分化型甲状腺癌的规范化治疗最新ata2011年更新版指南解读（1）课件

分化型甲状腺癌的规范化治疗 最新ATA2011年更新版指南解读,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 黄 韬,一、概述,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,3,背景一：发病率增高最快的实体癌,The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）. 发病率每年增加6.2%！（美国数据） 重视：515%的甲状腺结节是癌！,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,4,美国1989-2008年每年新发病例数,资料来源：A Cancer Journal for Clinicians,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,5,在女性恶性肿瘤中上升惊人！,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,6,近30年发病率和死亡率变化,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,7,发病率上升的病理类型构成,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,8,发病率与乳头状癌大小构成,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,9,中国天津的20年统计资料： 1、发病率显著增长 2、女性增长最显著 3、发病率随年龄增长 4、25、55岁2个快速增长段 5、死亡率随年龄增长,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,10,背景二：独特的自然演变规律,早期诊治率提高是最重要的原因 也是死亡率没有同步上升的原因,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,11,甲状腺癌相关基因,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,12,甲状腺癌发病机理,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,13,甲状腺癌基本临床特点,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,14,背景三：复发风险并不小,Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,15,美国大宗病例统计（53856例）,A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（19851995） Cancer. 1998;83:2638-2648.,Thyroid Cancer Cases Diagnosed in 2000 (N=18 000 ),Deaths by 2010 (N=1426),Papillary 80%,Follicular 14%,Anaplastic 1%,Hrthle 4%,Papillary 50%,Follicular 27%,Anaplastic 11%,Hrthle 12%,Newly Detected and Fatal Cases of Thyroid Cancer,Robbins R, et al. Adv Intern Med. 2001;46:277-294.,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,17,初治后10年内复发风险最高,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,18,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,19,死亡率及构成最新数据,19502004年甲状腺癌发病率增加了310%，但死亡率下降了44%。 虽然未分化癌几乎全部致死，但乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性癌几乎占到全部死亡病例的95%。 尽管女性发病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性发病和诊断年龄大于女性。 甲状腺癌与其他肿瘤死亡率下降不同，自1975年以来一直保持稳定。,Increasing incidence of differentiated thyroid cancer in the United States,1988-2005. Cancer. 2009;115:3801-3807.,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,20,背景四：诊治现状与规范化指南,甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。 重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。 超声检查和FNA是最主要的诊断方法。 手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。 复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。 年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。 目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。 还有许多问题存在疑问和争议。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,21,2010年1月14日，新版NCCN指南发布；更新版ATA指南也与2009年11月发布；我国目前还没有自己的指南。即使出台，主要参考的还是NCCN和ATA的指南。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,22,甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识,美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,23,2010年版NCCN指南更新要点,修订了甲状腺结节的评估方法和步骤 对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能仅依据FNA诊断。 指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学工具，但良性病变却没有显著特征。 增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。 增加了专门的TSH抑制治疗指南页面 由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量变得保守，要根据风险分级确定。 另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙(1200mg/天）和维生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。 对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充 如sorafenib (Nexavar, Bayer)和sunitinib (Sutent, Pfizer, Inc.)等，可能对转移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,24,ATA指南应该予以高度重视,ATA指南由其主导，国际众多专业学会、协会联合完成 美国甲状腺学会（ATA） 美国临床内分泌医师协会（AACE） 美国内分泌学会（ACE） 英国头颈肿瘤医师协会（BAHNO） 欧洲内分泌学会外科分会（EACMFS） 欧洲核医学学会（EANM） 欧洲内分泌医师协会（ESES） 欧洲小儿内分泌学会（ESPE） 国际内分泌外科医师协会（IAES） 拉丁美洲甲状腺学会（LATS） 美国内分泌外科医师协会（AAES） 美国国家综合癌症网（NCCN） 英国皇家医师协会， 体现循证医学最新证据和多学科协作原则，相对客观，按照临床实践的问题分类逐个论述，参考性和可操作性强，。,二、甲状腺结节,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,26,甲状腺结节发病情况,各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。 可触及结节发病率随年龄增加，50岁以后达到5%。但尸检、手术探查、超声检查发现率更高，可达50%。 女性发病率是男性4倍，50岁以后发病率最高。 自幼年起新发结节一般每年0.1%，照射后每年2%。 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性占515%。 多个结节与单个结节恶变风险没有差异。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,27,1、如何评估甲状腺结节？,基本原则： 甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变，可触及结节但没有影像学异常不符合定义。 可否触及的结节恶变率相同。 一般只对1cm的结节进行评估（因其有较强的恶变潜能），但超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等也应该对1cm的结节进行评估。 18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展很快，需积极评估。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,28,提示有恶性可能的特殊病史 童年头颈部放射线照射史； 甲状腺癌家族史； 一级亲属患某些甲状腺癌综合征（Cowden综合征、家族性肠息肉病、Carney综合征、MEN2、Werner综合征等）； 儿童或青春期有放射性尘埃接触史； 结节快速增大； 声嘶或声带麻痹； 结节同侧颈部淋巴结肿大； 结节与周围组织相对固定。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,29,实验室和影像学检查 甲状腺结节1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时，应该检查TSH。 如果TSH低下，需要做核素扫描检查，高功能结节恶变率很低，无需细胞学评估。 如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结节进行评估，此时结节恶变率较高。 已知或可疑结节均应行超声检查（低回声、结节内血供丰富、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、以及颈部淋巴结浸润病变等）。 Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感。 常规血清降钙素检测皆不支持也不反对。 FNA（或超声引导下FNA）是性价比最高和最准确的术前评估方法，一般用于1cm的结节，可疑的5mm的结节也可使用。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,30,超声3特征：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、,FNA，以及B超引导下的FNA是重要的明确诊断方法,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,31,同位素扫描： 四种结果； 1cm假阴性多，一般不做； 囊性可能假阳性，需要超鉴别。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,32,2、甲状腺结节随访最好方法？,结节增大，超声+FNA 结节增大合理定义： 结节直径增加20%（相当于体积增大50%），或同时在2个方向增加至少2mm。 初次FNA为良性，应连续超声随访618月，大小不变则可以每35年检查一次。 反复检查不能确定，或囊性结节复发，可以考虑手术。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,33,3、优甲乐治疗有何作用？,多个随机对照和三个荟萃分析研究共同提示，用优甲乐抑制TSH可能有助于减小结节，且可预防低碘地区人群长出新结节。 但碘摄入正常人群效果不明显。 大约只有1725%的结节缩小达到50%以上。 碘摄入正常地区不推荐常规使用。 结节已经增大的患者没有数据支持继续应用，可以考虑继续观察或手术。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,34,4、如何治疗儿童甲状腺结节？,儿童甲状腺结节较少见，2%，每年7。 儿童甲状腺结节恶变率高于成年人1520%（也有资料认为相似）。 FNA具有敏感性和特异性。 诊断和治疗儿童甲状腺结节应与成年人一样，包括临床评估、TSH、超声和FNA。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,35,5、孕妇甲状腺结节如何治疗？,孕妇甲状腺结节是否比非孕妇容易恶变尚不肯定。 结节评估方法与非孕妇相同。 FNA：TSH正常或升高者。 核素扫描禁用。 如果提示DTC，可以等待分娩后再手术，且一般不影响治疗效果。观察期间推荐使用TSH抑制治疗（TSH0.11mU/L）。 早孕FNA发现的PTC到孕24周时明显增大（体积增大50%以上），则需要马上手术。,三、DTC的初始治疗方案,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,37,1、DTC初始治疗的目标,切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结。手术完全切除对于预后有重要影响。 最大限度降低治疗相关病死率。手术范围和术者经验影响大。 对肿瘤进行精确分期。有助于预后、治疗和随访。 术后适当时机进行碘131治疗。需要碘131治疗者，初始手术时切除所有正常甲状腺组织非常关键。全切还可降低对侧叶复发风险。 术后需要长期精确监控疾病复发，RAI和Tg检测时必须的。而残余的正常甲状腺组织会影响这两项检查结果的准确性，因此需要甲状腺全切。 最大限度降低肿瘤复发和转移风险。合适的手术方案是影响预后最重要的因素，碘131、TSH抑制及外放疗只起辅助作用。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,38,2、术前分期的作用是什么？,推荐超声+FNA。对判断预后和指导治疗均重要。 不推荐常规CT、MRI、PET等影像学检查。 也不推荐常规Tg检测。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,39,3、不确定的结节和DTC如何手术？,手术的目的是：明确诊断、切除原发肿瘤、为肿瘤精确分期、为术后碘131治疗和监测Tg做准备。 手术方式：腺叶切除、全切、近全切（1g） 不确定性质的单个结节，如果患者希望手术范围不大，可以考虑腺叶切除； 恶性可能性较大，应考虑甲状腺全切； 性质不确定的双侧结节，或单侧未定性质结节，患者不希望将来再次手术，应给予全切或近全切。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,40,4、活检确诊的DTC的手术方案,甲状腺全切（近全切）适应证 肿瘤直径1cm； 肿瘤对侧存在甲状腺结节； 有头颈部放疗史； 有甲状腺癌家族史； 年龄较大（45岁） 理由：扩大手术范围可能提高高危和低危患者生存率 一项超过50000名PTC患者的研究表明，甲状腺全切能明显改善1cm患者的复发率和生存率。 研究发现，即使是12cm的肿瘤，腺叶切除后仍有24%复发风险和49%的死亡风险。 另有研究指出，即使是低风险患者，甲状腺全切也可降低其复发率。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,41,淋巴结清扫 伴有颈部中央区及侧方颈部淋巴结转移患者，应给予甲状腺全切及治疗性颈部中央区淋巴结清扫。 颈部淋巴结未受累的PTC患者，可行预防性单侧或双侧中央区淋巴结清扫。尤其是那些侵袭性较强的肿瘤类型。 肿瘤较小、非侵袭性、淋巴结未受累的PTC或大部分FTC，可只做和甲状腺全切，不做预防性淋巴结清扫。 活检已经证实有侧方淋巴结转移者，应行颈侧区淋巴结治疗性清扫。 2090%的PTC在确诊时即存在局部淋巴结转移。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,42,颈部淋巴结分区,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,43,肿瘤小于1cm、单个癌结节、未突破甲状腺被膜、无淋巴结转移、低风险肿瘤等患者，可行腺叶加峡部切除。 残余腺叶碘131消融可以作为甲状腺全切的另外一种选择，但不推荐常规用碘131消融来代替甲状腺全切。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,44,5、术后分期的作用及系统,AJCC/UICC TNM分期 作用 确定DTC患者的个体预后； 指导术后个体化的辅助治疗方案（碘131、TSH抑制），减少复发和死亡率； 确定随访的时间和频度，对高危患者进行密集随访； 有助于医生之间交流某个患者的信息； 评估临床研究中不同患者群体所采用的不同治疗方案。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,45,TNM分期可以预测死亡风险而不是复发风险 复发风险分层 低危组：无局部和远处转移；所有可见肿瘤均已切除；邻近结构无侵犯；不是侵袭性组织学类型（高细胞、小岛状、柱状细胞、血管侵袭）；碘131治疗后第一次扫描无甲状腺床外的摄碘灶。 中危组：初次手术时发现周围组织侵犯；已有颈部淋巴结转移或甲状腺床外有摄碘灶；侵袭性组织学类型或有血管侵犯。 高危组：肉眼可见的肿瘤侵犯；为完全切除的肿瘤；有远处转移；术后检查Tg浓度超标。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,46,临床分期,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,47,Thyroid Cancer Risk Stratification,45 years,Female,2 cm,Intraglandular,Low,Absent,45 years,Male,4 cm,Extraglandular,High,Present,Low Risk,High Risk,Intermediate Risk,Mixture of Features,Shaha AR, et al. Acta Otolaryngol. 2002;122:343-347. Shaha AR. Cancer Control. 2000;7:240-245.,Age,Gender,Size,Extent,Grade,Distant Metastases,Treated, %,Death Rate, %,39,1,39,13,22,53,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,49,6、术后RAI消融残余物的作用？,术后RAI消融是用来消除术后残留的甲状腺组织，它的应用越来越广泛。 有利于通过检测Tg或RAI WBS来判断有无复发； 术后消融时的扫描便于判断先前未确定的分期； 是甲状腺癌的辅助治疗，杀灭可能残留的癌细胞。 多数研究表明RAI可以降低复发和死亡风险，尤其是肿瘤1.5cm，或有肿瘤残留者。,不同初期治疗模式对复发率的影响,资料来源：Mazzaferri. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2001,86(4):1447-1463.,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,51,RAI治疗适应证： 有远处转移、肉眼可见的周围侵犯，不管肿瘤大小，均需要RAI治疗。 原发肿瘤4cm，也应考虑RAI治疗。 14cm的肿瘤且有淋巴结转移，或其他高危因素（年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学类型），应考虑RAI治疗。 单病灶肿瘤1cm且无高危因素，不推荐RAI治疗。 多病灶但所有病灶均1cm且无高危因素，不推荐RAI治疗。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,52,推荐：Yes or NO,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,53,RAI治疗前的准备： 非对照研究表明TSH30mU/L可增加RAI摄取 停用优甲乐（LT4）三周 换用LT3用24周后停用LT3两周 注射外源性rhTSH RAI治疗后第二或第三天恢复优甲乐治疗。 RAI治疗前RAI扫描应尽量避免，一是由于可能造成正常甲状腺组织和转移肿瘤抑顿，二是低剂量RAI扫描准确性不高。扫描可在RAI治疗后210天进行。 单纯RAI消融剂量30100mCi，治疗性RAI剂量100200mCi。 治疗前低碘饮食12周。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,54,7、TSH抑制治疗的作用,DTC的细胞膜表达TSHR，TSH刺激可以增加Tg、NIS等的表达，并加快肿瘤生长，应用大于生理剂量的LT4可以抑制TSH水平从而减少DTC复发率。 抑制目标： 中高危组：TSH0.1mU/L； 低危组：TSH0.10.5mU/L。 副作用：亚临床甲亢、加剧心肌缺血患者的心绞痛、老年患者房颤风险增加、绝经后妇女骨质疏松发生率增加。,2019/3/25,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,55,8、化疗或外放疗,没有数据支持DTC患者常规使用化疗，多柔比星可能起到放疗增敏作用。 外放疗很少常