课件：放疗基本.ppt

放疗基本规范 （1） 冯瑞,肿瘤放射治疗基本理论,放射治疗是指用放射性同位素射线，加速器产生高能X线等用来杀死肿瘤细胞。放射治疗的目的在于给予肿瘤体积最大的照射剂量，同时使周围正常组织尽量少受照射，最大程度地保护正常组织，提高生活质量。放疗也可作为有效的姑息治疗手段，如缓解肿瘤疼痛和减轻肿瘤压迫等症状。 放射治疗有两种照射方式：一种是远距离放疗（外照射），即将放射源与病人身体保持一定距离进行照射，射线从病人体表穿透进人体内一定深度，达到治疗肿瘤的目的；另一种是近距离放疗（内照射），即将放射源密封置于肿瘤内或肿瘤表面，如放入人体的天然腔内或组织内（如舌、鼻、咽、食管、气管和子宫体等部位）进行照射，即采用腔内，组织间插植及敷贴等方式进行治疗，亦称后装治疗，它是远距Co60治疗机或加速器治疗肿瘤的辅助手段。,2,放射治疗的临床应用,（一）根治性放疗 根治性放疗指应用放疗方法全部而永久地消灭恶性肿瘤的原发和转移病灶。放疗所给的肿瘤量需要达到根治剂量。对放射线敏感及中度敏感的肿瘤可以用放射治疗根治。在这类肿瘤的综合治疗方案中，放疗也起到主要作用。 （二）姑息性放疗 姑息性放疗是指应用放疗方法治疗晚期肿瘤的复发和转移病灶，以达到改善症状的目的。有时将姑息性放疗称为减症放疗，用于下列情况： 止痛 如肿瘤骨转移及软组织浸润等所引起的疼痛。 缓解压迫 如肿瘤引起的消化道、呼吸道、泌尿系统等的梗阻。 止血 如肺癌或肺转移病灶引起的咯血等。 促进溃疡性癌灶控制 如伴有溃疡的大面积皮肤癌、口腔癌、乳腺癌等。 改善生活质量 如通过缩小肿瘤或改善症状后使生活质量提高。,2,（三）辅助性放疗 辅助性放疗是放疗作为综合治疗的一部分，应用放疗与手术或化疗综合治疗，提高病人的治疗效果。在手术或化疗前后，放疗可以缩小肿瘤或消除潜在的局部转移病灶，提高治愈率，减少复发和转移。 （四）肿瘤急症放疗 上腔静脉压迫综合征 病人临床表现为面部水肿，发绀，胸壁静脉及颈静脉怒张，上肢水肿，呼吸困难不能平卧休息等。引起上腔静脉压迫综合征的肿瘤，肺癌占75%85%，恶性淋巴瘤占11%15%，转移瘤占7%，良性肿瘤占3%。此时应立即给予放射治疗，缓解病人的症状，减轻病人的痛苦。症状缓解后改为常规放疗。,2,颅内压增高症 颅内压增高症会导致脑实质移位，在张力最薄弱的方向形成脑疝，造成病人神经系统致命性损伤而猝死。其临床表现为头痛、呕吐、视觉障碍，甚至精神不振、昏睡、嗜睡、癫痼发作。放射治疗最适于白血病性脑膜炎及多发性脑转移瘤引起的颅内压增高症的急症治疗。同时使用激素及利尿剂，能够使病人症状得到缓解，恢复一定的生活自理能力。 脊髓压迫症 脊髓压迫症发展迅速，一旦截瘫很难恢复正常。原发性或转移性肿瘤是脊髓压迫症的常见原因，肺癌、乳腺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤和，淋巴瘤最易转移至脊椎，导致脊髓压迫。95%以上的脊椎转移瘤均在髓外，对不能手术的髓外肿瘤应尽快采取放射治疗，同时也应使用大剂量皮质类固醇，促使水肿消退，防止放疗水肿发生。这种快速照射法通常可使多数病人疼痛明显减轻，症状缓解。 骨转移剧痛 骨转移的放射治疗的止痛作用既快又好，同时也有延长生存的作用。,2,4.放射治疗主要适应症： (1)头颈部肿瘤：鼻咽癌、喉癌、甲状腺癌、舌癌、口腔癌等 (2)胸部肿瘤：乳腺癌、食管癌、肺癌、纵隔肿瘤等 (3)淋巴系统肿瘤：恶性淋巴瘤等 (4)消化系统肿瘤：肝癌、胰腺癌、直肠癌、肛门癌等 (5)泌尿系统肿瘤：肾癌、肾上腺肿瘤、膀胱癌、前列腺癌、睾丸肿瘤等 (6)女性生殖系统肿瘤：宫颈癌、子宫内膜癌、外阴癌、阴道癌、卵巢癌等 (7)骨肿瘤：骨肉瘤、骨髓瘤、纤维肉瘤、尤文氏瘤、巨细胞瘤和骨转移瘤等 (8)神经系统肿瘤：恶性胶质瘤、松果体瘤、髓母细胞瘤、垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤、椎管内肿瘤以及脑转移瘤 (9)皮肤癌恶性黑色素瘤、基地细胞癌 (10)软组织肿瘤 (11)恶性肉芽肿 (12)眼球及眼眶内肿瘤,2,5.目前常用的分割方案：目前常用的分割方案除常规分割治疗外还有超分割放疗，加速超分割放疗及后程加速超分割放射治疗，也有人采用分段放射治疗方法。 不同分割照射模式的生物学基础 1、常规分割 定义：每周照射5天，每天照射1次，每次靶区剂量为1.82.0Gy。 生物学基础：常规分割照射模式是在1920年由法国科学家根据实验结果提出的，到60年代后才被用以“4R”的理论加以解释。让正常组织细胞的损伤有所修复，因为正常组织细胞的修复比肿瘤组织细胞快。 让放射线照射不敏感的乏氧肿瘤细胞转化为对放射敏感的含氧细胞。 让放疗后对放射线照射不敏感的 S、G1期细胞进入放射敏感的G2和M期。 让非增殖期的GO细胞进入增殖期。 临床应用：常规分割照射是最经典的、最普遍的传统照射方式，几乎适用于需要放疗的全部病人。,2,2、超分割 （1）定义：减少每次的照射剂量，增加每天的照射次数，但不改变总的治疗时间，照射总剂量可适当增加，一般以每周照射5天，每天照射2次，每次照射1.151.25Gy为宜。每日2次照射的间隔时间为46小时。 (2)生物学基础: 根据早、晚反应组织的曲线即/比，晚反应组织的损伤主要与每次分割的剂量有关，所以，超分割照射能减轻晚反应组织如脊髓、脑、肺、肾等正常组织的损伤，使其耐受量可增加1525%。 早反应组织损伤基本不变或略有增加，肿瘤病灶的控制率可增加10%。 每天2次分割照射，间隔时间至少4小时以上，以利正常组织细胞完成亚致死性损伤的修复。,2,3、加速超分割 （1）定义：加速超分割主要有以下2种方式： 每次分割剂量不变或略有减少，每天照射2次，每次照射相同大小的照射野，缩短总的治疗时间，2次放疗的间隔时间为46小时。 每次分割剂量不变或略有减少，每天照射2次，每次照射的靶区面积不同，较常见的是野中野技术，即大野套小野。每天大小野各照射1次，或大野每天照射1次，小野在1周内照射25次，两次照射的间隔时间为46小时。 （2）生物学基础：缩短放疗总时间，以减少在放疗期间肿瘤细胞的增殖，其结果可加重早期反应，晚期反应也可加重或稍有改变。 （3）临床应用：多用于肿瘤倍增时间短，病程发展快，而一般情况又较好的病人。如果病人在治疗中反应较重，可在症状缓解后改为常规分割照射。,2,4、大剂量分割 定义：减少总的照射次数，增加每次照射的剂量。较常用的是每周照射3次，隔日照射，每次靶区剂量为3.05.0Gy。 生物学基础：早期反应略有增加，晚期反应明显加重。 临床应用：多用于对放射治疗相对不敏感的肿瘤，如恶性黑色素瘤、皮肤癌、骨及软组织肿瘤等，还可用于骨转移的病人，特别是对那些有病理性骨折危险的病人，即可达到良好的止痛效果，又可减少病人的搬动。 5、不同分割模式放疗中应注意的事项 如果总疗程中最后一次分割照射需在下周一才能完成时，那么就应该将下周一照射的那次分割剂量提前至本周五内的一天内照射2次。 如果由于假期或机器维修等原因，病人暂停治疗一段时间，那么，最好在停止照射的最后一天和恢复照射的第一天内各照射2次。 病人在整个放疗过程中最好不间断治疗，如果因为各种原因致使放疗中断，则每停照一天，其治疗剂量就应增加0.8Gy，以弥补肿瘤细胞的再增殖。 应当根据病情决定照射时间，而不应根据作息时间安排病人的照射时间。,2,常用名词解释 1、直接作用 放射线直接作用于组织细胞中的生物大分子,使发生损伤。 2、间接作用 在放射线作用下产生的自由基粒子导致的组织细胞损伤。 3、增殖死亡 肿瘤细胞受到放射线照射后还能分裂1次或几次后再死亡。 4、间期死亡 受放射线照射后，细胞处于有丝分裂期时的死亡。 5、细胞死亡 细胞受到放射线照射后失去无限再增殖的能力。 6、致死性损伤 细胞所受到损伤在任何情况下都不能修复。 7、亚致死性损伤 细胞所受到损伤在一定条件下和时间内能完全修复。 8、潜在致死性损伤 细胞受照射后，如果环境条件合适则可修复损伤，反之则变为不可逆损伤。,2,9、分裂延迟 细胞受照射后有丝分裂周期延长，分裂细胞的数量减少。 10、克隆及致克隆性细胞 由一个细胞分裂增殖形成的细胞群体称为克隆，具有生成克隆能力的原始细胞称为致克隆性细胞。 11、生长比率 增殖细胞数与细胞总数之比。 12、细胞丢失因子 细胞丢失率与细胞增殖率的比值。 13、氧效应 由于氧的存在而使放射生物效应增强。 14、氧增强比 乏氧细胞和含氧细胞产生相同生物效应所需照射剂量的比值。 15、相对生物效应 产生相同生物效应所需照射剂量的比值。 16、放射敏感性 不同组织细胞对同一种放射线照射所产生放射反应的程度。,2,17、B-T定律 细胞的放射敏感性与其繁殖能力成正比，与其分化程度成反比。 18、放射增敏比 在无增敏剂和有增敏剂的条件下，产生相同生物效应时所需的照射剂量之比。 19、放射治疗比 正常组织耐受剂量和肿瘤组织致死剂量之比。 20、放射生物“4R” 即放射性损伤的再修复、肿瘤细胞的再增殖、细胞周期内时相的再分布、肿瘤组织内乏氧细胞的再氧合。 21、肿瘤致死量TCD95 使95%的肿瘤得以控制时所需的照射剂量。 22、正常组织耐受量 正常组织对不同剂量放射线的耐受程度，分别用TD5/5和TD50/5表示。 23、TD5/5 再标准治疗条件下，治疗后5年内，因放射线照射造成严重放射性损伤的病人不超过病人总数的5%。 24、TD50/5 再标准治疗条件下，治疗后5年内，因放射线照射造成严重放射性损伤的病人不超过病人总数的50%。,2,常用体表标记： 1、垂体的体表投影：位于外眦和外耳孔连线中点上1.5cm处。 2.听眦线：即外耳孔与同侧眼外眦的连线，其上为蝶窦的底，其下约为鼻咽腔的 顶，连线中点向上2cm为下丘脑水平。 3.腮腺体表投影：腮腺上界为颧弓，下界为下颌骨的下颌角与舌骨之间，前界为 咬肌前，后界为乳突前缘 。 4.舌骨：舌骨的横截面是口咽和下咽的分界线，其前缘是会厌襞和会厌，后缘是 颈二腹肌淋巴结和颈动脉的分叉。 5.甲状切迹：甲状切迹平勺状软骨尖，甲状切迹与环甲沟连线的中点平喉室。,2,2,二、胸部常用解剖标志 1、 胸骨切迹：平第2、3胸椎水平，以上是肩胛肱骨关节，以下是乳腺组织上缘 2、 胸骨角：相当于第45胸椎的水平，平气管分叉、主动脉弓起始端、末端和心脏上界 ，两侧与第2肋软骨相接。其与第4胸椎下缘的连线作为上下纵隔的分界线，胸腺位于上纵 隔胸骨后。左喉返神经在此水平绕过主动脉弓返回颈部。 3、胸骨、剑突结合部：相当于第9胸椎平面，两侧与第7肋软骨相连。 4、剑突：约平第10胸椎。 5、隔角：胸腔侧位前膈角平第10胸椎，后膈角平第12胸椎上缘 6、啄突：位于锁骨下外端下方和肩胛肱骨关节内侧，是胸小肌附着的地方。腋顶淋巴结群 位于啄突内侧和胸小肌的内侧缘。 7、锁骨：锁骨中内1/3上方23cm处为肺尖顶，1/2下1cm处为腋顶淋巴结 8、肩胛冈：内端与第3胸椎棘突相对。 9、肩胛下角：平第7肋或第7肋间隙。 10、乳房：位于胸大肌表面，第36肋骨间，其两侧范围自胸骨旁线达腋中线。男性乳头 平第4肋间，女性乳头位置随乳房的形态不同而有所改变。 11、内乳淋巴结：位于胸骨中线旁开约2.5cm处，其深度一般为1.54cm，通常按3 cm深度 计算。,2,2,12、肺门：前方约对胸骨角下方，后方相当于第46胸椎棘突高度的后正中线与肩胛骨内侧缘连线之间。肺门淋巴结在此处。 13、食管：上端起于第6颈椎下缘，下短止于第11胸椎高度。食管的3个狭窄部分别为 （1） 第一狭窄部：即食管起始点，平第6颈椎下缘。 （2） 第二狭窄部：在于左支气管分叉处，相当于胸骨角或第45胸椎之间的高度。 （3） 第三狭窄部：平第10胸椎，在穿经食管裂孔处。 三、腹部常用解剖标志点 1、 胃左淋巴结 男性胃左淋巴结上界位于第11胸椎上缘下0.2cm处，下界位于第1腰椎位于第1腰椎上缘下0.3cm处，内界位于椎体左缘内1.4cm处，外界位于椎体左缘外2.3cm处；女性胃左淋巴结上界位于第11胸椎1/2处，下界位于第12胸椎下缘上0.6cm处，内界位于椎体左缘内0.5cm处，外界位于椎体左缘外1.7cm处。 上界位于右锁骨中线平第56肋间，下界与右肋弓一致。,2、 胆体表投影：胆的体表投影大致位于右锁骨中线与右肋弓的交点处。 3、 胰腺体表投影：胰头位于第13腰椎之间，胰体横过第12腰椎前方，上缘在脐上10c m处，下缘在脐上5cm处。 4、 脾脏体表投影：脾上极在左腋中线第9肋高度,距后正中线左侧约45cm,下极在野前第 十一肋处。 5、 肾脏体表投影：脐孔与胸骨剑突结合部连线的中点为肾门平面平第1腰椎右肾门低于此 平面1.5cm,左肾门高于此平面1.5cm,肾门距正中线约5cm。该平面中点向两侧各旁开5cm即 是双侧肾脏的位置。左肾上端平第11胸椎下缘，下端平第2腰椎下缘；右肾上端平第12胸椎 ，下端平第3腰椎。在后正中线外侧2.5cm和8.5cm处分别作2条垂直线，通过第11腰椎和第3 腰椎棘突再分别作1条水平线，以上4条线所组成的范围，即为两侧肾脏的体表投影。,2,四、骨盆常用解剖标志 1、 卵巢体表投影