慢性支气管炎肺源性心脏病护理查房课件

,护理查房 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 2012.1.15,护理查房目标,理解慢性肺源性心脏病的概念； 熟记慢性肺源性心脏病的诊断要点和症状体征； 掌握慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则和护理要点。,一、慢性支气管炎（chronic bronchitis)：,是发生在支气管黏膜及其周围组织慢性非特异性炎症性疾病，简称慢支炎或气管炎（妻管严）,中老年人群中发病率达15-20%（老慢支）,慢支炎的诊断标准：咳嗽、吐痰或伴有喘息症状每年至少持续三个月，连续两年以上，可以排除是其他心、肺疾病,（一）病因及发病机制：,慢支炎的发生是多种因素长期综合作用的结果,起病与感冒有密切关系，多在气候变化剧烈的季节发病,疾病发展过程可概括为：,病 因,气道黏液分泌 气道防御功能,黏液蓄积 继发感染,支气管炎 急性发作,长期反 复发作,慢支炎,病因中各种理化因素对呼吸道的不良刺激，为继发感染创造条件 （大气污染被称为杀人烟雾）,上呼吸道感染是慢支炎病变向纵深发展的推动力,二、肺气肿（pulmonary emphysema)： 是支气管和肺部疾病最常见的一种合并症,肺气肿是末梢肺组织（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）因含气量过多伴肺泡间隔破坏和肺组织弹性减弱，导致肺体积膨大、功能降低的一种疾病状态,简言之，肺气肿是末梢肺组织因过度充气而呈持续性扩张的一种病理状态,正常,正常,塌 陷,残气增加,持续扩张,肺气肿病因和发病机制：,病因：慢支炎 阻塞性通气障碍：（使肺组织过度充气） 呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低：（使肺组织持续性扩张） 1-抗胰蛋白酶水平降低,慢性肺源性心脏病,是由于肺组织、肺血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，继而使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,肺心病的形成,形成过程：支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变 肺血管阻力升高 肺动脉压力升高 右心室肥厚 扩张,右心衰竭一系列表现,肺心病临床表现 （一）肺、心功能代偿期 （1）症状： 咳嗽、咳痰、气促 活动后心悸 呼吸困难 乏力 劳动耐力下降,（2）体征： 发绀、颈静脉充盈 干、湿性啰音和肺气肿体征 剑突下心脏搏动增强，心音遥远，P2A2，三尖瓣区收缩期杂音 肝界下移 下肢水肿,（二） 肺、心功能失代偿期 （1）呼吸衰竭 症状： 呼吸困难加重，夜间明显 肺性脑病：头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，表情淡漠、神志恍惚、谵妄, 体征： 球结膜充血、水肿、发绀 视网膜血管扩张、视神经乳头水肿 腱反射减弱或消失，出现病理反射 皮肤潮红、多汗（高碳酸血症导致周围血管扩张）,（2）右心功能衰竭 症状： 气促，心悸、食欲下降、腹胀、恶心 体征： 颈静脉怒张、明显发绀 心率增快，心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音或舒张期杂音 肝肿大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性 腹水、下肢水肿 出现肺水肿、全心衰竭,辅助检查,X线胸片检查 心电图 超声检查 心向量图 血气化验 血液检查,(-)X线检查,急性肺部感染征象 右下肺动脉干增宽，其横径15mm 右下肺动脉干横径与气管横径之比1.07 肺动脉段明显突出或其高度3mm 右心室肥大征,右心室增大，肺动脉段突出，双肺门增大，透亮度增高,右下肺动脉干扩张， 其横径 15mm 横径与气管横径之 比值1.07 肺动脉段明显突出 或其高度 3mm 右心室增大征,（二）心电图检查： 电轴右偏、额面平均电轴90。 V1 R/S 1； V1 QRS呈qR 重度顺钟向转位：V5 R/S1 RV1+SV51.05mV aVR R/S或R/Q 1 V1 V3呈QS、Qr、qr（需除外心梗） 肺型P波 *右束支传导阻滞及肢导联低电压,心电图检查,肺 型 P 波,心电图检查,电轴右偏,心电图检查,RV1+SV51.05mV 右束支传导阻滞 V5 R/S1,电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5 1.05mV，肺型P波,(三)超声心动图检查 1、右心室流出道内径(30mm) 2、右心室内径(20mm) 3、右心室前壁的厚度 4、右心房增大,超声检查,右室内径20mm 右室流出道30mm,（四）心向量图：右心增大 （五）血气分析： 肺功能代偿期：低氧血症或合并高碳酸血症 PaO260mmHg、PaCO250mmHg时，提示有呼吸衰竭,（六）血液检查 红细胞、血红蛋白升高 全血粘度及血浆粘度增加，红细胞电泳时间延长 合并感染时白细胞总数及中性粒细胞增加 部分患者有肝、肾功能改变 血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化,诊断,有慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断 。,鉴别诊断,冠心病(coronary atherosclerotic heart disease) 风湿性心瓣膜病(rheumatic valvular heart disease) 原发性心肌病(primary cardiomyopathy),鉴别诊断冠心病,常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现 有左心衰竭的发作史 常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等 体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主,鉴别诊断风湿性心瓣膜病,常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变 X线、心电图、超声心动图有特殊表现 ，易于鉴别,鉴别诊断原发性心肌病,全心增大 无 慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的X线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断,病例,患者支先生，男，47岁，20年前无明显诱因下出现反复咳，痰，喘，每年秋冬发病，受凉后明显。近日因咳，痰，喘加重伴心慌胸闷，双下肢水肿20天入院，病程中伴腹胀纳差，乏力。曾有20年吸烟史 体格检查：T:360C, P:101次/分，R:20次/分，BP: 120/80mmHg。神志清楚，慢性病容，表情痛苦，营养中等，口唇甲床紫绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音及杂音。心浊音界缩小，腹部移动性浊音（+）双下肢凹陷性水肿。 辅助检查：入院时心电图示窦性心动过速，X胸片示慢支肺气肿伴感染，心影增大，心脏超声示右室增大，三尖瓣返流，肺动脉高压，心包积液，左室舒张功能障碍。血气示氧分压27.8mmHg，二氧化碳分压93.8mmHg.,入院诊断：,1.慢性支气管炎肺气肿 肺源性心脏病 心衰 级 心功能级 2.心律失常 3.心宝积液 4.乙肝,治疗,急性加重期 缓解期,治疗急性加重期,原 则 积极控制感染 通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭,治疗急性加重期,控制感染：感染是最常见诱因 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素,常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药,治疗急性加重期,通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 关键治疗措施 排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液 气管插管或气管切开建立人工气道 氧疗 应用呼吸兴奋剂 呼吸机的使用,治疗急性加重期,3.控制心力衰竭,利尿剂 强心剂 血管扩张药,肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药,治疗急性加重期,利尿剂： 原则上使用作用轻、小剂量、短疗程 的利尿剂,优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿 缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出,治疗急性加重期,强心剂：因耐受性差、易心律失常；宜小剂量（1/2至1/3）、作用快排泄快静脉用药、掌握指征 常用药物：洋地黄类药物毒毛花甙K、西地兰 应用指针： 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者 以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 出现急性左心衰竭者,治疗急性加重期,血管扩张药：顽固性心力衰竭者试用,优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧,如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠,治疗缓解期,采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。,【护理措施】,（一）一般护理 1休息与体位 肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。 2饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。,【护理措施】,（二）病情观察 监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。 观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。 有无心悸、胸闷、水肿及少尿。 定期监测动脉血气分析变化。 密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。,【护理措施】,（三）氧疗的护理 遵医嘱给予氧疗。 呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低浓度（25%29%）吸氧。 应用呼吸机者，做好气道的管理和机器报警的处理,【护理措施】,（五）治疗配合 1用药护理 镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。 呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。 使用排钾利尿剂：监测电解质变化。 洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。 血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。 抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。,【护理措施】,（五）治疗配合 2呼吸功能锻炼 （1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。 （2）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为1：2或1：3。,腹式呼吸锻炼,缩唇呼吸锻炼,【护理措施】,（六）并发症护理 1肺性脑病 绝对卧床休息，呼吸困难严重者取半卧位，有意识障碍者，使用床档及约束带防止坠床，必要时专人护理。密切观察病情变化，定期监测动脉血气分析，遵医嘱持续低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴奋剂。 2自发性气胸 若病人突然出现胸痛、咳嗽、呼吸困难加重，提示自发性气胸，应立即报告医师并协助处理。,【护理措施】,（七）心理护理 护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。,【护理措施】,（八）健康指导 1疾病知识指导 向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。,【护理措施】,（八）健康指导 2康复锻炼指导 根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。,【护理措施】,（八）健康指导 3家庭氧疗指导 让病人及家属了解吸氧的目的及必要性。告知病人吸氧时注意安全，严禁烟火，防止爆炸。氧疗装置要定期更换、清洁和消毒。,【护理评价】,病人呼吸困难是否减轻；咳嗽是否减轻，能否有效咳痰；活动耐力是否增加；水肿是否减轻或消失，尿量是否正常；病人