学平险视频会议材料

,学平险业务拓展专题,二八年六月,目 录,学平险业务发展面临的市场环境 学平险业务发展指导思想 学平险业务发展工作目标 学平险业务拓展指引 学平险业务方案示例,学平险业务发展面临的市场环境,积极影响一：居民医保制度的建立，使得我国“人人享有社会医疗保障”的需求基本得到实现，将大大提高全民的医保意识。但是由于基本医疗保障满足不了居民更高层次的医疗需求，如目前普遍存在的学生居民医保赔偿比例低于传统学平险的医疗给付比例，且居民医保不承担身故、残疾责任，政府或学生家长会考虑购买商业保险以提高医疗保障额度，或购买意外伤害保险弥补居民医保不承担意外身故、残疾或者交通意外伤害医疗等制度的缺陷。,政策环境,居民医保制度的建立对学平险业务发展来说既是一次良好机遇，又构成严峻挑战。,学平险业务发展面临的市场环境,积极影响二：居民医保制度的建立为保险业参与医疗保障体系建设提供了良好的平台。根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720号）精神，商业保险公司可以积极参与。 各级机构应该积极争取成为学生居民补充保险合作试点机构，充分发挥商业保险的专业服务和风险管理优势，在为社会保障制度的建立与完善作贡献的同时，实现商业保险企业运营目标。,政策环境,学平险业务发展面临的市场环境,严峻挑战一：居民医保试点城市：2007年79个、2008年229个 从参保对象上看：居民医保的对象主要为城镇非从业人员：中小学生、儿童、老年人、残疾人群体等； 从居民医保保障范围看：主要为住院和门诊大病医疗，与传统学平险中的附加意外伤害医疗、附加疾病医疗保险有重合之处，从而使二者形成竞争关系。 从保费缴纳渠道及规模看：居民医保较传统学平险业务更有优势。因此，传统学平险业务的发展面临严峻挑战，如何变居民医保和学平险的竞争关系为互补关系，是商业保险公司面临的重大课题。 严峻挑战二：商业保险公司面临传统教育渠道的缺失危机、创新或者整合教育、社保等多渠道公关复杂性等一系列的困难和问题。,学平险业务发展面临的市场环境,积极的一面：对于原来同业公司封锁传统学平险渠道的地区来说，学生纳入居民医保是打破封锁格局的关键时机。 消极的一面：对于公司系统已经承保了传统学平险业务的机构来说 ，学生纳入居民医保意味着“奶酪”的断食。 所有的商业保险公司都面临着寻找新的“奶酪” ，大家处于全新的竞争起跑线上。,竞争格局,2008年秋季学平险业务发展指导思想,居民医保政策未波及地区的大、中、小学、职业技术学校等 即使已有居民医保但尚未波及的特殊群体：1、非省属、地属的大中专院校；2、农村学生； 关键词：地区、特殊群体,传统学平险的发展空间,2008年秋季学平险业务发展指导思想,一般情况下，争取传统学平险的市场份额或者介入传统市场，是争取成为新兴学平险试点机构的前提条件 与社保、教育部门的密切沟通，是顺利实现学平险与社会保险对接的必要条件 有竞争力的承保方案、理赔服务网络、理赔服务承诺是顺利实现学平险与社会保险对接的重要条件 以政府关注“公共卫生”或“意外伤害干预”之机，加强组织、和联合宣传，借势、顺势、造势。,新兴学平险的市场契入点,借势：突发公共性事件，如地震灾害激发起人们更积极的投保意愿 顺势：政府关注“伤害干预”（伤害是可以被认知、预防和控制的） 造势：宣传，联合市、县委宣传部、卫生局、保监局、性农合办公室等,2008年秋季学平险业务发展指导思想,新兴学平险的市场契入点（续）,资料： 1、儿童意外伤害干预，联合国和卫生部选择宁波和江苏宜兴试点； 选择宁波原因：宁波人对健康、安全更为关注；宁波疾控中心开办了多种儿童意外伤害方面的调研，在国内起步较早，包括：宁波市城乡中学生伤害研究、城乡伤害的医学检测研究、宁波市小学生意外伤害干预试点。宁波市1-14周岁淹死及交通死亡占全部意外伤害的75%。 宁波市保险行业协会顺应形势、积极推动，明确了三种具体承保形式，学生可以根据不同的情况进行选择。 2、伤害干预将成为城市健康指标。,2008年秋季学平险业务工作目标,保费目标：1.2亿元。 赔付目标：总体赔付率不高于近三年的平均水平 管理目标：形成较为科学、合理的产品开发、市场拓展、风险控制、理赔服务等管理体系 。,2008年秋季学平险业务工作目标,保费计划分解,2008年秋季学平险业务拓展指引,加强组织领导、明确工作目标,成立由分公司分管人身险责任人为组长、分公司人身险部负责人与各中心支公司分管责任人为成员的学平险推广领导小组 。职责如下：,2008年秋季学平险业务拓展指引,1、调研所辖地区居民医保的覆盖情况，确定拓展策略。,对于居民医保尚未覆盖的地区：一要维护好原渠道，确保费用政策的充足、到位；二要竭力扩大承保面，争取更高的市场份额，打造影响力，为日后实施与居民医保的对接奠定渠道基础、试点基础等。,对于居民医保已经覆盖的地区：一、政府允许或倡导商业保险参与居民医保体系建设的，要尽快研究居民医保的参保范围、保障范围、缴费流程、起付标准、给付比例、居民医保最高上限等，主动与社保密切沟通，寻找学生居民补充保险的空间，争取独家承保。二、公关有一定难度的，要调查同业动向，尤其要紧盯当地市场传统学平险业务最大份额承保人或者专业健康险公司，争取当地保监局的支持，采用联合公关策略，争取实现共保。三、对于政府态度不明确的，各机构要充分利用5.12地震灾害的影响，加强宣传，唤醒政府部门的支持意识，提高学生家长的保险意识，打开学平险工作的新局面。,2008年秋季学平险业务拓展指引,各级机构应认真仔细地研究当地居民医保政策，确定开拓的渠道和准客户数量。 要善于细分目标市场，差异化经营。如：对于某些已经将在校学生纳入居民医保的地区，由于时间、条块管理等因素，存在中高等院校、职业技术学校学生未如期纳入居民医保的可能性，这些群体仍然是传统学平险业务拓展的对象，是容易被竞争对手忽视的群体。,2、细分市场、确定目标渠道与目标客户,2008年秋季学平险业务拓展指引,各机构要在六月份前完成调研摸底工作，上报详细的调研、推广计划；分公司人身险部、中心支公司分管负责人为主要责任人负责保险项目的跟进、业务协调等工作，确保保费计划的达成。,3、确定保费计划、责任落实到人,2008年秋季学平险业务拓展指引,召开全辖学平险业务推广、培训会议 制定并下发学平险业务指导意见 协助机构制定切实可行的承保方案 制定激励方案 做好各项营销工具的准备工作，包括：各类卡单业务的设计、宣传资料的印制、保险建议书的设计等,4、制定实施方案，促进业务推动,2008年秋季学平险业务拓展指引,1、横向补充式：居民医保制度中所不承担或者尚未有制度支持的部分 意外身故、残疾 意外门诊医疗 疾病身故 重大疾病 住院补贴 高额补充医疗保险,强化设计、管理先行,2008年秋季学平险业务拓展指引,2、混合补充式（横向+纵向） 一是商业保险公司延用原有的学平险条款，不仅保障意外伤害、意外门诊责任，还在居民医保给付比例的基础上，对于合理的医疗费用提高给付比例。 二是在前一种的基础上对社保政策规定的由个人自付的部分进行补充，即商业保险对个人自付部分根据一定的比例进行赔付。,2008年秋季学平险业务拓展指引,3、间接承保式 由社保机构将其征收的个人缴纳的基本医疗保险费用，加政府补贴，转交商业保险公司经营。即商业保险公司经营学生居民基本医疗保险。这种模式对于商业保险公司的理赔网络与服务提出了更高的要求；同时，若费率不足，保险公司面临亏损的风险。,4、独立运作式 政府不主导，商业保险公司独立于社保制度意外，单独设计方案、独立销售，该方式因销售难度大，无法确保规模，故宜销售不含疾病医疗的保险方案。,2008年秋季学平险业务拓展指引,销售模式一：保险公司与社保合作，在其征收居民医保个人缴纳部分的同时，一并收取学平险保费，再由社保将这部分学平险保险费转交保险公司。社保和商业保险公司各自承担居民医保政策和保险条款规定的赔付责任 销售模式二：政府主导商业保险公司运作，但不改变传统的学平险渠道，依然由教育部门协助开展。 销售模式三：独立于社保、教育系统之外，选择其他渠道销售 销售模式四：直销,分析利弊 确定销售模式,天津市（学生）居民基本医疗保险的政策体系 1、关于印发天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定的通知(津政发200764号) 2、天津市劳动和社会保障局 市教委 市财政局 市民政局 市残联 关于印发天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定实施细则的通知（津劳社局发2007130号） 3、天津市劳动和社会保障局、天津市教育委员会 天津市财政局 关于建立学生意外伤害附加保险制度有关问题的通知（津劳社局发200814号） 4、天津市劳动和社会保障局 天津市教育委员会 关于印发天津市学生意外伤害附加保险实施细则的通知（津劳社局发200887号）,解读：天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定,第三条 建立和实施城镇居民基本医疗保险制度，应当遵循下列基本原则： （一）城镇居民基本医疗保险的筹资水平、保障标准应当与我市经济发展水平、各方承受能力相适应，从低水平起步，重点保障城镇居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平； （二）坚持自愿原则，充分尊重群众意愿； （三）城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助； （四）城镇居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和支付。 析：作为社会保障体系建设的组成部分，居民医保政策同样沿袭了城镇职工基本医疗的“低水平、广覆盖”的原则，为商业补充保险留下了广阔的空间。,解读：天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定,第十条 学生、儿童每人每年100元，个人缴纳60元，政府补助40元 第二十条 城镇居民基本医疗保险报销范围，按照城镇职工基本医疗保险报销范围以及补充增加的儿童用药、儿科诊疗项目和医疗服务设施目录执行 第二十一条 在一个年度内，学生、儿童发生的18万元以下的住院医疗费，其他城镇居民发生的10万元以下的住院医疗费，按照下列标准报销： （一）三级医院，起付标准为500元，报销比例为50；（学生55%） （二）二级医院，起付标准为300元，报销比例为55；（学生60%） （三）一级医院（社区卫生服务中心），报销比例为60（学生65%） 城镇居民在一个年度内住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。 （析：与传统学平险附加意外医疗、附加疾病医疗条款相比，居民医保的起付标准即绝对免赔额高于学平险、而给付比例远低于学平险。给商业补充学生医保留下了空间。可补充：起付线、增加给付比例，封顶线18万元以上的高额补充）,解读：天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定,第二十五条 下列费用，不属于城镇居民医保险基金支付范围： （一）普通门诊医疗费用；（补充：意外门诊） （二）在非定点医院住院费用； （三）不属于城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付范围内的费用； （四）因无证驾驶或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无效牌证车辆、酒后驾驶肇事而发生的医疗费用和打架斗殴、吸食或注射毒品以及犯罪所发生的医疗费用； （五）自杀、自残所发生的医疗费用； （六）在境外和国外发生的医疗费用； （七）因医疗事故和其他责任事故造成伤害和后遗症的医疗费用； （补充：非责任事故意外伤害医疗） （八）国家和本市规定不予支付的其他费用。,解读：天津市城镇居民基本医疗保险实施细则,第十三条 参保城镇居民患病住院治疗期间跨结算年度的，本人只支付一次住院起付标准的费用，两个年度的最高支付限额分别按照各年度的规定标准执行。 第二十条 城镇居民发生住院医疗费用前，连续参保缴费满3年不满5年，并且未报销任何医疗费用的，免除当年度住院起付标准费用的50%；满5年以上，并且未报销任何医疗费用的，免除当年度住院起付标准的费用。 析：与城镇职工基本医疗保险、新农合不完全相同。,解读：天津市学生意外伤害附加保险实施细则,前提条件：参加城镇居民基本医疗保险的学生，享受学生意外险待遇。自2008年4月1日起实施。 保费及其来源：每人15元，由城镇居民基本医疗保险基金划拨，无需个人交纳 保险责任：意外伤害、意外残疾、意外医疗 组织保证：2008年开始，学校按照规定统一组织学生参加城镇居民基本医疗保险和学生意外伤害附加保险，不再统一组织学生参加商业意外伤害保险。 操作模式：委托商业保险公司运作。大中专院校以学校为单位，其它学校以区县教育行政部门为单位，向市劳动保障行政部门提供承保学生意外险的商业保险公司名单。市劳动保障行政部门汇集各学校或区县提供的资料，分别与承保学生意外险的商业保险公司签定委托协议。,解读：天津市学生意外伤害附加保险实施细则,保险金额：1、意外残疾：一次性补助（四级补10000元、三级补15000元、二级补20000元、一级补25000元 ；）2、意外身故：一次性补助30000元 ；3、意外医疗保额：3000元 意外医疗给付：意外医疗3000元以内的医疗费用按照80%给付，由学生意外伤害附加保险基金予以报销。因意外住院治疗发生的医疗费用超过3000元的，超出部分由城镇居民基本医疗保险基金按照相关规定报销。 意外医疗的理赔模式：商业保险公司先赔，后与社保结算 1、由商业保险公司应当分别按照学生意外险和城镇居民基本医疗保险有关规定，一次性支付相应待遇。其中：应由城镇居民基本医疗保基金支付的部分，由社会保险经办机构与商业保险公司结算 2、商业保险公司应当向社会保险经办机构出据费用分割单（附电子明细和费用票据蓝联） 3、社会保险经办机构有权对应由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用进行重新审核。对不符合城镇居民基本医疗保险支付范围的费用，不予支付。 （对商业保险公司的理赔工作是全面的考验）,政策体系小结,居民医保：社保机构承办 居民医保附加学生意外伤害：社保或新农合办公室委托商业保险公司承办 （机遇） 商业保险补充：与教委、新农合办公室沟通，争取支持，在居民医保、居民医保附加学生意外伤害、新农合的基础上，进行商业补充。,思 路,方案一：成为社保或新农合的委托机构，承办居民医保附加意外伤害保险 有利的一面： 1、保费由社保基金统一支付； 2、规模大； 3、无应收的压力 面临的挑战： 1、15元/人承担3万元的意外身故、3000元的意外医疗，费率不充足； 2、超过3000元以上的医疗费用先由公司一次性垫付，后与社保结算的方式，与公司先行的业务、财务体系不一致； 3、理赔专业技能是否足以胜任受托工作 如：发生错赔无法从社保拿回赔款的公司要承担相应的后果 4、协调沟通能力是否足以处理各种复杂的局面,思 路,方案二：商业补充 1、在专项基金3万元意外身故的基础上，增加意外伤害保额，保险金额符合保监会的规定，如最高不超过5万元（北京、上海、广州、深圳最高不超过10万元）。 2、在专项基金3000元意外医疗给付比例80%的基础上，增加给付比例，如增加20%，则实现意外医疗专项基金基础上的100%给付。（需有历史数据作为测算费率的依据） 3、在居民医保或新农合基础上，增加住院医疗给付比例，如三级医院给付55%的基础上增加20%。（设定合理的保额、需有历史数据作为测算费率的依据、需要规模支撑） 4、补充住院补贴（可参照现有公司条款）,思 路,5、补充重大疾病保险（ 非统保则有逆选择的可能，核保工作和实务操作效率打折扣） 6、补充高额补充医疗保险（通过社保，目前推广尚有一定难度） 上述几项可单独或者选择组合 存在的难度： 1、教育主管部门是否支持； 2、