病人的护理查房1课件

COPD病人的护理查房,概述,COPD:中文称呼慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。,发病机制,COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD )和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子(TNF-)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD危险因素,临床表现,1症状 （1）慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。 (2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。 (4)喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 (5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。,2病史特征 COPD患病过程应有以下特征：(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。 (5)慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。,护理评估,/，女，57岁，未受过教育，体型瘦，患者反复咳嗽20年，加重伴发热2天急诊入院。既往有“COPD”病史、“脊柱侧弯”病史、“心功能不全”病史，入抢时神志清，精神差，双下肢水肿，主诉胸闷伴大汗，头晕，呼吸困难，张口式呼吸，无胸痛，否认药敏史，无呕吐，无大小便失禁。,初步诊断,入抢时诊断： COPD 心功能不全,病程记录,2010-06-13 15:05 入抢 患者神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆直径约2.0mn,对光反射存在，喘息貌，张口式呼吸，唇紫绀，心率齐，颈静脉充盈，双下肢水肿，双肺呼吸音粗，双下肺部有湿罗音 （1）体格检查：T37.6 BP14090mmHg HR120次分 SPO95% （2）血常规：WBC6.3*109L Hb1099L （3）血气分析：PH 7.376 PaO 89mmHg PaCO 63.6mmHg （4）生化检查：ALT19UL CKMB18U L Na离子134mmoL L 钾离子3.61mmoLL Ca离子48.1mmoLL （5）CT检查：肺气肿，左肺右叶陈旧灶，左侧胸膜曾厚 遵医嘱予以心电监护，鼻导管吸氧3Lmin,2010-06-13 16:05 患者精神差，神志清，T37.3 BP17489mmHg HR125次分 SPO 97% RR20次分 ， 心率齐，痛苦面容，双肺散在湿罗音 2010-06-13 18:00 患者神志清，T37.4 BP14073mmHg HR125次分 RR20次分 SPO 97% 呼吸平稳，痛苦面容减轻,2010-06-14 01:00 患者神志清，双侧瞳孔等大等圆约2.0mm，Bp 14075mmHg HR 121次分 RR 20次分 SPO 97% 2010-06-14 06:00 患者神志清，口唇无紫绀，心率齐，T36.0 BP 13377mmHg HR 115次分 RR 22次分 SPO 100% 鼻导管吸氧3Lnim 2010-06-14 11:25 患者神志清， T36.5 BP13070mmHg HR110次分 RR 20次分SPO100% 患者转入呼吸科,护理诊断,清理呼吸道无效 与咳嗽无力、分泌物多而 粘稠有关 气体交换受损 与呼吸形态改变有关 活动无耐力 于肺、心功能下降引起慢性缺氧有关 体温过高 与肺部感染有关 营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关,有组织完整性受损的危险 与下肢水肿导致躯体移动障碍有关 知识缺乏 缺乏有关疾病的正确知识 焦虑恐惧 与个体健康受损有关 潜在并发症 慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病,护理措施,清理呼吸道无效 护理目标：患者呼吸通畅，无窒息的危险 护理措施：（1）一般护理：保持环境干净舒适，给予高维生素、清淡易消化饮食，做到少量多餐，如将一天的饮食量分为四次或五次，每次喂14或15 （2）及时清除痰液，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽 （3）定时更换体位，叩击背部使痰易于咳出 （4）遵医嘱使用祛痰镇咳、解痉平喘的药物，如氨茶碱等药物 ，并注意观察药物的不良反应 （5）嘱病人多喝水，每天喝水量大于1000mL ，每次喝水量在100150mL,每次间隔大于半个小时 护理评价：患者呼吸通畅，无窒息出现,气体交换受损 护理目标： 患者气体交换理想 护理措施：（1）保持呼吸道畅通，密切观察病人的呼吸形态 （2）观察动脉血气，了解缺氧程度，给于氧气吸入，提高动脉血的含氧量，减轻组织缺氧状况 （3）严重呼吸困难可作气管插管或气管切开，并及早使用呼吸机辅助呼吸。 （4）可使用呼吸兴奋药，如尼可刹米，注意观察有无呕吐等不良反应 护理评价：患者呼吸节律、频率正常，气体交换理想,活动无耐力 护理目标：心肺功能改善，缺氧状况得到改善 护理措施：（1）評估病人的耐力水平 （2）一般护理：环境安静舒适，可采用坐位或半坐卧位 （3）采用鼻导管吸氧，氧流量保持在3Lmin,持续给氧，改善缺氧状态 （4）采用利尿剂，如速尿，增加尿液的排出，减轻心脏负担，但要及时补钾，以补充体内钾的缺失，防止电解质紊乱 护理评价：患者缺氧状况得到改善，活动耐力增加,体温过高 护理目标：患者体温在正常范围内波动 护理措施：（1）给予物理降温，可给予冰帽、冰袋冷敷，定时检测体温 （2）告知家属，可适当给患者进行温水擦浴（3）可将患者被子适当打开以散热 护理评价：患者体温降至正常,营养失调：低于机体需要量 护理目标：患者入院期间营养状况得到改善，使得与机体需要量基本到达平衡 护理措施：（1）宣教健康合理的饮食结构，给予高营养、易消化饮食，补充优质蛋白，如鱼、虾之类的食物 （2）嘱患者定时清理口腔，如每天漱口三次，清楚口腔异物，增进患者食欲 护理评价：患者食欲改善，营养状况好转,有皮肤完整性受损的危险 护理目标：保持组织的完整性，防止压疮的产生 护理措施：（1）嘱患者每2个小时更换一次体位，避免组织长期压迫造成压伤，特别是骨突出处与肢体水肿部位 （2）保持床单位的整洁，勿使床单等褶皱挤压患者皮肤，及时更换湿的床单被服等 （3）保持患者皮肤的清洁，干燥 （4）患者出现皮肤瘙痒时勿抓捞勿用碱性肥皂和刺激性物品清洗皮肤，穿绵质衣服 护理评价：患者皮肤完好，无压疮的产生,知识缺乏 护理目标：患者能说出疾病的相关知识，并知道科学的自我预防方法 护理措施:(1)健康宣教，讲解有关COPD的知识 (2)保持良好心境，正确对待疾病 (3)教会正确的家庭氧疗方法，维持氧浓度在28%30%，1.52Lmin ，每天15h (4)适当进行氧体力训练，如步行、爬斜坡、上下楼梯及慢跑等。开始运动510min，每天45次，适应后延长至2030min，每天34次。其运动量由慢至快，由小至大逐渐增加，以身体耐受情况为度。一般12周后可使心肺功能显著改善。 护理评价：能说出疾病的相关知识，并知道应该采用科学有效的方法治疗此病,焦虑恐惧 护理目标：患者减轻焦虑恐惧感，能减轻心理压力，更好的配合治疗 护理措施：加强心理护理，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者疾苦，消除患者紧张心理，使其积极配合治疗。 护理评价：患者基本消除焦虑恐惧心理，能积极配合治疗,潜在并发症慢性呼吸衰竭 护理目标：防止并发症的发生 护理措施：（1）建立和保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物或分泌物 （2）病情观察 严密观察各项生命体征，注意患者的瞳孔变化 （3）氧疗 根据患者病情给予面罩或鼻导管吸氧，防止患者出现缺氧状态，必要时建立人工气道 （4）药物治疗 如尼可刹米，可通过刺激呼吸中枢增加呼吸频率而改善通气量，还有一定的苏醒作用 （5）健康宣教：了解疾病的相关知识，有正确的生活方式 护理评价：并发症没有发生,潜在并发症自发性气胸 护理目标：呼吸平稳，频率、节律、深浅度正常；疼痛减轻或消失；情绪稳定。 护理措施：（1）一般护理 患者取半卧位，急性自发性气胸应绝对卧床休息，肺萎缩小于20%、症状轻的闭合性气胸病人卧床休息，避免用力、屏气、剧烈咳嗽等胸腔内压聚升的活动。吸氧，氧流量在3Lmin以上。定时协助病人翻身。酌情给予高蛋白，适量进粗纤维饮食 （2）胸腔闭式引流护理 保持引流管的固定、通畅、密闭和无菌。观察水柱的情况，保持长玻璃管在液面以下34cm。鼓励病人深呼吸和做吹气练习，促进肺复张,观察和记录引流液的量、颜色、性状和水柱波动情况。持续12天液面无气体溢出可拔管，观察24h无呼吸困难症状，提示肺复张，可协助医师拔管 （3）对症护理 尽量避免咳嗽，必要时给予止咳药。减少活动，教会病人咳嗽或改变体位时，用手固定胸腔引流管或护住胸部，以减轻疼痛。胸痛剧烈者，酌情给予止痛药 （4）心理护理 做好解释和指导工作，消除病人对疾病和各种治疗的紧张恐惧心理，教会病人自我放松，分散注意力，减轻疼痛 护理评价：呼吸平稳，频率、节律、深浅度正常；疼痛减轻或消失；情绪稳定。,潜在并发症慢性肺源性心脏病 护理目标：能进行有效咳嗽和排痰，保持呼吸道通畅，维持循环血量，了解饮食营养基本知识 护理措施：（1）一般护理：提供安静舒适的环境，避免过度劳累，可根据病情采取适当体位，给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，做到少量多餐，避免因饱胀引起呼气不畅，防止便秘等加重心脏负担 （2）保持呼吸道通畅 及时清除痰液，鼓励患者深呼吸及有效咳痰，合并感染时，遵医嘱使用有效抗生素 （3）给氧 根据缺氧和二氧化碳潴留的程度不同，选择给氧方法，应给予低流量、低浓度持续给氧，并观察患者氧疗的有效指标。必要时给予气管插管建立人工气道,(4)病情观察 监测生命体征、尿量、