感染性休克课件

1,感染性休克 Septic shock （脓毒症休克）,2,临床常见 2002年欧洲危重症学术会议上，发表了（西班牙）巴塞罗那宣言：计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%，并于2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。 在2008年、2012年又分别对指南做了更新。 病死率取得了明显下降，但是其病死率仍然可以高达30-70%。,3,相关概念,全身炎症反应综合征(SIRS)： 任何致病因素（感染性和非感染性）作用于机体所引起的全身性炎症反应。 体温3 8或90次分钟； 呼吸急促、频率20次分钟，或过度通气、PaC0212109L或10。 至少符合以上2项。,4,脓毒症（ Sepsis ）：指由感染引起的SIRS 。 严重脓毒症（ Severe sepsis ）： 伴有器官功能障碍的 Sepsis 。 脓毒症休克（Septic shock）：为Severe sepsis的一个亚型 是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍存在持续的低血 压和组织灌注下降。 在经过正性肌力药或缩血管药治疗后，可不表现低血压，但组织低灌注或器官功能障碍仍持续存在。 多脏器功能不全（MODS） 肺为这一病理生理过程中最易受累的器官，表现为ALIARDS,5,易并发感染性休克的疾病,革兰阴性杆菌败血症- 腹腔感染- 肺炎 化脓性胆管炎 暴发型流脑 菌痢（幼儿）等,6,感染的表现+组织灌注不足的表现 感染的表现 1. 感染源或病灶的表现 2. 发热或低体温 3. HR快、呼吸快 4. WBC升高或下降、CRP升高 5. 病原体检查阳性,临床表现,7,临床表现及诊断,组织灌注不足的表现 1. 皮 肤： 苍白、花纹，唇甲发绀 2. 意识情况： 烦躁不安，神志淡漠，意识不清 3. 尿量情况： 尿量少，尿比重升高 4. 心率血压： 心率加快、脉搏细弱、血压降低 5. 血 气： PaO2降低 PaCO2升高 6. 乳 酸： 明显升高,8,严重脓毒症和脓毒性休克的治疗（ 2008年国际指南）,-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008,9,内 容,液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C,血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗,10,一、早期复苏,1. 脓毒症休克：组织的低灌注（表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度4mmol/L） 最初6小时内的复苏目标： 中心静脉压(CVP)812mmHg（机械通气时1215mmHg） 平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%，混合静脉氧饱和度 (SvO2)65%(1C),11,一、早期复苏,2. 如CVP达标，而ScvO2与SvO2未达标： 可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%， 和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg/min)来达标(2C),12,二、诊断 -病原学,1. 抗生素治疗之前留取培养标本： 至少采集两处血液标本： 至少一处经皮穿刺， 另一处经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本 尽可能留取其他可能为感染源的培养标本： 尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液(1C),13,二、诊断 -影像学检查,2. 及时快速影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。 如果患者病情不稳定，不能接受有创操作或无法转运， 床旁超声是最有效的方法 (1C),14,三、抗生素治疗,1.诊断感染性休克(1B)或严重脓毒症尚无休克(1D)后，1h以内给予静脉抗生素治疗。 2a.经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物(细菌和/或真 菌)，可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高 药物浓度 (1B)。 2b.每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化 ,防止细菌耐药 (1C) 2c.对以下患者建议联合抗感染治疗： 已知或怀疑为假单胞菌属感染的严重脓毒症患者 ( 2D) 中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者 (2D) 2e. 经验性联合抗感染治疗不应超过3-5天。 一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2D),15,三、抗生素治疗,3. 抗生素疗程一般为710天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)的患者，应适当延长疗程(1D) 4. 如果确定为非感染性因素引起，建议迅速停止抗生素治疗以减少抗生素耐药和药物相关的副作用（1D） 2012年指南变化： 提议做G实验和GM实验用于真菌感染的诊断。 提议未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）。,16,四、控制感染源,1a. 对需紧急处理的特定部位感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C)，并且要在症状出现6小时以内完成(1D) 1b. 应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括：脓肿或局部感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器具、或对微生物感染的源头控制(1C),17,四、控制感染源,2. 对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界限之后，再进行干预(2B) 3. 在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D) 4. 在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为感染灶的血管内器具(1C),18,五、液体治疗,1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B) 2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机械通气患者需达到12mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1C),19,五、液体治疗,3a. 推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善(例如动脉压、心率、尿量)(1D) 3b. 推荐对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300500ml胶体液 对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D) 3c.推荐在只有心脏充盈压(CVP或PAWP)增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度(1D),20,五、液体治疗（2012年指南变化）,液体疗法： 1. 建议初始复苏用晶体液进行（1A）； 2建议初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）； 3. 建议不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉酶（1B）。 4. 建议初始液体挑战时以输注晶体液1000ml开始（最初4-6小 时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（1B）。 5. 建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液 体挑战。血流动力学改善的依据，动态（PP、SVV）、或 静态（动脉血压、心率）指标（1C）。,21,六、血管升压类药物治疗,1.首选去甲肾上腺素或多巴胺 (在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C) 2a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素（垂体加压素）作为首选 (2C) 0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素 与单独使用去甲肾上腺素效果相同 2b. 如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物(2B),22,六、血管升压类药物治疗,3. 不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) 4. 推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患 者建立动脉通路(1D) 动脉测压更准确，数据可重复分析，连续监测数据,23,六、血管升压类药物治疗（2012年变化）,血管加压类药物： 1.建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物； 2.建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺 素（加用或替代）（2B）。 3.提议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代 （2A）。 4.提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低 心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。,24,七、正性肌力药物治疗,1. 在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输出量降低）时，应静脉输注多巴酚丁胺(1C) 2. 反对使用增加心脏指数达超常水平的治疗策略(1B),25,八、糖皮质激素,1. 建议静脉氢化可的松仅用于那些血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的成人患者(2C) 2. 不建议进行ACTH 兴奋试验来鉴别须接受皮质醇的成人脓毒症患者亚群（2B ） 3. 如果可获得氢化可的松，就不建议用地塞米松 (2B) 4. 如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，建议增加氟氢可的松(50ug每日口服) 。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可任意选择(2C) 5.当不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗(2D) 6. 每日糖皮质激素用量不应大于相当于氢化可的松300 mg 的剂量(1A),26,八、糖皮质激素（2012年变化）,糖皮质激素： 1. 建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注（ 2C）. 2. 提议用HC而不是用其他皮质醇激素， 建议单独用HC，而不是用HC+氟氢松（1B）,27,九、重组人类活化蛋白C(rhAPC),1. 对于存在脓毒症导致的器官功能不全、经临床评估为高死亡危险的成年患者(其中大多数APACHE 25分或有多器官功能衰竭) ，如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗(2B，30天内手术患者为2C) 2. 对于低死亡危险的严重脓毒症的成年患者(其中大多数APACHE 20分或单个器官衰竭) ，推荐不接受rhAPC治疗(1A) 2012年指南：没有关于rhAPC的建议，因药品已不能获得,28,十、血液制品的应用,1. 一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况没有得到改善，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，推荐在成人血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.09.0g/dl (7090g/L)(1B) 2. 不推荐将促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可以使用(1B) 3. 在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用 新鲜冰冻血浆 纠正实验室凝血异常(2D) 4. 不推荐用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克(1B),29,十、血液制品的应用,5. 严重脓毒症患者 当血小板计数 5000/mm3 (5109/L)，无论是否有出血，都建议输注血小板 当血小板计数500030000/mm3 (530109/L)，且有明显出血危险时，可考虑输注血小板 需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应 50000/mm3 (50109/L)( 2D),30,十一、机械通气,脓毒症所致急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 患者，推荐机械通气治疗。,31,十二、镇静镇痛和肌松药应用,1. 对脓毒症且机械通气的危重患者需镇静时，应制定有镇静目标的镇静计划(1B) 2. 推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒后，再重新用药 (1B) 3. 鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长，应避免应用神经肌肉阻滞剂(NMBA)。如果必须应用，应间断推注,或在持续点滴过程中使用4个成串刺激法（ train-of-four）监测阻滞深度(1B),32,十三、血糖控制,1.建议血糖控制在150mg/dl（8.33mmol/L）以下(2C) 2.每12小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测一次(1C) 3.推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应谨慎解释，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B) 2012年指南变化： 当连续监测血糖水平180mg/L （10.0 mmol/L）时 开始使用胰岛素,33,十四、肾脏替代（CRRT）治疗,1. 对于严重脓毒症合并急性肾功能衰竭的患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的(2B) 2. 对于血流动力学不稳定的患者，持续替代治疗可以更方便地管理液体平衡 (2D) 2012年指南变化： 提议对血流动力学不稳定，有AKI（表现为无尿或少尿）的sepsis患者，采用连续肾脏替代、而非间断血液透析，以便优化液体平衡的管理（2D）。 （而对指征、剂量没有建议）,34,十五、碳酸氢盐治疗,1. 对于低灌注所致高乳酸血症、PH7.15的患者，不推荐使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B),35,十六、预防深静脉血栓形成,1.对严重脓毒症患者，推荐使用 a)小剂量普通肝素(UFH)每日 23次，或 b) 低分子肝素(LMWH)每日一次，预防深静脉血栓(DVT) 除非有禁忌证：如血小板减少症、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A) 2. 对有肝素禁忌证的患者，推荐使用器械预防措施如渐进加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD)，除非有禁忌证(1A),36,十六、预防深静脉血栓形成,3. 对非常高危的患者，如严重脓毒症合并DVT病史、创伤、整形外科手术的患者，建议联合药物和机械预防，除非有禁忌证或无法实施(2C) 4. 对非常高危的患者，推荐使用低分子量肝素而非普通肝素，因为在其他高危患者中已