危重患者护理工作流程、技术操作规范、护理常规汇编.doc

危重患者护理汇编2017年版XXXX医院目 录第一部分 危重患者工作流程一、危重患者工作流程7第二部分 危重患者技术操作规范一、CPR操作技术8二、电除颤使用技术9三、鼻饲胃管留置及保留技术10四、经气管插管/气管切开吸痰技术15五、气管插管患者的口腔护理技术16六、气管切开处换药技术17七、气管切开套管内套管更换及清洗17八、无创正压通气18九、有创机械通气19十、中心静脉导管维护20十一、环甲膜穿刺技术21第三部分 危重患者护理常规一、危重病人基础护理常规22二、昏迷患者护理常规23三、休克患者护理常规24四、脑疝护理常规26五、气管切开患者护理常规28六、气管插管患者护理常规30七、使用呼吸机患者护理常规32八、深静脉置管患者护理常规34九、胸腔闭式引流护理常规35十、（血）气胸护理常规37十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规38十二、癫痫持续状态护理常规40十三、上消化道大出血护理常规41十四、呼吸衰竭护理常规43十五、心力衰竭护理常规44十六、急性肾衰竭护理常规46十七、儿科危重患者护理常规47第四部分 危重患者应急预案一、急性心肌梗死的应急预案49二、心跳骤停的应急预案50三、高血压急症的应急预案51四、恶性室性心律失常的应急预案52五、心绞痛的应急预案53六、急性肺水肿的应急预案54七、介入穿刺处出血时的应急预案55八、介入病人鞘管脱出时的应急预案56九、晕厥的应急预案57十、脑出血的应急预案58十一、脑出血病人发生再出血的应急预案59十二、脑疝的应急预案60十三、癫痫大发作的应急预案61十四、脑动脉支架术后急性血管闭塞的应急预案62十五、突发上消化道大出血的应急预案63十六、急性胰腺炎的应急预案64十七、急性肠梗阻的应急预案65十八、血液透析发生空气栓塞时的应急预案66十九、无肝素透析中发生凝血的应急预案67二十、急性白血病致颅内出血的应急预案68二十一、弥散性血管内凝血的应急预案69二十二、糖尿病酮症酸中毒的应急预案70二十三、甲状腺功能亢进危象的应急预案71二十四、肺心病合并呼吸衰竭的应急预案72二十五、重症哮喘的应急预案73二十六、大咯血的应急预案74二十七、自发性气胸的应急预案75二十八、突发肝性脑病的应急预案76二十九、创伤性休克的应急预案77三十、重度颅脑操作的应急预案78三十一、颅内高压危象的应急预案79三十二、急性胸部外伤的应急预案80三十三、胸腔穿刺术后突发血气胸的应急预案81三十四、食管术后胃管脱出的应急预案82三十五、腹部术后伤口裂开的应急预案83三十六、闭合性腹部外伤的应急预案84三十七、膀胱手术后膀胱部洗留置管脱出的应急预案85三十八、前列腺摘除术后大出血的应急预案86三十九、膀胱破裂的应急预案87四十、泌尿系统损伤的应急预案88四十一、开放性骨折的应急预案89四十二、颈椎骨折的应急预案90四十三、股骨头置换术后股骨头脱出的应急预案91四十四、肛肠术后出血的应急预案92四十五、急性直肠肛管外伤的应急预案93四十六、大面积烧伤的应急预案94四十七、宫外孕失血性休克的应急预案96四十八、中、重度妊娠高血压综合征的应急预案97四十九、子痫的应急预案98五十、胎膜早破的应急预案99五十一、产后出血应急预案100五十二、子宫破裂的应急预案101五十三、羊水栓塞的应急预案103五十四、新生儿窒息与复苏的应急预案104五十五、早产儿呼吸暂停的应急预案105五十六、急性喉阻塞的应急预案106五十七、鼻出血的应急预案107五十八、视网膜中央动脉阻塞的应急预案108五十九、急性闭角型青光眼的应急预案109六十、化学性眼外伤的应急预案110六十一、口腔颌面部外伤发生窒息的应急预案111六十二、术中物品清点有误差时的应急预案113六十三、术中负压吸引装置发生故障时的应急预案114六十四、术中发生电烧伤时的应急预案115六十五、手术病人发生呼吸心跳骤停时的应急预案116六十六、休克的应急预案117六十七、昏迷的应急预案119六十八、呼吸困难的应急预案120六十九、惊厥的应急预案121七十、超高热危象的应急预案123七十一、一氧化碳中毒的应急预案125七十二、溺水的应急预案126七十三、高血压危象的应急预案128七十四、高血糖危象的应急预案130七十五、低血糖危象的应急预案132七十六、急性呼吸衰竭的应急预案133七十七、急性肝功能衰竭的应急预案134七十八、急性肾衰竭的应急预案136七十九、多器官功能障碍综合征的应急预案138八十、急诊洗胃过程中遇停电或故障时的应急预案140八十一、急诊气管插管病人出现插管脱出时的应急预案141八十二、急诊使用呼吸机过程中突然停电时的应急预案142八十三、危重病人转运时发生意外的应急预案143八十四、使用呼吸机抢救过程中突然断电时的应急预案144八十五、供应室遇停水或停电时的应急预案145八十六、消毒锅遇冷气团或发生故障时的应急预案146第一部分 工作流程一、 危重患者工作流程危重患者制定护理计划，落实各项护理措施，评价实施效果评估患者，了解病情、治疗方案及自理能力 按交接班制度，认真交接并记录 及时调整护理计划，并组织实施评估病情（神志、瞳孔、监测生命体征、疼痛、皮肤、排泄物、自理能力等情况） 通知医生开通静脉通路做好应急准备 遵医嘱及时协助诊治第二部分 技术操作规范一、 CPR操作技术一、评估意识及呼救1、判断意识：轻摇病人肩部，高声问：喂，你怎么了？如认识可直呼姓名。2、同时扫视患者胸部有无可见的呼吸运动;3、早期呼救：及早呼救及取得除颤（AED）二、复苏体位1、病人仰卧于硬木板或地上，头、颈、躯干平直，双手放于躯干两侧。2、解开衣领、腰带。三、操作要点 1、立即呼救，同时检查脉搏，时间10s。寻求帮助，记录时间。 2、患者仰卧在坚实表面、地面或垫板。 3、暴露胸腹部，松开腰带。 4、开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹。放松时手掌不能离开胸壁。按压频率至少100/min。 5、采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气调节氧流量至少10-12L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率8-10/min。 6、按压和通气比30:2。 7、反复5个循环后进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。 四、注意事项 1、按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断。如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。 2、成人使用1-2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2-2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。二、 电除颤使用技术一、评估患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常（即只有喘息）。医务人员检查脉搏时间不要超过10秒，如果在该时限内无法明确感觉的脉搏，要立即开始胸外按压。二、启动急救如果只有一位目击者，应立即打呼救电话，将病人放置为复苏体位后，立即行胸外按压进行心肺复苏直到更多的施救者并取得除颤仪。如果有2位或2位以上的施救者，一人行胸外按压进行心肺复苏，另一人去取除颤仪。三、除颤操作步骤1、查对姓名、床号。2、暴露胸部，清洁监护导联及除颤部位的皮肤，粘贴电极片（避开除颤部位），连接导联线。红线（R）接右侧锁骨下，黄线（L）接左侧锁骨下，绿线接左侧胸壁下外侧。3、连接电源线，开电源开关，调节除颤仪至监护位置，观察显示器上的心电波形，判断为室颤。4、除颤果断、迅速、争分夺秒。5、如果可能将病人平卧于木板床或绝缘床上。将除颤仪调节为除颤位置，选择非同步除颤。6、取下电极板，涂导电糊。用干纱布将电击部位皮肤擦干，将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上，或在安放电极处的皮肤覆盖盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥。不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。7、选择合适除颤能量，除颤仪充电。成人单相波360J，双相波选择120-200J，小儿24J /kg,最高不超过9J/kg。三、 鼻饲胃管留置及保留技术一、目的对不能由口进食或拒绝进食的病人补充营养、进行治疗。二、插管适应证1、急性胃扩张。2、上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。3、不能张口的病人，如破伤风病人。 4、急腹症有明显胀气者或较大腹部手术前等。5、昏迷病人或不能经口进食者。6、早产儿和病情危重的病人及拒绝进食病人。三、插胃管禁忌证1、鼻咽部有癌症或急性炎症的患者。2、食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。3、吞食腐蚀性药物的患者。食管的三个狭窄：第一个狭窄：位于咽、食管连接部，即食管的起始部，成年人约平第6 颈椎，相当于环状软骨下缘处，是食管狭窄最明显处，距门齿约15cm ，常处于闭合状态。 ( 2 ）第二个狭窄：位于胸骨角平面，是主动脉弓和左主支气管跨越食管前面对食管形成压迫所致，门齿距食管与主动脉弓交错处约25 cm ，距食管与左主支气管交错处约 27 cm ，此狭窄是食管异物易存留及食管癌好发部位。 ( 3 ）第三个狭窄：为食管通过食管裂孔处，约相当于第10 胸椎平面，距门齿37 - 40 cm ，常处于闭合状态。四、插胃管方法（一）清醒病人（二）昏迷病人：包括 1气管插管病人（昏迷）2 气管切开病人（昏迷）用物准备： 一次性胃管、胃包（治疗巾、纱块、镊子）清洁用水、治疗碗、20 ml注射器、胶布、听诊器、石蜡油、棉签、无菌手套、电筒。（一）清醒者插胃管的操作流程：（1） 操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套 （2）协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，检查病人鼻腔，清洁鼻孔。（3）取出胃管，测量胃管插入长度。（4）用石蜡油棉球滑润胃管前端。（5）沿选定的鼻孔插人胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，插入1416cm（咽喉部）时，嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。（6）初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。 （7）确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套。（8）用胶布将胃管固定于面颊部。（9）将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。（10）协助病人取舒适卧位，询问病人感受，整理病床及用物。 插管长度的测量方法：1成人测量所需的长度和标记管道的刻度：（1）胃管长度为从病人的耳垂到鼻尖，再从鼻尖到剑突的距离。（2）从前发际到剑突（一般45-55cm）。新生儿：从病人的鼻尖到剑突（约10cm）。幼儿及年长儿：从病人的耳垂到鼻尖到剑突，1岁儿童约10-12cm ，5岁儿童约16cm，学龄儿童约20-25cm。（二）昏迷病人插管法1、常规操作对无明显颅内压增高的病人，因其吞咽障碍插管时不能配合做吞咽动作，故采用病人去枕头向后仰，当胃管插入15cm(会厌部)时，左手将病人头部托起，下颌靠近胸骨柄，以增加咽部通道的弧度，使管壁从后壁滑行，插入4555cm。2、侧卧位法对有明显颅内压增高的病人，插管时将病人头部托起有造成脑疝的危险，采取侧卧位法：将病人取左侧卧位，在病人肩部及后背垫一软枕，使颈部伸展，头后仰，将胃管自鼻腔缓缓插入，此法对防止呕吐误吸和气管插管状态下留置胃管也适用。3、应用舌钳法昏迷病人有舌后坠阻塞呼吸道与消化道，须用舌钳将舌拉出。我们在拉舌时，只将舌头拉到门齿内侧即可。这样即能通过胃管舌根部又能阻止胃管向前部伸出，而且不影响呼吸。若将舌拉到口外会增大咽部的空隙，易造成胃管在推进时向前伸入口腔。4、口咽通气道辅助留置胃管口咽通气导管多在临床中用于舌后坠、痰多、呼吸道不畅通又需行气管插管或气管切口的病人，用于留置胃管，口咽通气导管只作为一个辅助用具。放置时将导管弓形面向腭部反插入口，到舌体根部再转到正常位置，用胶布暂时固定，此后，再按常规方法插入胃管，确定胃管在胃内后，拔除导管。此方法，经临床应用，一次成功率很高，因而减少了因反复插入胃管对病人身体及精神造成的不适及痛苦，也提高了我们护理工作的效率。5、抬起下颌关节插入胃管法 ：抬起下颌关节插入胃管法 ：此法需两名护士操作。患者取仰卧位，抬高床头2030，一名护士托起两侧下颌关节向前上用力抬起，使其头呈后仰状态将舌根肌提起。然后由另一名护士按常规操作将胃管插入。 6、气管切开的插管技巧：气管切开患者往往因气管套管的插入压迫了食管，从而使胃管插入不畅，造成胃管弯曲，使胃管的力分解，插管不易成功 。应对方法： 患者取卧位或半卧位，操作者按常规将胃管插入至1618cm并感阻力增加时（即达气管切开处），由助手将气管套管轻轻向外拔出0.51.0cm ，操作者顺势往下插入，等通过气管切开部位后，助手再将气管套管放还原位，操作者继续按常规将胃管插入胃内。此项操作前后均须抽净气管内痰液，并备好气管切开包;拔管时动作宜轻稳，避免将套管全部拔出气管外，造成患者窒息。7、留置气管套管后，气管套管会造成食管上端相对狭窄，胃管通过时有一定障碍，向前托起。采用此法可以减少气管套管对食管上端造成的狭窄，有利于胃管的滑行。喉头水肿的处理：喉头水肿胃管难以通过，喉头水肿导致食管狭窄，临床上采取单纯的胃管插入比较困难，可借助导丝辅助放置胃管 。将介入导丝的胃管从鼻腔轻轻插入，进入约1416cm时稍停顿，如无紫绀和呼吸困难现象，则用手轻柔快速地将胃管推至4555cm，确认胃管在胃内后，固定胃管。介入导丝对胃管起到良好的支撑作用，使胃管易于通过食管狭窄处从而提高了插管的成功率。(三)注意事项1、对于清醒病人应充分做好解释工作，以取得病人的理解和充分配合。2、操作前做好评估工作，选择无损伤、较宽的一侧鼻腔进行插管。3、插管过程中要注意动作轻柔，胃管应充分润滑，避免损伤食道黏膜，尤其是通过食道管三个狭窄部位时。4、插管过程中如遇病人恶心、咳嗽剧烈应让病人暂时休息，不可动作粗暴，如果出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，表明误入气管，应立即拔出胃管。5、留置胃管期间要加强病人的口腔护理。6、对精神过度紧张者做好心理护理，指导配合技巧，对咳嗽或呕吐剧烈者病情允许可适当用镇静药。7、昏迷患者安全问题：因昏迷病人对各种反应非常迟钝或完全无反应，在插胃管过程中要严密观察病情，一旦出现紫绀、呼吸异常等病情变化，要立即拔出胃管，重新操作8、验证胃管在胃内的方法(1)用注射器抽吸，能够抽出胃液。(2)向胃管中注入10m1空气，用听诊器在病人胃部能够听到气过水声。(3)将胃管末端放人盛有水的碗中，无气体逸出。（四）相关知识1、胃管的选择胃管的型号、弹力、力度、弧度对插胃管术的成功率起着重要作用。管身竖挺，弧度大（较直的）胃管弹性好、力度大，这种胃管在推进时由于力度和弹性的作用，胃管头端才会有指向咽后壁的力量，遇到阻力时极少发生折曲和弯曲而改变方向，也就是说当胃管从固有鼻腔出来后，管头很自然的指向咽后壁的正中位，管身也就会紧贴于咽后壁向下运行到咽喉下部的食管入口。关于胃管的型号根据病人的个体差异选择。一般横宽的脸型鼻腔较宽，口腔部也较宽，可选择较粗的胃管，狭长的脸型口咽部则较小而狭窄，要选用较细的胃管。 将胃管固定在病人鼻部应避免将管道挤压到鼻腔壁上。2、鼻饲饮食的病人在护理时注意事项(1)刚刚开始鼻饲饮食的病人应从低浓度、慢速度开始，逐渐增加浓度及滴速，且滴速应恒定，以免引起病人恶心、呕吐和腹泻。(2)进行鼻饲饮食的第一个24h，应该在每23 h抽吸一次胃管，如果抽出物超过100m1，应暂时减少或停止输入。(3)鼻饲饮食的温度应控制在3740。(4)鼻饲饮食配制好后应立即使用，放置不宜超过24h，以防变质。鼻饲完毕应用20m1温开水冲洗胃管，保持其通畅、清洁。(5)对年老体弱、卧床或意识改变的病人，应将病人床头抬高3045。以减少反流和误吸的可能。(6)注意观察和预防并发症，注意对糖代谢和水电解质及生化指标的监测。3、留置胃管期间的护理 (1)妥善固定、防止打折，避免脱出。a固定胃管的胶布应每天更换。b胃管插人的长度要合适，若怀疑胃管移位，此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃内方可进行鼻饲。c保持胃管的通畅，防止打折，搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折。(2)保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液。a定时冲洗，每24h一次，冲洗时注意用力不可过猛。若有阻力不可强行冲管，以免损伤胃壁，造成出血。冲洗时若有阻力应先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液、冲洗阻力大，可以转动一下胃管（有时打折）如果还是不行应及时通知医生，及时处理。b每次喂养前后均应用20ml生理盐水冲导管，以确保其通畅。(3)密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。(4)口腔清洁尤为重要，鼓励病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。四、 经气管插管/气管切开吸痰技术一、评估病人了解病人生命体征及病情变化情况；评估病人痰液分泌情况；呼吸机参数设定情况。对清醒患者应当充分向病人解释吸痰时注意事项；取得患者配合。二、准备1、洗手；戴口罩。2、备齐用物，放置合理。3、用物准备： 电动吸引器或中心吸引器、无菌盘内放置无菌吸痰管、治疗巾、无菌盐水、一次性无菌手套、遵医嘱备湿化液。三、操作过程1、携物品至患者床旁、查看患者，协助患者取仰卧位，头偏向一侧；2、将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟。3、检查吸痰设备性能及管道连接是否正确； 4、接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150200mmHg），打开冲洗生理盐水瓶盖。5、将无菌治疗巾放于患者一侧；6、检查吸痰管外包装有效期及有无漏气，打开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连7、另一手断开呼吸机与气管导管连接处，将呼吸机接头放在治疗巾上，用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，一次吸痰时间小于15秒；避免在气管内上下提插。8、观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。9、吸痰结束后立即接呼吸机通气，呼吸机连接管和气管插管处理方法正确；给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。10、用盐水冲洗负压吸引管，脱手套。11、关闭吸引器，盘绕皮管放置不凌乱；气管套管口盖湿纱布。 12、 及时清理病人面部的污物。13、观察病情变化及痰液情况14、协助患者取安全、舒适体位。整理床单位；四、操作后1、盖好冲洗水瓶、治疗巾放回护理盘中（治疗巾每4小时更换一次，必要时随时更换），整理用物。2、洗手，记录观察情况，执行签字。五、气管插管患者的口腔护理技术一、目的1、保持口腔清洁，预防感染等并发症。2、观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。3、保证患者舒适。二、常用漱口液根据口腔PH值、药理作用选用不同的溶液名 称作 用 适用的口腔PH用 途生理盐水清洁口腔，预防感染中性清洁口腔朵贝尔溶液轻微抑菌，除臭中性口腔轻度感染0.02呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌中性清洁口腔13过氧化氢液遇有机物时，放出新生氧，抗菌除臭偏酸性口腔感染、出血、溃疡14碳酸氢钠溶液为碱性溶液，用于真菌感染偏酸性真菌感染23硼酸溶液为酸性腐蚀剂，抑菌偏碱性细菌感染0.1醋酸溶液用于铜铝假单胞菌感染等偏碱性细菌感染三、用物准备治疗碗内备棉球、倒入适量生理盐水、5ml注射器、弯止血钳、压舌板、手电筒各一，长20cm宽1.2cm的胶布两条、吸痰管、吸痰器、护士两名。四、操作过程记录气管插管距门齿刻度，向病人或家属解释口腔护理的目的，取得病人的配合。彻底吸痰，用5ml一次性注射器将气管插入气囊内的气体抽空后，再次注入8ml10ml气体。一名护士固定好气管及牙垫，去掉固定气管插管的胶布，嘱病人慢慢张口，将牙垫移到病人一侧磨牙，并将气管插管轻轻偏向牙垫。另一名护士做该侧的口腔护理（方法同昏迷病人口腔护理）。同时将牙垫及气管插管移到病人另一侧磨牙，再行另一侧口腔护理。口腔护理完毕后，擦净面部胶布痕迹，胶布交叉固定气管插管。五、指导要点1、告知患者及家属口腔护理的目的、方法及可能造成的不适，以取得配合。 2、指导清醒患者充分暴露口腔以利于操作。六、注意事项1、口腔护理前，气囊一定充满气体，以防口水顺气管流入下呼吸道造成肺部感染。2、至少两名护士同时完成，切记一名护士一定要固定好气管插管。如病人出现恶心，嘱病人轻咬牙垫同时做深呼吸。3、固定插管前，检查气管插管距门齿刻度是否准确。如病人不能很好的配合，不宜行口腔护理以防脱管发生危险。六、气管切开处换药技术一、评估和观察要点 1、评估患者的病情、意识及合作程度。 2、评估操作环境、用物准备情况。3、评估气管切开伤口情况、套管有无脱出迹象、敷料污染情况、颈部皮肤情况。二、操作要点1、协助患者取合适体位，暴露颈部。 2、换药前充分吸痰，观察气道是否通畅，防止换药时痰液外溢污染。 3、操作前后检查气管切开套管位置，气囊压力及固定带松紧度，防止操作过程中因牵拉使导管脱出。 4、擦拭伤口顺序正确，无菌纱布敷料完全覆盖气管切开伤口。三、指导要点1、告知患者气管切开伤口换药的目的及配合要点，取得配合。 2、指导患者及家属气管切开伤口的护理方法和注意事项，预防并发症。 四、注意事项 1、根据患者气管切开伤口情况选择敷料。 2、每天换药至少一次，保持伤口敷料及固定带清洁、干燥。3、操作中防止牵拉。七、气管切开套管内套管更换及清洗 一、评估和观察要点1、评估患者的病情、意识、呼吸型态、痰液、血氧饱和度和合作程度。 2、评估患者的气管切开伤口、气管套管的种类、型号和气囊压力。 3、评估气管切开套管内套管有无破损及异物。 二、操作要点 1、协助患者取合适体位。 2、取出气管切开内套管，避免牵拉。 3、冲洗消毒内套管。 4、戴无菌手套，将干净内套管放回气管切开套管内。 三、指导要点告知患者操作目的及配合要点。 四、注意事项操作中保持呼吸道通畅，取出和放回套管时动作轻柔。八、无创正压通气 一、评估和观察要点 1、评估患者的病情、意识、生命体征、呼吸道通畅程度、排痰情况及血氧饱和度。 2、评估操作环境、设备仪器准备及运行情况。 3、评估呼吸机参数、人机同步性及患者合作程度等。 二、操作要点 1、正确连接呼吸机管路湿化器中加无菌蒸馏水接电源、氧源。 2、患者取坐位或半卧位。 3、选择合适的鼻罩或面罩，使患者佩戴舒适，漏气量最小。 4、根据病情选择最佳通气模式及适宜参数。 5、指导患者呼吸频率与呼吸机同步，从较低压力开始，逐渐增加到患者能够耐受的适宜压力，保证有效潮气量。6、观察有无并发症，如恐惧或精神紧张、口咽部干燥、腹胀气、鼻面部压迫性损伤、气胸等。 三、指导要点 1、告知患者及家属无创通气的目的、方法，可能出现的不适及如何避免，取得患者和家属的配合。 2、教会患者正确使用头带，固定松紧适宜。 3、指导患者有规律地放松呼吸，不要张口呼吸。 4、指导患者有效排痰。四、注意事项1、每次使用前检查呼吸机管路连接情况，避免破损漏气，保持呼吸道通畅。使用过程中检查呼吸机管道及接头是否漏气。 2、固定松紧适宜，避免张力过高引起不适。 3、保护受压部位皮肤，必要时使用减压贴。 4、在治疗前或治疗中协助患者翻身拍背，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，适当间隙饮水。 5、注意气道湿化。 6、注意呼吸机管道的消毒及鼻罩或面罩的清洁，鼻罩或面罩专人专用。 7、避免在饱餐后使用呼吸机，一般在餐后1h左右为宜。 8、若使用后出现不适如胸闷、气短、剧烈头痛、鼻或耳疼痛时，应停止使用呼吸机，并通知医九、有创机械通气 一、评估和观察要点1、评估患者病情、意识状态、合作程度。 2.评估人工气道类型、气道通畅程度、肺部情况、痰液性质及量。 3.评估呼吸机参数设定，报警设定;观察自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸机运转情况。 4.观察患者的氧合状况，包括血氧饱和度水平、血气分析的指标变化等。 二、操作要点1.连接好呼吸机，接模拟肺试机，试机正常方可与患者连接。 2.调节呼吸机参数，设置报警限。 3.加湿装置工作正常，温度适宜。 4.监测患者生命体征、血氧饱和度及呼吸机实际监测值的变化。 5.听诊双肺呼吸音，检查通气效果。 三、指导要点1.告知患者及家属机械通气的目的、方法、可能出现的不适，取得患者和家属的配合。 2.指导患者正确使用肢体语言进行交流。 3.指导患者进行呼吸功能锻炼及有效排痰。 四、注意事项1.执行标准预防，预防医院感染。 2.无禁忌症患者保持床头抬高30-45。 3.间断进行脱机训练，避免患者产生呼吸机依赖。 4.及时处理报警，如呼吸机发生故障或报警未能排除，应断开呼吸机给予简易呼吸器手 动通气，待故障解除试机正常后再连接呼吸机。十、中心静脉导管维护 一、评估和观察要点1、评估患者中心静脉导管固定情况，导管是否通畅。 2、评估穿刺点局部和敷料情况，查看贴膜更换时间、置管时间。 二、操作要点 1、暴露穿刺部位，垫一次性治疗巾，将敷料水平方向松解，脱离皮肤后自下而上去除敷料。 2、打开换药包，戴无菌手套。 3、垫治疗巾，消毒穿刺点及周围皮肤，更换敷料，妥善固定。 4、先关闭CVC导管夹，用无菌纱布衬垫取下原有输液接头，消毒接口，更换输液接头。 5、在透明敷料上注明换药者姓名、换药日期和时间。 6、冲、封管应遵循生理盐水、药物注射、生理盐水、肝素盐水的顺序原则。 7、输液结束后应用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管，用肝素盐水正压封管，封管液量应2倍于导管加辅助装置容积。 三、指导要点 1、告知患者保持穿刺部位的清洁干燥，如贴膜有卷曲、松动或贴膜下有汗液、渗血及时通知护士。 2、告知患者妥善保护体外导管部分。 四、注意事项1、中心静脉导管的维护应由经过培训的医护人员进行。2、出现液体流速不畅，使用10ml注射器抽吸回血，不应正压推注液体。 3、输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后应及时冲管。 4、无菌透明敷料每3天更换1次，纱布敷料常规每日更换1次，出现渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时应立即更换。 5、注意观察中心静脉导管体外长度的变化，防止导管脱出。十一、环甲膜穿刺技术当上气道阻塞不能清除时,可行环甲膜穿刺术紧急开放气道。一根大口径(1214 号)针或套管针通过环甲膜进入气管.这种方法无论在院内或院外皆是救命之举,可为更确切的气道控制措施赢得时间。【适应证】1、突发严重呼吸困难或窒息，无气管切开器械或短时间内无法完成气管切开。2、确认患者咽喉部有异物阻塞。 【操作要点】 1、患者去枕仰卧，肩背部垫起，头后仰。不能耐受者可取半卧位。 2、甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间与颈部正中线交界处即为环甲膜穿刺点。 3、常规消毒穿刺部位，戴无菌手套。 4、术者左手以食、中指固定环甲膜两侧，右手持粗针头从环甲膜垂直刺入。 5、接注射器回抽有空气，确定无疑后垂直固定穿刺针。 【注意事项】 1、勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。 2、穿刺过程中出现心跳骤停应立即行心肺复苏。 3、如遇血凝块或分泌物堵塞针头，可用注射器注入空气或用少许生理盐水冲洗。 4、若穿刺部位皮肤出血较多应注意止血，以免血液返流入气管内。 5、穿刺针留置时间不宜过长。 6、下呼吸道阻塞患者不用环甲膜穿刺。 第三部分 危重病人护理常规一、危重病人基础护理常规1、热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。2、及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。3、急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时积极行术前准备等。4、卧位与安全根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀（坠）。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置处于备用状态。5、严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。6、遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可实施。7、保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。8、保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。9、视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。10、基础护理 做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 加强皮肤护理，预防压疮。11、心理护理：及时巡视、关心病人，据情况作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人、家属的信任、配合和理解。二、昏迷患者护理常规一、观察要点1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。2、评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3、观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。4、注意检查患者粪便的颜色、性质。二、护理要点1、呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。2、建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。3、保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。4、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。5、促进脑功能恢复：抬高床头3045度，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。6、维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。7、维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。8、注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。9、预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不宜超过50，不能直接接触皮肤，防止烫伤。10、预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每12h翻身一次。11、眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水清洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。三、健康教育1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。2、心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在的价值，以增加战胜疾病信心。三、休克患者护理常规【评估】 1、症状：脉搏细速、血压下降、脉压缩小、湿冷，少尿，神志障碍和全身代谢紊乱等一系列症状。 2、体征：皮肤苍白，生命体征变化。 3、心理状况。 【护理措施】 一、症状护理 1、体位：取休克卧位（头躯干抬高15-20度，下肢抬高20-30度），心源性休克同时伴有心力衰竭的病人取半卧位。 2、建立静脉通道：输液扩容是抗休克治疗的首要措施。对于严重的病人，应建立2-3条静脉通道。合理安排输液顺序（先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾），遵医嘱及时、正确给药。 3、给氧：建立和维持呼吸通畅，及时吸痰、给氧，必要时给予人工呼吸、气管插管或气管切开。4、尽快消除休克原因：如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。 二、一般护理 1、饮食：可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者给予鼻饲。 2、休息和运动：绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高30度，注意保温。 3、环境和安全：保持环境安静，减少焦虑，空气新鲜，室内温湿度适宜，防止交叉感染。若出现精神神经症状，如烦躁不安等，须加强防护，防坠床。 4、做好口腔、皮肤、管道和褥疮护理。注意四肢保暖，改善末梢循环。 5、病情观察：持续监测意识、瞳孔、皮肤温度及颜色，血压、心率、呼吸、尿量，详细记录病情变化及液体出入量。监测心、肺、肾、脑、水、电解质、酸碱平衡等情况。6、置尿管：严重休克的病人早期一般有尿失禁的情况，而大手术或严重创伤的病人则有尿潴留的可能，及早插尿管，可有助于排尿。记录尿量和尿比重，了解肾功能。 7、抽血备血：根据临床表现，血压，CVP酌情输入全血或血浆制品。 8、镇静止痛：烦躁不安给予适量镇静剂。疼痛者予哌替啶50-100mg或吗啡5-10mg，肌肉注射或静脉推注。但必须在诊断不需要做精神系统体征观察使用。 四、脑疝护理常规脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。（一）观察要点1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。2、意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。（二）护理要点1、急救护理立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。必要时可合用速尿以加强脱水作用。协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。消除引起颅内压增高的附加因素：迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧；保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实；高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，给予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。严格记录出入液量，注意电解质平衡的情况。术后护理 与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。体位：术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高1530，每2h更换体位1次。术后72h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。准确执行脱水治疗，记录24h出入量，保持水电解质平衡。呼吸道管理：保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异物；昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；鼻饲者注射前抬高床头15，以防食物返流入气管引起肺部感染；常规氧气吸入35天，氧流量24L/min。人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；气道湿化与促进排痰：给予雾化吸入、气管内滴药等。加强营养，提高机体抵抗力，减少探视，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。骨窗护理：减压术患