创伤性疾病病人 王丽课件

创伤性疾病病人 的护理,急诊：王丽,2016-6-25,定义,广义：是指机械、物理、化学或者生物等因素造成的机体损伤。 狭义：是指机械因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或者功能障碍。,定义,广义创伤(trauma) 损伤（injury） 狭义创伤(trauma) 机械性损伤 (mechanical injury) 本节主要介绍狭义的创伤,病因和分类,根据致伤因素分 根据皮肤粘膜的完整性分 根据损伤的部位、组织分 ,病理和生理,根据损伤的部位、组织分,1、部位：如颅脑、颌面部、颈部、胸（背）部、腹（腰）部、骨盆 、脊柱脊髓和四肢损伤等。 2、组织：如软组织、骨骼、内脏损伤等。,按致伤因素分类,擦伤 刺伤 挫伤 扭伤 挤压伤,震荡伤 切割伤 撕裂伤 火器伤,根据皮肤粘膜的完整性分,1、闭合性损伤：如扭伤、挤压伤、挫伤、震荡伤等。 2、开放性损伤：根据伤道的类型分为：盲管伤、贯通伤、切线伤、反跳伤。,病理生理-局部反应,机体在致伤因素的作用下，迅速产生局部炎性反应和全身防御反应。 局部炎症反应: 损伤后，局部血管通透性增加、血浆成分外渗，白细胞等趋化因子迅速集聚于伤处以吞噬和清除致病菌或异物，其病理过程与一般炎症相同，一般48-72小时达高峰，如不发生感染、异物存留、 35日后逐渐消退。 创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。,病理生理-全身反应,全身反应指致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。 体温反应 常有发热，部分炎症介质(如TNF、IL)作用于体温中枢的效应；并发感染体温明显增高；重度休克时体温反应受抑制，体温过低。 神经内分泌系统变化,病理生理-全身反应,代谢变化 基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加。 伤后常出现高血糖、高乳酸血症，血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排除增加，从而导致负氮平衡。 水、电解质紊乱可导致水、钠潴留，钾排出增多，钙磷代谢异常等。 免疫系统变化 严重损伤可致机体免疫防御能力下降，机体对感染的易感性增加。,病理生理-损伤的修复,病理生理-损伤的修复,完全修复:组织缺损完全由原来性质的细胞修复，恢复原有的结构和功能，这是理想的修复。皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼可由原来性质的细胞修复。 不完全修复：大多数组织伤后不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性质的细胞(多为成纤维细胞)增生替代而形成瘢痕愈合。,病理生理-损伤的修复,充填期 增生期 塑型期 （3-5d） （1-2w） (约1y）,炎性反应阶段,约3-5天 渗血中的血浆纤维蛋白取代血凝块充填伤口并构成骨架。 此期主要达到止血和封闭创面的目的,肉芽形成阶段,成纤维细胞、内皮细胞等经增殖、分化、迁移，分别合成组织基质（主要是胶原纤维）和逐渐形成新生毛细血管，并共同构成肉芽组织、充填伤口，形成瘢痕愈合。,组织塑形阶段,坚韧的瘢痕组织，再经多种酶的作用，使瘢痕软化，多余的瘢痕组织分解、吸收，适应功能需要。此期约1年的时间,病理生理-损伤的修复,病理生理-损伤的修复,一期愈合：组织修复以本来细胞为主， 预后功能良好。 二期愈合：组织修复以纤维组织为主，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。预后功能不好。,临床表现-局部表现,常有疼痛、肿胀、瘀斑、伤口或创面、功能障碍等。 疼痛 伤部活动疼痛加剧，制动后可减轻。 严重创伤或休克，病人常不诉疼痛，值得注意 一般疼痛23日缓解，持续或加重表示并发感染。 疼痛指示受伤部位，诊断未明慎用麻醉止痛药。,临床表现-局部表现,肿胀 为局部出血和(或)炎性渗出所致。 肿胀可伴触痛、发红、青紫或波动感(血肿表现)。 肢体节段肿胀，因阻碍静脉回流，可致远端肢体肿胀，影响动脉血流而致远端苍白、皮温降低等。 伤口或创面 为开放性创伤共有。有出血或血块。 还可能有泥砂、木刺、弹片等异物存留。,临床表现-局部表现,活动或功能障碍 局部疼痛常使病人运动受限，神经、肌、骨骼损伤时常出现功能障碍。 骨折或脱位的肢体不能正常运动。 创伤性气胸使呼吸失常。 咽喉部创伤水肿可造成窒息。 腹部损伤后不能进食，呕吐、腹胀、肠麻痹等,临床表现-全身反应,体温增高:吸收热38左右。高热多因脑损伤累及体温中枢性或创口并发感染。 全身炎症反应综合征(SIRS)： 定义：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。 表现：,确诊须具备以下四点中的至少两点: 1.体温38摄氏度或90次/分 3.呼吸20次/分或过度通气,PaCO212*109/L或0.1%。,临床表现-全身反应,其他 如口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等。,处理原则,在处理复杂伤情时，优先抢救生命，待生命体征稳定后再实施其他治疗措施，包括恢复机体结构与功能的完整性。,处理原则,1、手术治疗： 1）、清创术：通常在伤后6-8小时内实施清创术可达一期缝合。但在污染轻，或局部血液循环丰富的情况下可延长至12小时甚至24小时以上。 2）、探查术：对严重损伤、复合性损伤、伴有内脏器官损伤或因出血不能控制而出现休克的病人，须在积极抗休克的同时做手术探查,处理原则,2、非手术处理： 1）、抗感染： （1）开放性伤口伤后12小时内注射破伤风抗毒素1500U。 （2）使用抗菌药。 2）、敷料交换（换药）： 换药次数：I期缝合的伤口在术后23日换药一次，至伤口愈时拆线；分泌物不多，肉芽组织生长良好，每日或隔日换药1次；脓性分泌物多、感染重伤口，每日换药1次或数次。 换药顺序：清洁伤口污染伤口感染伤口特异性感染伤口。,常见护理诊断/问题 护理措施,疼痛：与局部炎症反应或伤口感染有关。 体液不足：与失血过多、体液丢失或补充不足有关。 组织完整性受损：与致伤因子导致皮肤开放伤口或肌肉、内脏等组织结构破坏有关。 躯体移动障碍：与躯体、肢体结构破坏或疼痛有关。 潜在并发症:休克、感染、挤压综合征、MODS,缓解疼痛,1、制动：骨与关节损伤时加以固定和制动可减轻疼痛刺激。 2、体位：多取平卧位，肢体受伤时应抬高患者，有利于伤处静脉血回流和减轻肿胀，从而减轻局部疼痛。 3、镇静、止痛：根据疼痛强度，遵医嘱合理使用镇静、止痛药物，同时注意观察病情和药物的不良反应。,维持有效循环血量,1、止血：根据出血部位和性质不同，选择指压、加压包扎、填塞、止血带等方法迅速控制伤口的出血。拟作断肢再植术者不用止血带。 2、体位：下肢未受伤者可抬高患肢，以促进静脉血液回流。 3、建立静脉输液通路和输液：迅速建立2-3条静脉通道；根据医嘱给予患者输液、输血或应用血管活性药物。 4、监测生命体征,妥善护理伤口和促进组织修复,1、开放性伤口的护理 1)做好清创术前准备 2）体位和制动：抬高患肢，以利伤口引流和减轻肿胀；固定和制动，告知创伤或神经、肌腱、血管修补术后患者须制动，指导病人将损伤肢体的关节置于功能位。,妥善护理伤口和促进组织修复,3）创面观察和处理： 新鲜肉芽：粉红色、较坚实、呈细颗粒状、触之易出血，等渗盐水或者凡士林砂条覆盖 肉芽生长快者：突出于伤口，剪平肉芽或者硝酸银烧灼后湿敷 肉芽水肿：颜色淡红、表面光滑、触之不易出血，3-5%盐水湿敷 肉芽颜色苍白或暗红、质硬，表面污秽，可搔刮清除,妥善护理伤口和促进组织修复,2、闭合性损伤病人的护理 1）、局部冷敷/热敷：24h内冷敷，24h后热敷、理疗。 2）、观察全身和局部情况的变化： （生命体征、有无血气胸、腹内脏器破裂等）。,协助病人功能锻炼,待病人的病情稳定后，鼓励、指导并协助病人早期活动和进行功能锻炼，以预防发生关节僵硬和肌萎缩等功能性并发症。,并发症的观察和护理,1、伤处出血：指意外损伤后48小时内发生的继发性出血。 （1）表现：敷料是否被血液渗透和引流液的性质， 病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速等表现。 （2）处理：若发现异常应及时报告医师，并立即建立静脉输液通道，以备快速输液、交叉配血试验等处理。,并发症的观察和护理,2、伤口感染：多见于开放性损伤的病人。 （1）表现：伤口出现红、肿、热、痛、体温升高、脉速，白细胞计数明显增高等。 （2）处理：早期局部理疗和全身应用抗菌药物等促进炎症吸收。已形成脓肿：则应协助医师做脓肿切开引流术并留脓液作细菌培养和药敏试验。,并发症的观察和护理,3、挤压综合征：肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综合征。 （1）当病人局部压力解除后，出现肢体肿胀、压痛、肢体主动活动及被动牵拉活动引起疼痛、皮温下降、感觉异常、弹性减退，在24小时内出现茶褐色尿或血尿改变时，提示可能并发了挤压综合征。,并发症的观察和护理,（2）挤压综合征处理： 早期禁按摩和、热敷和抬高患肢； 协助医师切开减压，清除坏死