培训资料小脑出血护理查房

小脑出血病人的护理查房,神经外科A区 张海霞 许建敏 陈慧慧,小脑出血病人的护理查房,神经外科A区 董茹茹 孙富娟 杨佳伊 李倩,姓 名：杨板女 性 别：女 年 龄：68岁 床 号：2床 诊 断：小脑出血 入院时间：2015.1.15 主管医生：徐成伟 主管护士：张海霞 用 药： 降颅压药物：甘露醇，甘油果糖，托拉塞米 化痰药： 博利康尼 ，普米克（ Q8H ） 营养神经药 小牛血去蛋白，醒脑静，奥拉西坦，金美芬 营养能量药物： 氨基酸 活血化瘀类药物:银杏达莫针 止血药：邦亭 抗病毒药：痰热清,基 本 资 料,治 疗 过 程,患者于2015.1.15日 11：30Am患者由急诊以“小脑出血”收入院，平车推入重症监护室，遵医嘱接心电监测，持续中流量面罩吸氧，患者意识呈昏睡状态刺激可睁眼，右侧肢体刺激可动，左侧偏瘫，受压部位皮肤完好，留置尿管通畅，为淡黄色尿液，嘱家属保持良好心，消除紧张心理，给予加床档保护，防止坠床，测快速血糖7.1mmol/l。血压高通知医生，遵医嘱持续静点利喜定及硝甘，鼻饲尼福达加倍他乐克控制血压。 3Pm患者意识转为浅昏迷状态，痛刺激反应敏感，通知徐成伟医生，遵医嘱继续观察。,辅 助 检 查,化 验,化 验,化 验,护 理 评 估,1.健康史 1）职业：自由职业 2）不抽烟喝酒 3）高血压史， 4）意识，瞳孔，生命体征，肢体活动情况 2.身体状况良好 3.心理和社会支持 患者家属对本病的认知不足，家属和患者能很好的配合 治疗和护理。,护 理 问 题,护理问题：颅内压增高及脑疝的发生 护理目标：及时发现和处理. 护理措施： 1.密切观察病人意识、瞳孔，肢体活动、生命体征的变化及颅内压增高症状 2.吸氧，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，摇高床头 3.紧急做好各项术前准备 4.躁动时适当约束，遵医嘱应用镇静剂 5.避免诱发因素：躁动，呕吐，便秘，高血压 护理评价：未发生脑疝,护理问题：清理呼吸道无效：与意识障碍、呼吸道分泌物增多、咳嗽反射抑制有关 护理目标：患者呼吸道通畅，不发生缺氧和二氧化碳潴留,护理措施： 1. 头偏向一侧防止误吸或因舌后坠阻塞呼吸道 2.及时清除呼吸道分泌物,予以雾化吸入Q8h(博普) 3.中流量吸氧 4. 勤翻身拍背促进痰液排出（Q2h） 5.排痰机的使用(2次/天) 6.严格执行手卫生 护理评价：患者呼吸道通畅,护理问题：低效性 呼吸 形态：清理呼吸道无效 护理目标：呼吸功能得到改善,护理措施： 1.给予病人舒适体位有利于呼吸，体位引流 2.给予持续性吸氧 3.及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，予以雾化吸入 护理评价：患者血氧饱和度上升，呼吸功能得到改善,护理问题：坠积性肺炎：与长期卧床有关 护理目标：预防坠积性肺炎的发生,护理措施： 1.每2h翻身一次，协助拍背促进痰液排出 2. 排痰机的使用 3. 勤吸痰 4.避免误吸 5.定期做痰培养，根据情况合理应用抗生素 护理评价：患者无坠积性肺炎发生,6.护理问题：发热,护理措施： .监测生命体征、皮肤情况给予记录 .选择合适的降温方法，持续冰袋物理降温、温水擦浴，必要时遵医嘱予以解热药、抗炎药，并观察降温效果 .高热出汗给予补充水分，及时更换潮湿衣服、被褥、保持床单位清洁干燥 . 4.遵医嘱静脉补充丢失的水、电解质 5.记录24小时出入量，保持病室内温湿度适宜 6.保持病室内空气清新，每日定时通风，并注意保暖 护理评价：1.161.17号体温偏高，经过细心护理逐渐恢复正常体温,护理问题：焦虑、恐惧 护理目标：患者家属焦虑感，恐惧感减轻，能够积极配合治疗,护理措施：1.加强沟通，介绍环境，减轻陌生感 2.给予疾病相关知识指导，增强信心 3.讲解病人基本情况，取得家属的理解与配合 4.加强心理护理，减轻患者及家属的思想负担 护理评价：家属理解相关知识，积极配合,11.潜在并发症：有意外发生的危险（受伤，坠床，拔管）：与意识障碍及躁动有关 护理目标：住院期间无意外发生,护理措施： 1.加强家属安全宣教 2.加床档保护，呼叫器使用 3. 约束带的合理使用 4.管道摆放合理，标示明确，并做好宣教 5.各种标示卡的使用：防止坠床，注意安全， 防止压疮等 6.做好各项评估及护理措施 7.制定应急预案 护理评价：无意外发生,潜在并发症：营养失调：与不能经口进食及大量消耗有关 护理目标：营养得到及时补充，蛋白正常,护理措施： 1. 鼻饲营养流食以满足机体代谢的需要 2.严格记录出入量 3.肠内营养：瑞代 4.肠外营养：氨基酸,.潜在并发症：深静脉血栓：与长期卧床有关,护理措施： 1.严密观察肢体皮肤颜色、温度、湿度、弹性 2.定时协助肢体活动 3.双足冰冷可用热水袋热敷，促进血液循环，但要注意温度，防止烫伤 4.保证足够的入量，预防血液粘稠度增加 5.必要时遵医嘱使用抗凝剂 6. 穿弹力袜，促进静脉回流，减轻静脉瘀滞，注意弹力袜大小适宜 7.按摩四肢，予以气压泵治疗 护理评价：无深静脉血栓发生,潜在并发症：再次出血：与高血压有关,护理措施： 1. 严密监测患者生命体征 2.遵医嘱按时给予降压药物（尼福达早中晚各一片；倍他乐克早晚各半片） 3.遵医嘱必要时予以降压药物静脉滴注控制血压（利喜定、硝甘） 4.指导患者及家属避免引起再次出血的诱因（便秘、情绪激动等） 护理评价：无再次出血发生,护理问题：潜在并发症:消化道出血与应激性溃疡有关,植物神经功能障碍发生神经源性溃疡致消化道出血；还有注食前抽吸用力过大或患者躁动体位不断变化，胃管的反复刺激引起胃粘膜损伤； 护理措施： 1、密切观察生命体征改变，尤其是血压的变化 2、监测血红蛋白的动态改变及潜血试验 3. 床旁备好急救物品 4. 保持静脉输液通畅，必要时开放两个静脉通路 5、遵医嘱给予治疗消化道出血的药物及冰盐水洗胃 6、注意观察病人的分泌物及排泄物的颜色，发现异常及时留取标本 护理评价：消化道溃疡得到控制,生 活 护 理 问 题,1.便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关 2.潜在并发症： .胃潴留：与鼻饲量过大，胃肠功能减退有关 .口腔感染：与不能经口进食有关，菌群失调有关 .泌尿系感染：与留置尿管有关,便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关,护理措施： 1.给予腹部按摩，从脐周顺时针按摩，已增加肠蠕动 2.多鼻饲水，必要时遵医嘱给予缓泻药 3.监测病人排便形态 4.多吃富含膳食纤维的食物，预防便秘,潜在并发症： 1.胃潴留：与鼻饲量过大，胃肠功能减退有,护理措施： 1.适当进食，量不易过大，加重胃的负担 2.掌握好营养液的温度速度 3 合理使用胃黏膜保护药物 4 如有胃潴留应减压 5 进食时尽量取半坐卧位,2.口腔感染：与不能经口进食有关，菌群失调有关,护理措施：1.每日两次口腔护理 2.口唇干裂者涂润唇膏,3.泌尿系感染：有长期留置尿管有关,.及时更换床单，保持皮肤干燥整洁 .予以多进水 .每日用新洁尔灭棉球擦洗会阴部 .每日更换尿袋，定时更换尿管,护 理 评 价,患者自2015.1.15入院，严格按照护理程序精心护理。现呼吸道通畅，无缺氧及二氧化碳潴留；无压疮发生及下肢静脉血栓、泌尿系感染及意外发生。患者高血压，低热，经积极治疗和护理均得到控制。,健 康 指 导,1.休息和活动：床上活动，多坐床边坐轮椅下地 循序渐进 2.饮食护理：高蛋白，高维生素，高盐低脂易消化饮食，多食蔬菜，水果，少量多餐（拔胃管后） 3.心理护