代谢综合征济南护士ppt课件

代谢综合征 山东大学齐鲁医院内分泌 董建军,代谢综合征的概念 代谢综合征的临床意义 胰岛素抵抗在代谢综合征中的地位 代谢综合征的治疗策略 整体观念( 多重危险因素 ) 代谢综合征药物合理使用原则,内容,一、代谢综合征概念（metabolic syndrome，MS）,Vague(1956), Albrink(1964)：男性肥胖、糖尿病血脂异常和动脉粥样硬化本质上属于一个整体 Avogaro, Crepaldi(1965)：多代谢综合征(pulrimetabolic syndrome) Jahnke(1969)：首次在文字上使用代谢综合征 De Fronzo(1979)：介绍正常血清胰岛素钳夹技术，使体内评价胰岛素抵抗成为可能 Modan(1985)：GHO(glucose intolerance, hypertension and obesity)综合征的概念,Reaven(1988)：X综合征(syndrome X)，提出胰岛素抵抗是这些疾病的共同病因学基础 Kaplan(1989)：提出致命四重奏(deadly quartet)的概念，即男性肥胖、糖耐量异常、高甘油三脂血症和高血压 De Fronzo(1991), Haffner(1992)：胰岛素抵抗综合征(insulin resistance syndrom) Zimmet(1997)等：主张以代谢综合征命名为最佳，第16届世界糖尿病大会上得到认可,四、代谢综合征临床诊断标准 WHO(1999),必备条件：2型DM或IGT及胰岛素抵抗（经钳夹试验证实），同时有以下2项或以上改变： BP140/90 mmHg TG150mg/dl, 和/或HDL-C30kg/m2，和/或WHR0.9(男)、0.85mg(女） UAER20g/min，和/或尿Alb/Cr30mg/g,代谢综合征的定义,2001年美国 NCEP-ATP: MS的诊断应具备下列3个或更多： 中心性肥胖，腰围（WC）男102cm （3.06尺） ， 女88cm(2.64尺）； 血浆TG1.69mmol/L（150mg/dl）； 血浆HDL-C男性1.04mmol/L(40mg/dl),女性1.30mmol/L(50mg/dl)； 空腹血糖（FPG）6.1mmol/L； 血压130/85mmHg。,代谢综合征的定义,2004年中华糖尿病学会: MS应具有以下4项组成成份中的3项或全部者： 超重或肥胖： BMI25.0kg/m2； 高血糖：FPG6.1mmol/L和/或2hPG7.8mmol/L；已确诊为DM并治疗者。 高血压：140/90mmHg或已确诊为高血压并已治疗者 血脂紊乱：TG1.7mmol/L，HDL-C男性0.9mmol/L，女性1.0mmol/L(150mg/dL)。,代谢综合征的组成,1. 糖代谢受损 2. 高血压 3. 血脂紊乱 4. 肥胖 胰岛素抵抗 微量白蛋白尿 多囊卵巢综合征 高尿酸血征,氧化应激 致炎性因子(CRP,MMP，ICAM) 促凝血因子(PAI-1，vW factor) 脂肪源性激素及细胞因子(leptin，Resistin,TNF-，Adiponectin) GHIGF1IGFBP轴活性 CRHACTHCortisol轴活性 GnRHLHE2，T，代谢产物活性 TRHTSHFT4，FT3,8,代谢综合征的概念 代谢综合征的临床意义 胰岛素抵抗在代谢综合征中的地位 代谢综合征的治疗策略 整体观念( 多重危险因素 ) 代谢综合征药物合理使用原则,内容,代谢综合征的临床意义,把过去许多貌似孤立，实际上密不可分的疾病联系在一起，提高对其整体危险性的认识，需要多学科合作、交流和拓宽知识面 干预治疗主要应着眼于生活方法的改变，如增加活动量、积极控制体重、戒烟、注意神经心理的协调等 以控制IR为切入点，合理使用降压药、调脂药、降糖药和胰岛素增敏剂等,1. 糖代谢紊乱与代综 （糖尿病/IGT与MS）,2型糖尿病：一个日趋严重的问题,一种世界流行病、严重的进行性疾病， 全球糖尿病中90%是2型糖尿病 沉重的疾病负担, 巨大的经济负担 伴随严重的微血管和大血管并发症 2种特有的基本缺陷: 胰岛素抵抗 细胞功能异常,Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its complications. World Health Organization, 1999. Diabetes Mellitus. Fact Sheet No 138. World Health Organization, 2002.,30年回首，糖尿病发展迅速,1980年 30万全人群 兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁 WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁 WHO1999,城市4.5% 农村1.8 %,糖尿病患病率,2007中国2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6万18岁 WHO1999,接近10%,中国最新流行病学调查显示： 中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家,Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,年龄标化的20岁以上的成年人总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。 糖尿病前期的患病率15.5%。,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,IFG,IGT,2 型糖尿病自然病程,糖尿病,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,显性糖尿病,微血管,大血管,糖尿病的自然病程与并发症,噻唑烷二酮,2. 高血压与代综,中国居民营养与健康现状 （卫生部、科技部、国家统计局 2004.10.12）,高血压的威胁剧增 我国18岁及其以上居民高血压患病率为18.8% 估计全国患病人数为1.6亿多 与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万 我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%（1991年分别为：26.6%，12.2%和2.9%）,高血压与肥胖,70%新发原发性高血压合并肥胖 在高血压者中，由肥胖所引起的 男：78 % 女：65 % 瑞典肥胖研究(SOS)发现：44% 51% 肥胖患者中有高血压 BMI与血压： 男性 每1.7 Kg/m2 女性 每1.25 Kg/m2 或 腰围与血压： 男性 每4.5cm 女性 每2.5cm， 则SBP 1mmHg,22,3. 肥胖与代谢综合征,动脉粥样硬化,胰岛素抵抗,高血压,血脂异常,血糖升高,血流变改变,代谢综合征,遗传因素,环境因素,超重和肥胖患病率呈明显上升趋势,我国成人超重率为20-30，约2.4亿，肥胖者约 6 000多万 儿童肥胖率已达8.1% 与1992年相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，预计今后肥胖患病率将会有较大幅度增长 2型糖尿病患者约65伴肥胖，当BMI35时，2型糖尿病的危险性增加40倍,4. 高脂血症与代综,血脂异常值得关注,我国成人血脂异常患病率为 18.6% 估计全国血脂异常现患人数1.6亿 不同类型的血脂异常患病率分别为：高胆固醇血症2.9%，高甘油三酯血症11.9 %，低高密度脂蛋白血症7.4%。另有3.9%的人血胆固醇边缘升高 值得注意的是，血脂异常患病率中、老年人相近,代谢综合征的概念 代谢综合征的临床意义 胰岛素抵抗在代谢综合征中的地位 代谢综合征的治疗策略 整体观念( 多重危险因素 ) 代谢综合征药物合理使用原则,内容,胰岛素抵抗在代谢综合征中的地位,胰岛素抵抗是指机体需要超常量的胰岛素方能使胰岛素的效应器官（主要发生在肝脏、骨骼肌和脂肪组织）产生正常的生理效应,胰岛素抵抗是代综临床表型 发病的“共同土壤”和中心环节,脂质代谢异常 Dyslipidemia,高血压 Hypertension,内脏型（中心性）肥胖 Central obesity,2型糖尿病 Hyperglycemia,内皮功能异常 Endothelial dysfunction/ microalbuminuria,动脉粥样硬化和冠心病 Cardiovascular Disease,促炎症状态 Inflammation,促凝状态 Hypofibrinolysis,胰岛素抵抗 Insulin Resistance,代谢综合征,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,血管内皮功能异常,FFA， 糖氧化， GLUT4转位 HDL-C， TG， sdLDL TNF-， 抵抗素， 脂联素,代谢综合症,IFG/IGT,T2DM,炎症、氧化应激,动脉粥样硬化,血栓形成,从IR MS IFG/IGT T2DM； 从内皮功能异常 炎症、血栓 AS； 两者发展相平行。,脂解作用增加,肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肝脏葡萄糖输出增加,高血糖,胰岛素抵抗,细胞功能异常,游离脂肪酸升高,葡萄糖毒性,脂毒性,胰岛素抵抗与细胞功能异常相关联,Prevalence of insulin resistance (%),100,0,80,60,40,20,0,1,2,3,4,Number of metabolic disorders,n = 888,代谢异常程度与胰岛素抵抗的关系,各种人群的IR发生率及其判断指标,IR的发生率： 正常： 20 % 超重： 40 % 高胆固醇者： 53.5 % 高血压： 58.0 % IGT： 65.9 % 2-DM： 83.9 % 高尿酸血症： 88.1 % 高胰岛素血症： 100 % 因此上述状态均可作为判断IR的有效指标！,代谢综合征的概念 代谢综合征的临床意义 胰岛素抵抗在代谢综合征中的地位 代谢综合征的治疗策略 整体观念( 多重危险因素 ) 代谢综合征药物合理使用原则,内容,(1)树立整体观念， 积极控制多重危险因素,代谢综合征是一系列代谢紊乱的综合状态，一方面要改善胰岛素抵抗，另一方面要重视多重危险因素的控制，如严格控制血压、血糖、血脂、体重、尿酸及抗凝，从而防治动脉粥样硬化的发生与发展,(2)膳食营养和体力活动,低能量、低脂肪和低盐饮食，改变生活方式，减重，忌肥腻食物，提倡高纤维食品，减轻胰岛负担， 增加体力活动，有利于控制血糖，改善脂质代谢，提高胰岛素敏感性 限酒、戒烟 病人教育：一般教育和针对危险因子的强化教育。,（3）代谢综合征药物合理使用原则,1. 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类（TZD）：罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮，为过氧化物酶体增殖激活受体-(PPAR-)的高度选择性及强有力的激动剂 Rapaglitazar: PPAR-和PPAR-双受体激动剂,广义的胰岛素增敏剂：具有改善胰岛素敏感性的作用 2. 双胍类药：二甲双胍 3. ACE-I或ARB 要充分注意药物间的相互作用,减轻体重可以降低胰岛素抵抗。 体力活动可以使葡萄糖摄取率增加，并使葡萄糖产生率降低。 二甲双胍可以提高胰岛素敏感性（+2530）。 噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、匹格列酮）均可降低HOMAIR，1625。噻唑烷二酮+二甲双胍亦可降低IR。,改善IR治疗,二甲双胍在代谢综合症中的作用：,胰岛素抵抗 （HGP，葡萄糖利用） 高胰岛素血症 （空腹和餐后） 腹型肥胖 /（降低或稳定体重） IGT/T2DM （进展，高血糖） 血脂异常 有效（TG,LDL-C,- HDL） 升高血压 无显著作用 促血凝状态 抗血栓形成（Fbg,PAI-1 血小板聚集,内皮粘附分子） 动脉粥样硬化 MI，血管反应性,2. 抗高血压药物治疗原则,目标血压：130/80mmHg以下 小剂量开始，合理的联合用药，平稳降压 ACEI、ARB改善IR作用最强，可减少新发糖尿病，良好的减轻蛋白尿和肾脏保护作用 长效钙拮抗剂不干扰糖代谢、脂质代谢 ACEI与长效钙拮抗剂的联合用药即可有效地控制血压 -受体阻滞剂不影响糖、脂代谢，还可提高胰岛素的敏感性,降压是代谢综合征治疗的一个重点 控制血压比控制血糖对糖尿病高血压的预后更有益,积极控制血糖,严格控制血压,所有糖尿病有关终点,12% (P=0.029),24% (P=0.0046),糖尿病有关死亡,10%,(P=0.34),32% (P=0.019),脑卒中,11%,(P=0.52),44% (P=0.013),心肌梗死,16%,(P=0.052),21% (P=0.13),25% (P=0.0099),37% (P=0.0092),微血管病变,UKPDS Group. BMJ.1998;317:703-713,3. 调脂治疗的原则,我国“血脂异常防治建议” 无动脉粥样硬化疾病，也无冠心病危险因素者：TC5.7mmmol/L(220mg/dl); TG1.7mmmol/L(150mg/dl); LDL-C3.4mmmol/L(140mg/dl) 无动脉粥样硬化疾病，但有冠心病危险因素者： TC5.2mmmol/L(200mg/dl); TG1.7mmmol/L(150mg/dl); LDL-C2.6mmmol/L(120mg/dl) 有DM者： TC4.5mmmol/L,非药物治疗为基础 调脂药物 HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）：主要适用于血TC、LDL-C增高为主的患者 （调脂以外的作用） 贝特类：主要适用于血TG增高为主的患者,The lower, the better! The lower is the better! Lower than low is better! The Treating to New Target(TNT) study (ACC2005),生活方式干预仍为首选 新的药物治疗进展： 内源性大麻酯受体的拮抗剂(Rimonabant, an inhibitor of the cannabinoid-1 receptor) GIP受体抑制剂，瘦素、瘦素类似物，AOD 9604：生长激素分子片段， topiramate： 抗癫痫药物目前发现有抑制食欲作用,4. 肥胖治疗进展,2型糖尿病的手术治疗,胃旁路术,胃捆扎术,手术治疗,对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物。 目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化。,4. 抗凝治疗的原则,阿司匹林在心血管疾病二级预防中的作