肺栓塞查房终结版20121212 （2）ppt课件

典型病例分析,北京朝阳医院京西院区 -呼吸中心,一般资料,姓名：张大力 性别：女 年龄：69 籍贯：唐山 民族：汉 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 可靠性： 可靠 入院日期： 2012-03-07,入院原因,主诉： 胸闷活动后气短，伴心悸一周。 现病史: 患者一周前活动中突发胸闷气短，活动后症状明显伴有心悸，肢体无力，曾于外院心内科及急诊科就诊，诊断:“冠心病”，口服药治疗三天，症状未见改善。 两天前来我院急诊就诊，行下肢静脉超声检查示：右侧腘静脉,肌间静脉血栓形成（陈旧性）；行CTPA+CTV示：双侧肺动脉栓塞（G1-G5）,右下肢深静脉血栓形成。诊断“肺动脉血栓栓塞症,下肢深静脉血栓形成”，予以低分子肝素抗凝治疗，患者症状未见改善，今日为进一步诊疗收入院。,既往史,高血压病2年，最高180/100mmHg，服用硝苯地平控释片+比索洛尔治疗，血压控制在120-130/70-80mmHg。 双下肢静脉曲张病史30年，间断不对称浮肿2个月。 28年前因子宫肌瘤行子宫切除术。 否认食物药物过敏。,入院状态,患者神志清楚，安静状态下有明显胸闷气短，偶有咳嗽，无咳痰、咯血、胸痛。体温正常。进食欠佳，二便正常。 右下肢肿胀，皮肤颜色发红，皮温升高。 右下肢 髌骨上15cm处腿围51cm 髌骨下10cm处腿围36.5cm 左下肢 髌骨上15cm处腿围48cm 髌骨下10cm处腿围35cm,测量下肢周径,51cm,36.5cm,48cm,35cm,CTPA+CTV/下肢静脉彩超,CTPA：右肺动脉干及右下肺动脉栓塞。 CTV： 显示双下肢静脉未见明显血栓形成。 胸主动脉及冠状动脉钙化斑；心脏增大。 肝囊肿。 右侧腘静脉、肌间静脉（陈旧性）,CTPA,血常规,治疗,氧疗： 鼻导管吸氧2升/分 溶栓： 灭菌注射用水50ml+重组人组织纤溶酶原激活剂50mg+0.9%NS50ml ivgtt 2h 抗凝： 低分子肝素钙 0.6ml iH Q12h 华法林 3mg po Qd 保护胃黏膜： 0.9%NS20ml+泮立苏 80mg iv Bid 吉法酯 100mg po Tid 保肝： 5%GS250ml+硫普罗宁 0.2g ivgtt Qd 葡醛内酯 100mg po Tid,低分子肝素钙应用剂量调整,华法林用量调整,一、危险因素分析 二、抗凝治疗选择 三、护理要点 四、再发DVT的预防,危险因素分析,血栓形成,血流瘀滞,内膜损伤,高凝状态,下肢静脉曲张,肥胖、久坐等,抗凝治疗选择,LMWH：根据体重给药，12次/d Q12h 需监测APTT和调整剂量。 肥胖或肾功能不全需监测血浆抗a因子活性。,抗凝治疗选择,普通肝素：80IU/kg iv,18IU/kg/h ivgtt 作用快,10min起效，34h后降解。 需测定APTT。 过量引起出血可用鱼精蛋白拮抗。,抗凝治疗选择,华法林：初始剂量3.05.0mg/d 起效慢，需与肝素或LMWH重叠应用45天 测定INR，调整剂量，预防出血。 过量可用VitK拮抗。,护理要点,一般护理 不良事件的预防栓子脱落 低分子肝素应用的护理 非注射部位出血并发症的观察,一般护理,保持大便通畅，避免用力排便而致腹压增高，导致栓子脱落造成急性不良事件。 为防止出血，减少不必要的穿刺，尤其是不易按压部位，延长穿刺后按压时间。 口服华法林期间，应慎用富含VitK的食物，如甘蓝、菠菜、西芹、莴苣等。,常见食物中VitK含量（g/100g）表 食物 VitK含量 食物 VitK含量 芫荽（熟） 1510 西芹（熟） 900 芫荽（生） 310 西芹（生） 540 甘蓝 145 莴苣 120-210 苹果（带皮） 60 菠菜 438 豌豆 23 青豆 47,不良事件的预防,绝对卧床2周（腘静脉以上DVT），患肢抬高2030cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。 床上活动时避免动作过大，禁止按摩，挤压患肢及冷热敷。 应用止咳药物，避免剧烈咳嗽引起血栓脱落。,不良事件的预防,注意患肢动脉搏动、皮温及肿胀程度。每日测量双下肢的周径，并与前一日周径相比较，以判断治疗效果。 观察有无胸痛、咯血、呼吸困难等症状。 外出检查时需有医生和护士陪同，并带好抢救用物及药品。,低分子肝素应用的护理,用药过程中注意监测APTT及血常规。 使APTT在24小时达到并维持于正常值的 1.52.5倍。 注意血色素的变化，可发现隐匿性出血。 动态关注血小板的变化，及时发现低分子肝素诱导的血小板减少症，及时处理。 动态监测血压，及时控制高血压，避免颅内出血。,用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生。 观察有无皮肤瘀斑，牙龈出血，鼻衄，泌尿道或消化道出血。特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象。 一旦出现头痛，呕吐，血压突然升高或意识障碍等，应立即通知医生及时处理。,非注射部位出血并发症的观察,再发DVT的预防,急性期过后，需穿弹力袜通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。 弹力袜大小必须适合患者腿部周径，注意松紧适度，平卧休息时解除。使用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。,再发DVT的预防,调动患者及家属的积极性，培养良好的依从性。 指导患者不可自行停药或不按时监测 INR，以免 抗凝不充分导致肺栓塞复发或造成慢性血栓栓塞 性肺动脉高压。,出院指导,指导患者要定期随访，按时服药，特别是华法林的服用，一定要保证按医嘱服用。 教会患者观察有无出血现象，如有牙龈出血皮肤破口流血不止