卫生部17项核心制度

1 / 10 卫生部 17 项核心制度 卫生部 17 项核心制度 首诊医师重点工作：病史采集、体检、进行必要辅助检 查、处置、写病历。必要时请上级医师或有关科室医师 会诊。 首诊医师必须做好交接 5 诊负责制度首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组 织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定 权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或 6 诊负责制度 核心 责任主体的划分责任主体 首次接诊的医师或科室。 负责患者检查 、诊断、治疗、抢救、转科或 转院工作，直到有患者转科、转院情形发生 并完成。 责任主体 收入专科或转入其他医院。 接替首诊医师（科室）职责 患 者 到 门 急 诊 就 诊 诊断明确 诊断不明确 特殊情况 危、急、重症患者 三无人员 请示上级医师或 请相关专科会诊组织抢救并上报 门 急 诊 治 疗 医生亲自或 指定护士护送 转收 入入 其其 他他 医专 院科 诊诊 疗疗 、门诊科室首诊负责制（一）门诊医师应热情接待每位病人，详细 询问病史、认真体格检查、做到合理检查、 合理治疗、合理用药，保证病人的基本医疗 需求。 （二）对疑难、复杂、科室间的临界病人， 首诊科2 / 10 室应首先进行病史询问、体格检查、 撰写门诊病历、进行初步处理并作出初步诊 断，邀请有关科室会诊或请其就诊它科，如 果主治及以下医师不能作出初步诊断应请本 科上级医师诊视后方能转它科就诊，如患者 患有首诊科室危及生命的疾病，首诊医师应 立即将患者收入本科室先进行救治然后方请 多科会诊。 七）凡因擅离岗位，敷衍马虎，不负责 任，推诿病人，相互扯皮而造成医疗纠纷 或投诉，要追究当事 者责任。 六）对涉及到两科及以上疾病的患者， 如需住院治疗，应以危及生命的主要体征 或主要疾病的科室收住院，如有争议，由 门诊部主任或医务科科长根据病情决定收 治科室，其它相应疾病由相关科室主动诊 治。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的 医疗纠纷和投诉，由拒收科室和当事人承 担责任。值急诊班的科室必须预留床位。 五）会诊科室必须安排高年主治以上的 医师会诊，认真检查后，如不属本科疾病 ，应写好会诊记录和拟诊意见，介绍回原 首诊科室进一步检查处理。 三）因一种症状近期内在门诊就诊 3 次 及以上仍未做出诊断者，第 4 次接诊医师 应向患者建议并提出多科会诊或住院确诊 ，并做记录于门诊病历。 （四）因挂错号或护士分诊的失误，首诊 医师应热情接待患者，经初步询问病史后 ，可建议患者就诊相关科3 / 10 室，以减少患者 多次挂号。 级医师查房制度 13 级医师查房制度我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主 任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度三级医师查房 主任医师或副主任医师 ? ? 每周 2 次 应有住院医师和 相关人员参加 ? ? 主治医师 每日 1次 应有住院医师和相 关人员参加 ? 住院医师 实行 24 小时负责 制，实行早晚查 房 ,每天至少 2 次 注意：科主任全面查房每周至少 1 次 14 级医师查房制度危重病人必须立即请上级查看病人，提出诊疗意见 节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。 各级医师必须按规定的具体内容做好查房工作，并及时 记录查房内容，特别是上级医师要对下级医师的治疗方 案进行审签！ 15 难危重 病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、 治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊 讨论。入院三天内未明确诊断 治疗效果不佳 疑难病例 病情严重 病情复杂病例等 16 难危重病例讨论制度 诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集 有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出 治疗方案 管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写 出病历摘要，做好发言准备 管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨 论记录本。记录内容包括：讨论日 期、主持4 / 10 人及参加人员的 专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论 意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中 7 对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务科组 织全院病历讨论，以确定诊疗措施 诊制度 18 诊制度医疗会诊包括以下几种会诊方式急诊会诊 门诊会诊 病房会诊 全院会诊 院外会诊等（ 我院医师外出会诊） 19 诊制度 急诊会诊凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊 单并注明 “ 急 ” 字（注明时 间，具体到分秒） 并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到 会诊通知后，应在 10分钟内到位；（紧急抢救 5 分钟到位） 会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体 到分钟）。 20 诊制度 病房会诊 （科间） 根据病情，有首诊科室住院总以上医师复 诊提出会诊要求，并在门诊病历上签名。 接受会诊的科室应由本科住院总以上医师 会诊，不得叫病人另行挂号，会诊医师应 将会诊意见详细记录在门诊病历上并签名 21 诊制度 病房会诊（科间）注重会诊质量，明确会 诊目的 应邀科室应在 48 小时内派住院总以上人员进行会 诊。 会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取 会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 22 诊制度 全院会诊会诊对象：病情疑难复杂且需要多科共同协作5 / 10 者、突发公共卫生事 件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。 申请人及申请程序：全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由 医务科指定并决定会诊日期。要求 准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请 人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。 2 主持人：医教科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医教 科主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。 3 记录 ：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记 录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录 中说明理由。 23 诊制度 外院来院会诊邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过 医务 科与所在医院医务科联系 会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情， 参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并 有会诊医师或科主任的签名危重抢救的急会诊可直接电话报请医务科及分 管院长同意后实施 24 诊制度 院外外出会诊请会诊医院 拟请我院医师外出会 诊和手术的医院，应 出具医疗行政部门的 邀请函（用电话或者 电子邮件等方式提出 会诊邀请的，应当及 时补办书面手续）给 我院医务科，非正常 上班时间与总值班联 系 医务科 接到外院会诊邀 请后，由医务科 6 / 10 安排能代表本院、 本专业水平 医师 参加院外外出会 诊 科室 外出会诊前后， 会诊医师应到 医务科办理相 关手续 请会诊内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、 理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情 况。 5 履行首诊负责制，会诊制度应力戒 1、务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、不查、不听； 2、务必完善医疗文书记录，切不可不写不记； 3、危重病人按规范就地抢救，切不可让其检查、住院、转科、 转院，以免错过最佳抢救时间，应充分体现 “ 生命第一、健康第 二 ” 的医疗原则。 4、病情不稳定，存在生命危险可能的病人，医生要亲自陪同住 院检查、转科、转院，切不可一查了之，一收了之、一转了之。 5、首诊医师实行严格交接 不可一接了之，再也不管 不问，置之度外。 26 重患者抢救制度 27 重患者抢救制度制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常 见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核 制度。个体危重患者 正常上班时间由主管患者的三级医 师医疗组负责非正常上班时间或特殊情况（如主 管医师手术、门诊值班 或请假等） 由值班医师负责 对危重 患者应 积极进 行救治重大抢救事件 重大抢救事件应由科主任、医务科 或院领导参加组织 28 主管7 / 10 医师应根据患者病情适时与患者家属（或 随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面 告知病危并签字。 重患者抢救制度在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预 案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误， 要有主治医师以上人员参与。 护理人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清 楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时 间 应具体到分钟；未能及时记录的，有关医务人 员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以 说明。 29 重患者抢救制度 病情突变的危重病人，应及时电话通知医 务处或总值班。并填写病重通知单一式二份，一份交病人 家属，另一份贴在病历上，或病危通知单 一式三份，分别交病人家属和医务科，另 外一份贴在病历上，并及时向病人家属或 单位说明病情及预后，以期取得家属或单 位的配合。 30 术分级管理制度 31 术分级管理制度 总则科室根 据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期 调整其手术范围。所称 “ 手术范围 ” ，系指卫生行政部 门核准的诊疗科目内开展的手术。 科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何 科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 若遇特殊情况 (例如：急诊、病情不允许等 )，医师可8 / 10 超 范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级 医师，给予指导或协助诊治。 32 术分级管理制度 各级医师手术范围主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师按 “ 各专业手术分类 ” 完成四、 三、二、一各级手术，但 应侧重四级手术质量、水平的提高，特别是完成新开展 的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术 按 “ 各专业手术分类 ” 完成三、二、一类手术，但应侧重 三类手术质量、水平的提高 按 “ 各专业手术分类 ” 参与三类手术，做助手；可完成二、 一类手术 按 “ 各专业手术分类 ” 参与二类手术，做助手；可完成 一类手术 33 术分级管理制度 审批权限四级手术：由科主任先审批并填写大手术报告单报医务 科审批备案。 三级手术：由科主任审批。 二级手术和一级手术：由治疗 组长审批。 34 术分级管理制度 手术审批权限特殊手术（经科内讨论，由科主任报医务科审 核批准，必要时报业务院长审批）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名 专家、学者、知名人士及民 各种原因导致毁容或致残的 可能引起司法纠纷的 同一病人非计划再次手术的 外院医师来院参加手术者，异地行 医必须按执业医师法有关规定执行 特殊 手术 高风险手术 大器官移植 35 前讨论制度 36 前讨9 / 10 论制度二类以上手术需有术前讨论 新开展的手术、复杂、 疑难手术、风险较大 手术、非计划再次手 术、致残手术需全科 讨论并在记录本上记 录 医师、护士、麻醉师 参加 ，必要时医务科 参加 37 前讨论制度 讨论内容讨论内容诊断及其依据 手术方式、要点及注意事项 手术可能发生的危险、意外、 并发症及其预防措施 是否履行了手术同意书签字手续 （需本院主管医师负责谈话签字） 手术适应证 麻醉方式的选择，手术室 的配合要求 术前 讨论 术后注意事项，患者 思想情况与要求等 检查术前 各项准备工作 的完成情况 讨论情况记入病历 38 对制度 39 对制度临床科室开医嘱、处方或进行治疗时 执行医嘱时要严格进行 ” 三查七对 ” 清点药品时和使用药品前 应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住 院号