增多出血量50ml左右，右侧颞叶脑血肿形成，少量蛛网膜下腔出血。再次建议手术。于14：45在全麻下行“左侧颞部开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术中清除血肿约50ml,失血750ml。,21,3月7日 17：10回室，回室时神志昏迷，带入左侧硬膜外引流管一根，悬红2U，血浆225ml。19:10神志转模糊，22：10神志转清楚。 3月8日 8:10左侧硬膜外引流液80ml为血性液体。饮食改为流质。 3月9日 9:10左侧硬膜外引流液20ml为血性液体予拔除硬膜外引流管。,22,03-07 查血： 葡萄糖8.6mmol/L (3.89-6.11mmol/L) 直接胆红素7.9umol/L (0-6.8umol/L) 间接胆红素14.4umol/L ( 0-13.7umol/L) 总胆红素22.3umol/L ( 0-20.5umol/L) 03-08 查血： 白细胞15.12 10*9/L 红细胞3.02 10*12/L 中性粒细胞14.01 10*9/L 血红蛋白101 g/L HBsAg弱阳性 抗-HBe + 抗- HBc + 03-09 查血: 葡萄糖6.4mmol/L 直接胆红素4.9umol/L (0-6.8umol/L) 间接胆红素7.8umol/L ( 0-13.7umol/L) 总胆红素12.7umol/L ( 0- 20.5umol/L）,23,护理诊断 术前,1. 意识障碍（模糊）与颅内出血有关 2. 颅内再出血的可能 脑外伤引起颅内压增高有关 3.有脑疝的危险 4.有窒息的危险 与患者意识、呕吐有关 5.生命体征改变可能脑外伤引起颅内压增高有关 6.疼痛 脑外伤引起颅内压增高有关 7.皮肤完整性受损 与挫裂伤口有关 8. 排尿模式改变与留置尿管有关 9. 自理能力受限 与病情有关,24,护理措施 术前,1、 现场急救 (1)、保持呼吸道通畅，侧卧位，及时清理呕吐物，氧气袋给氧 (2)、妥善处理伤口，予无菌纱布包扎伤口 (3)、防治休克，建立静脉通路，予止血药应用 2 、心电监测应用，15分钟观察并记录一次，包括意识、瞳孔、生命体 征、肢体活动情况。其中呼吸观察最为重要。,25,护理措施 术前,平卧位头偏一侧，保持呼吸道通畅，床边备吸引器，吸痰盘，氧气吸入4L/min。 密切观察病情变化，监测生命体征，神志，瞳孔q1h，头痛，呕吐，肢体活动情况。发现异常及时汇报医生进行必要的处理。 枕部伤口予清创缝合。保持伤口敷料清洁，干燥，如敷料渗血及时汇报医生予更换 输液速度60滴/分，防止引起颅内压增高，20%的甘露醇250ml，在30min内滴完，定期复查电 解质、观察尿量变化。 保持床单元清洁，整齐，干燥。2小时协助患者轴线翻身。患者生活依赖程度评定表评分：0分，自理能力等级：重度依赖。根据患者病情及自理能力等级做好基础护理，生活护理，落实安全措施。 尿管妥善固定，保持尿管在位，通畅，观察引流液颜色，性状，量 向患者家属讲解疾病相关知识，注意事项，做好心理护理，避免情绪激动。,26,护理诊断 术后,1. 意识障碍与颅内出血有关 2. 颅内再出血的可能 脑外伤有关 3.有脑疝的危险 3. 生命体征改变可能脑外伤引起颅内压增高有关 4.疼痛 脑外伤引起颅内压增高有关 5.皮肤完整性受损 与手术，挫裂伤口有关 6. 引流管效能降低可能,27,7. 排尿模式改变与留置尿管有关 8.自我形象紊乱 与颅骨缺损有关 9. 自理能力受限 与病情需要绝对卧床有关 10.舒适度改变与脑外伤后长期卧床有关 11. 潜在并发症:伤口感染，泌尿系、肺部感染。,28,护理措施 术后,体位护理 嘱患者绝对卧床，床头抬高1530度 有利于静脉回流减轻脑水肿降低颅内压。 保持呼吸道通畅，床边备吸引器，吸痰盘，氧气吸入4L/min。 密切观察病情变化，监测生命体征，神志，瞳孔，头痛，呕吐，肢体活动情况。发现异常及时汇报医生进行必要的处理。 输液速度60滴/分，防止引起颅内压增高，脱水剂要快，20%的甘露醇250ml，在30min内滴完，定期复查电解质及观察尿量变化。 保持引流管在位，通畅，观察引流液的颜色，性状，量，定期更换引流袋，严格执行无菌操作原则。,29,给予高蛋白，高维生素，易消化饮食。 保持伤口敷料清洁，干燥，如敷料有渗血（液）及时汇报医生更换，严格执行无菌操作原则 保持床单元清，整齐，干燥。每2小时协助轴线翻身。根据患者病情及自理程度做好基础护理，生活护理，落实安全措施。 告知患者健侧卧位或平卧位，避免缺损区