医学ppt第三章外科病人的体液和酸碱平衡失调第八版课件

水、电解质代谢和 酸碱平衡失调,陕西中医药大学第二附属医院 神经外科 陈琛,临床处理的基本原则,四,第一节 概述,体液,60%,55%,细胞内液,细胞外液,35%,40%,血浆5%,组织间液15%,第一节 概述,Na+,Cl-,HCO3-,蛋白质,K+ Mg+,HPO42- 蛋白质,渗透压290310mmol/L,水的代谢 Water Exchange,第一节 概述,特殊情况下人体对水的需要量,第一节 概述,发热：体温超过38-增加10%/ 高温：气温超过32-增加10%/ 呼吸加快或气管切开： 增加-倍 腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h,体液平衡及渗透压的调节,第一节 概述,神经、内分泌系统调节,体液平衡及渗透压的调节,第一节 概述,渗透压 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统,血容量 肾素-醛固酮系统,酸碱平衡的维持,第一节 概述,动脉血浆 PH=7.400.5,缓冲系统：HCO3-/H2CO3 =24.2/1.2（mmol/L） =20/1,酸碱平衡的维持,第一节 概述,肺：呼出CO2,肾：1.Na+-H+排H+ 2.HCO3-重吸收储碱 3.产生NH3+中和H+形成NH4+排H+ 4.酸化尿液,表现,第二节 体液代谢的失调,浓度失调,容量失调,成分失调,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,（一）等渗性缺水：,又称急性缺水或混合性缺水。水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失时,可致等渗性脱水。,外科最易发生,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,（一）等渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,病因： 1.消化液的急性丧失：肠外瘘、大量呕吐 2.体液丧失在感染区或软组织内：肠梗阻、腹腔内或腹膜后感染、烧伤,（一）等渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,临床表现： 1.恶心、厌食、乏力、少尿 2.不口渴 3.体液丧失5%，血容量不足表现 4.67%，休克表现；代酸/代碱,（一）等渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,诊断： 1.病史 2.临床表现 3.实验室检查提示血液浓缩，无 Na+、Cl-降低，血气酸/碱中毒,（一）等渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,治疗： 1.消除病因 2.补充等渗溶液 3.给予日需量，注意其它离子平衡 注：尿量超过40ml/h，补K+,（一）等渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,（二）低渗性缺水：,又称慢性缺水或继发性缺水。水与钠同时缺失，失钠多于失水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,（二）低渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,病因： 1.消化液的持续丧失： 反复呕吐、长期胃肠减压 2.大面积慢性失液 3.利尿后未注意补钠 4.等渗缺水时补水过多,（二）低渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,临床表现： 1.恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、 软弱无力、起立时容易晕倒 2.不口渴 3.循环血量下降时，代谢产物潴留 出现神经系统表现,（二）低渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,诊断： 1.临床表现 2.血液浓缩 3.实验室检查提示尿液稀释， 血Na+、Cl-降低明显,（二）低渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,治疗： 1.消除病因 2.补充高渗溶液 100150ml/h 3.扩容优先；补钠时先给予半量 加日需量 4.纠正酸中毒,（二）低渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,（三）高渗性缺水：,又称原发性缺水。水与钠同时缺失，缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液渗透压增高。,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,（三）高渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,病因： 1.摄入水分不够/浓度过高： 食管癌 2.水分丧失过多： 大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病 大量排尿,（三）高渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,临床表现： 1.24%轻度缺水，口渴 2.46%极度口渴。乏力、少尿、 尿比重增高，唇舌干燥，烦躁 3.6%以上，精神症状、昏迷,（三）高渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,诊断： 1.病史、临床表现 2.实验室检查提示 血液浓缩 尿液浓缩 血Na+升高,（三）高渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,治疗： 1.消除病因 2.补充低渗溶液 3.1%补液400500ml 加日需量 4.补钾、纠正酸中毒,（三）高渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,病因： 1.各种原因所致的抗利尿激素增多 2.肾功不全，排尿能力下降 3.水摄入过多或输液过多,（四）水中毒：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,临床表现： 1.急性水中毒： 颅内高压表现 2.慢性水中毒： 软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡 体重增加、潮湿,（四）水中毒：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,治疗： 1.停止水输入 2.利尿 3.限制输液,（四）水中毒：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,二、体内钾的异常,第二节 体液代谢的失调,钾98%存在于细胞内 正常钾浓度为3.55.5mmol/L 低钾血症（hypokalemia） 高钾血症（hyperkalemia）,二、体内钾的异常,第二节 体液代谢的失调,病因： 1.长期进食不足 2.利尿等排出过多 3.钾向细胞内转移或代谢性/ 呼吸性碱中毒,（一）低钾血症：,二、体内钾的异常,第二节 体液代谢的失调,临床表现： 1.肌肉的临床表现：肌无力 2.心脏受累：传导阻滞和节律异常 T波降低、变平或倒置 ST-T段降低、QT间期延长和U波 3.代谢性碱中毒、反常性酸尿,（一）低钾血症：,二、体内钾的异常,第二节 体液代谢的失调,治疗： 1.约每天4080mmol（36g）分次补充 2.浓度40mmol/L，速度20mmol/h 3.常需要35天的持续补充,（一）低钾血症：,3g,1.5g,二、体内钾的异常,第二节 体液代谢的失调,病因： 1.输入过多 2.排出障碍 3.细胞内钾离子外移,（二）高钾血症：,二、体内钾的异常,第二节 体液代谢的失调,临床表现： 神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力 循环障碍：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等 3.心动过缓或心率不齐 心搏骤停 超过7mmol/L，都有心电图改变：T波高而尖，QT间期延长，QRS增宽，PR间期缩短,（二）高钾血症：,二、体内钾的异常,第二节 体液代谢的失调,治疗： 使钾转入细胞内 输入碳酸氢钠100200ml 25%葡萄糖加胰岛素 10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖400ml+胰岛素20U,（二）高钾血症：,二、体内钾的异常,第二节 体液代谢的失调,治疗： 2.阳离子交换树脂 3.透析疗法 钙离子拮抗钾,（二）高钾血症：,三、体内钙、镁及磷的异常,第二节 体液代谢的失调,血钙浓度：2.252.75mmol/L 主要维持神经肌肉稳定性的作用,（一）体内钙的异常：,三、体内钙、镁及磷的异常,第二节 体液代谢的失调,低钙血症 急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎 肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺受损 表现：神经肌肉兴奋性增强的症状 治疗：10%葡萄糖酸钙、5%氯化钙 口服钙剂+VitD,（一）体内钙的异常：,三、体内钙、镁及磷的异常,第二节 体液代谢的失调,2.高钙血症 甲状旁腺功能亢进症，骨转移瘤 表现：严重头痛、背和四肢疼痛 脱钙引起的病理性骨折 治疗：低钙饮食,（一）体内钙的异常：,三、体内钙、镁及磷的异常,第二节 体液代谢的失调,血镁浓度：0.71.10mmol/L 对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩及心脏激动型等方面均有重要作用,（二）体内镁的异常：,三、体内钙、镁及磷的异常,第二节 体液代谢的失调,镁缺乏 饥饿、吸收障碍、长期丢失、摄入不足 表现：同钙缺乏表现类似 治疗：0.251mmol/（kg.d） 25%硫酸镁15ml/d,（二）体内镁的异常：,三、体内钙、镁及磷的异常,第二节 体液代谢的失调,2.镁过多 肾功不全、硫酸镁治疗过当、应激 表现：乏力、疲倦、腱反射消失和血压 下降，心传导障碍，心电图同K+ 治疗：10%葡萄糖酸钙对抗 纠正酸中毒、缺水，透析,（二）体内镁的异常：,三、体内钙、镁及磷的异常,第二节 体液代谢的失调,1.低磷血症 甲旁亢、烧伤、感染、补充不足 表现：头晕、厌食、肌无力、抽搐等 治疗：注意预防10mmol/d，甘油磷酸钠 2.高磷血症 继发于低钙血症,（三）体内磷的异常：,0.961.62mmol/L,第三节 酸碱平衡的失调,酸碱失衡的基本形式,代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 混合性酸碱失衡,酸碱平衡失调的危害,酸中毒：酸性物质过多或HCO3- 1、降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性：病人容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。 2、血液在酸性环境中处于高凝状态：红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引直弥散性血管内凝血。,第三节 酸碱平衡的失调,酸碱平衡失调的危害,碱中毒：体内H+丢失或HCO3- 1）呼吸中枢抑制：碱中毒导致血浆中H+浓度下降，呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢。 2）氧合血红蛋白解离曲线左移，使氧不易从氧合血红蛋白中释出。,第三节 酸碱平衡的失调,一、代谢性酸中毒 Metabolic acidosis,1. 产生或补入过多 (1)进食或输入酸 (2)代谢产酸 休克缺氧 乳酸 饥饿.糖尿病 丙酮酸 2. 肾脏排出减少 肾衰 碳酸酐酶受抑制 泌氢功能障碍 3. 碱丢失、腹泻等,重点,原因,第三节 酸碱平衡的失调,代谢性酸中毒的代偿,肾脏代偿：肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性开始增高，增加H+和NH3的生成，形成NH+4后排出。另NaHCO3的再吸收亦增加。 呼吸代偿：H+浓充气增高刺激呼吸中枢，使呼吸加快，加速CO2的呼出，使PaCO2, HCO3- / H2CO3接近20：1。,第三节 酸碱平衡的失调,临 床 表 现,1、轻度代谢性酸中毒可无明显症状。 2、最明显表现：呼吸变得深快，可高达 40-50次/分。呼出气酮味。 3、病人面颊潮红，心率加快，血压常偏低。 4、重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡，可有 感觉迟钝或烦躁。甚至出现腱反射减弱或 消失、神志不清或昏迷。,第三节 酸碱平衡的失调,2、诊断,是否存在、是否代偿 分析病因、临床表现 血气分析、生化检查 紊乱类型、有否混合 PH和HCO3-明显下降，代偿期的血PH可在 正常范围，但HCO3-,BE和PaCO2均有下降。 CO2CP（正常值25mmol/L）,第三节 酸碱平衡的失调,3、治疗原则,预防为主 对因治疗为主，药物矫正为辅 纠正组织缺氧，减少酸性代谢产物产生 杜绝或减少碱性液体丢失 纠正措施 选择药物、剂量、速度 边纠边查、防止过度 宁酸勿碱,第三节 酸碱平衡的失调,宁酸勿碱,偏酸时氧气易从血红蛋白上解离下来 缓解组织缺氧 偏碱时容易发生组织缺氧,O2,O2,RBC,第三节 酸碱平衡的失调,治 疗,5%NaHCO3 (1) 直接提供NaHCO3，中和酸的作用快 H+ + HCO3 H2CO3 CO2+H2O (2) 含钠 限钠 、限水者不宜使用 呼吸排出，呼吸功能不全（通气障碍）时慎用 纠酸后补钾、补钙,第三节 酸碱平衡的失调,二、代谢性碱中毒,1、原因 丢酸过多 吐胃液 肾脏：利尿、疾病 低钾血症(细胞内移) 补碱过多 HCO3-原发性升高,第三节 酸碱平衡的失调,二、代谢性碱中毒,代偿： 1、呼吸代偿：碱中毒导致血浆中H+浓度 下降，呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢。 2、肾的代偿：肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低。,第三节 酸碱平衡的失调,二、代谢性碱中毒,1、临床表现： 一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢，或精神神经方面的异常。低钾血症等 2、血气：pH 、PCO2代偿 CO2CP,3、治疗 治疗原发病为主 NaCl、HCl(稀0.1mmol/l) 25 盐酸精氨酸 80ml VD +10% G.S 500ml / qd 3 5d 4、注意事项 注意复查血气、补钾 以防过量致酸中毒,第三节 酸碱平衡的失调,三、呼吸性酸中毒,1、原因 气道阻塞 呼吸中枢抑制 呼吸神经和肌肉缺陷 胸廓运动障碍 肺部疾病 2、临床表现 与病情发展快慢有关 颅内压升高表现 PCO280mmHg时昏迷,3、血气分析 通气不足，CO2排出障碍、缺氧 PCO2pH ，ABSB，变化幅度小CO2CP代偿 4、治疗 解除气道梗阻、辅助机械通气 氧疗, 注意呼吸抑制及氧中毒 THAM,AB 实际碳酸氢盐含量；SB标准碳酸氢