肋骨骨折肝破裂课件

肋骨骨折,1.定义：是指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。肋骨骨折可分为单根或多根多段骨折，同一肋骨也可有一处或多处骨折。肋骨骨折多见于第47肋，因其长而薄，最易折断； 2.病因：（1）外来暴力；(2)病理因素：多见于恶性肿瘤发生肋骨转移的病人或严重骨质疏松者。此类病人可因咳嗽、打喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而发生骨折。,病理生理,单根或数根肋骨单处骨折时，其上下仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大；但若尖锐的骨折断端内移刺破胸膜和肺组织时，可导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等；若刺破肋间血管，尤其撕破动脉，可引起大量出血，致病情迅速恶化。 多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，可出现反常呼吸运动，又称连枷胸，表现为吸气时软化区内陷，呼气时外凸。若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可则纵隔左右扑动，影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发生呼吸和循环衰竭。,临床表现,1.症状：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血。多根多处肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克等。 2.体征：受伤胸壁肿胀，可有畸形；局部压痛；有时可触及及骨折断端和骨摩擦感；多根多处肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。,辅助检查,1.实验室检查：肋骨骨折伴血管损伤致大量出血者的血常规检查可示血红蛋白和血细胞比容下降。 2.影像学检查：胸部x线检查可显示肋骨骨折的断裂线或断端错位、血气胸等，但不能显示前胸肋软骨折断征象。,处理原则,1.闭合性肋骨骨折：（1）固定胸廓目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛。（2）止痛。（3）处理合并症处理反常呼吸。主要是牵引固定。（4）建立人工气道；对有闭合性多根多处肋骨骨折、咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，应实施气管插管或切开、呼吸机辅助呼吸。（5）应用抗菌药，预防感染。 2.开放性肋骨骨折：（1）清创固定.(2)胸腔闭式引流：用于胸膜刺破者。(3)预防感染。,常见护理诊断,1.气体交换受损：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。 2.疼痛：与胸部组织损伤有关。 3.潜在并发症：肺部和胸腔感染。,护理措施,1维持有效气体交换；（1）采取紧急措施对危及生命的病人给予急救。（2）清除呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰，对气管切开者，应用呼吸机辅助呼吸，加强呼吸道护理。包括吸痰和湿化。（3）密切观察生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常及时汇报医生并协助处理 2减轻疼痛：胸带固定，应用镇痛、镇静剂或1%普鲁卡因作肋间神经封闭；病人咳嗽时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。 3预防感染：(1)密切观察体温，若体温超过38.5，应通知医生及时处理。（2)鼓励并协助病人有效咳痰。（3）对开放损伤者，及时更换创面敷料，保持敷料清洁干燥和引流管通畅。(4)遵医嘱合理使用抗菌素。,肝破裂,占各种腹部外伤的15%20%，右肝破裂较左肝多见。肝破裂的致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似，中央型肝破裂容易发展为继发性肝脓肿。较深的肝破裂往往伴有大血管和胆管的损伤，引起严重出血和化学性腹膜炎，可迅速导致休克。张力较大的被膜下血肿，可于受伤后数小时、数天甚至更长时间突然转为真性破裂，引起迟发型急性内出血。国内通常采用的肝损伤分级法为：一级，肝裂伤深度不超过3cm；二级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支；三级，或肝中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。,临床表现,1.症状：腹痛、失血性休克 2体征：有腹膜刺激征，伴有明显腹胀，部分病人出现移动性浊音。肝脾被膜下破裂伴血肿时可触及腹部包块。,辅助检查,1。实验室检查：实质脏器破裂时，血常规见红细胞、血红蛋白、红细胞比容等数值明显下降，白细胞计数有不同程度升高，胰腺损伤时，血、尿和腹腔穿刺液中淀粉酶含量增高；空腔脏器破裂时，白细胞计数和中性粒细胞计数明显增高。尿常规检查若发现红细胞，常提示有泌尿系统损伤。 2。影像学检查：（1）B超：主要用于诊断实质性脏器的损伤，确诊率达90%左右，能提示脏器损伤的部位和程度。（2）CT检查：能清晰显示肝、脾、胰、肾等实质性脏器的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常及有无出血或渗出。 3诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术 ：诊断准确率可达90%以上。穿刺点多选择和脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处，若抽到不凝血，提示有实质脏器破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝；若抽出的血液迅速凝固，多为穿刺针误刺血管或血肿所致；若抽出混浊液体或胃肠内容物，提示空腔脏器破裂；若肉眼观察不能肯定液体的性质时，应做涂片检查。对疑有内脏损伤而腹腔穿刺阴性者，应继续观察病情变化，必要时重做腹腔穿刺。 4.腹腔镜检查。,处理原则,1.现场急救：首先处理危及生命的因素：如窒息、心跳骤停、开放性气胸和大出血等。 2.非手术治疗：适用于：（1）暂时不能确定有无腹腔内脏损伤；（2）血流动力学稳定、收缩压在90mmHg以上，心率低于100次/分钟；（3)无腹膜炎体征；（4）未发现其他内脏的合并伤；（5）已证实为轻度实质性脏器损伤，生命体征稳定者。 措施：（1）防治休克；（2）抗感染；（3)禁食、胃肠减压；（4）镇痛；（5）做好术前准备。 手术治疗：适用于：（1）已确诊为腹腔内空腔脏器破裂；(2)有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重及范围扩大；（3）出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现；（4）膈下有游离气体或腹腔穿刺抽得不凝固血液、胆汁或胃肠内容物；（5)非手术治疗期间病情加重。 手术方法主要为剖腹探查术，待明确损伤部位或器官后再做针对性处理。剖腹探查手术包括探查、止血、修补、切除、清除腹腔内