课件：发热的诊断思路.ppt

发热的诊断思路,刘金旭,发热的诊断思路,发热的定义,体温调节与发热机制,诊断思路,处理原则 ,发热的定义,发热是指某个人的体温因各种原因超过正常范围，见于各种全身性和局部性感染以及许多非感染性疾病（如肿瘤和结缔组织病等）。 一般而言，当腋下、口腔或直肠内温度分别超过37、37.3 和37.6 ，并且24H内温度差波动在1 以上，可称为发热。,体温调节与发热机制,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致 发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,下丘脑,前 部,后 部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,刺 激,散热反应,产热反应,神经“情报”整合处理的部位,体温调节中枢,发热的机理,发热的机理,人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关,致热原,外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等,发热的机理,发热的目的：,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,高温,发热机制与发热不同。 产热 散热 中枢神经性高热：中暑、脑出血、脑炎，同时交感神经受抑制，皮肤干燥无汗。,诊断思路,详细采集病史的重要性,是否发热,热型,热程与热度,病史线索,？,伴随症状,发热的病因虽极为复杂 但如能详细询问病史 进行详尽的体格检查以及 必要的实验室和辅助检查 绝大多数的发热病因可以查明,采集病史与体格检查,两 个 原 则,有的放矢的原则,“重复”原则,. 有的放矢的原则,Willie Sutton,“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”,采集病史与体格检查,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,采集病史与体格检查,病 例,重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未发现病灶,两次 B 超检查,病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧,膈肌刺激,右膈下脓肿,复查B超,采集病史与体格检查,. 有的放矢的原则 . “重复” 原则,采集病史、查体、重要检查,采集病史与体格检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的,采集病史与体格检查,起病方式,一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据,热 型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核/幼年特发性关节炎等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,热 型, 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药,应注意：,提示：治疗得当，病情恢复,情 况 1,情 况 2,提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,情 况 3,提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热,热程,伴随症状,上呼吸道 下呼吸道 神经系统 泌尿系统 胃肠道 肝胆系统 别忘了流行病学,体格检查,应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征,颞动脉肿大 颞动脉炎,结膜瘀点 SBE,口腔溃疡/面部皮疹 SLE,出血点 SBE,片状出血 欧氏结节、Janeway损害 SBE （足部检查意义相同）,脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB,前列腺肿大 前列腺炎,外周神经病变 结节性多动脉炎,面部疼痛 鼻窦炎 牙龈脓肿,淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV,静脉插管 败血症,恶液质 TB、CA HIV 系统性血管炎,肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌,局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤,皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病,SBE的结膜瘀点,SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮,Jane-way 损害,Oslers 结节,Still 病皮疹,面容,表情淡漠：伤寒、副伤寒 酒醉样面容：斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热 麻疹患者：眼睑浮肿、结膜充血、分泌物增多 面色苍白：白血病、再障、恶组等 蝶形红斑： 口唇疱疹：大叶性肺炎、间日疟 流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒、大肠杆菌败血症等,皮肤特征,皮肤多汗：结核、风湿热、败血症、恶性淋巴瘤 皮肤发疹：丹毒、SLE、急性皮肌炎、风湿热、药 物热、渗出性红斑、结节性红斑、血清病等 出血性皮疹或出血素质：重症感染或血液病，前者包括败血症、流脑、感染性心内膜炎、流行性出血热、登革热、重症肝炎、钩体病等，后者包括白血病、急性再障、恶组等。 皮肤黄染：胆道感染、钩体病、重肝、急性溶血等 皮肤感染灶：考虑外科感染,皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等,认识几种特征性皮疹：,莱姆病慢性移行性红斑 皮肌炎淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎皮下结节,淋巴结,全身性淋巴结肿大可见于：,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,局部淋巴结肿大可见于：,局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等,注意检查引流区,恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：,16%30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。,脾肿大,败血症、伤寒、病毒性肝炎、疟疾、黑热病、感染性心内膜炎、布鲁氏菌病、血吸虫病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病等,发热伴胸部体征,肺部体征： 伴栓塞、心脏杂音 心包摩擦音 发热与心率不成比例：急性心肌炎,肌肉与关节,对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。 钩体病、臀肌无菌性脓肿,隐蔽性病灶,肝脏 膈下 脊椎 盆腔 鼻窦、乳突 眼脉络膜结核结节,辅助检查,血象 血沉 尿常规 大便常规 血清学检查 血或骨髓培养 X线检查 超声 活体组织检查,病因诊断,急性发热,长期不明原因的中、高热,长期低热,超高热,急性发热,2w 常见部位 传染病 定位症状,长期不明原因中、高热,FUO:发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。,FUO病因构成,FUO,不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：,6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。,FUO,美国FUO中最常见的疾病分类,感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤,FUO,据统计，美国 FUO 中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病,感染性疾病,感染性心内膜炎 典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素，反复发热，用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化。注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤斑淤点等栓塞现象。拟诊者在抗菌约物应用前应多次作血培养，及时经体表作经体表二维超声心动图检查，对探测的部位，大小、数目及形态均具诊断意义，必要时经食道作二维超声心动图，能检出1-1.5mm的赘生物，阳性率达9095，明显优于经体表二维超声心动图。,结缔组织病,常见的引起发热的结缔组织病有： 系统性红斑狼疮（SLE） 类风湿关节炎 成人型Still病 多发性肌炎 皮肌炎 系统性血管炎 干燥综合征 以痛风为代表的结晶性关节炎,结缔组织病,结缔组织病发热的原因有： 1、发热是结缔组织病本身引起 2、并发微生物感染。 3、合并其它疾病,结缔组织病,SLE是一种弥漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮肤粘膜、骨骼肌肉、肾脏及中枢神经系统，同时还可以累及肺、心脏、血液等多个器官和系统，表现出多种临床表现；血清中可检测到多种自身抗体和免疫学异常。,SLE,常见受累组织和器官的临床表现： 皮肤粘膜：蝶形红斑、盘状皮损、光过敏、红斑或丘疹、口腔、外阴或鼻溃疡、脱发等。 关节肌肉：关节痛、关节肿、肌痛、肌无力、缺血性骨坏死等。 血液系统: 白细胞减少、贫血、血小板减少、淋巴结肿大、脾肿大等。 神经系统：头痛、周围神经病变、癫痫、抽搐、精神异常等19种表现。 心血管系统：心包炎、心肌炎、心内膜炎等。 血管病变：雷诺现象、网状青斑、动、静脉栓塞及反复流产等。 胸膜及肺：胸膜炎、肺间质纤维化、狼疮肺炎、肺动脉高压及成人呼吸窘迫综合征等。 肾脏：蛋白尿血尿、管型尿、肾病综合征及肾功能不全等。 消化系统：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、腹膜炎及胰腺炎等。,结缔组织病,多发肌炎和皮肌炎 发热也常常是炎性肌病包括多发肌炎和皮肌炎的首发症状，且多呈持续性高热，有时伴有肌痛和肌无力，人们考虑肌痛或肌无力可能是由于发热所致，没有引起重视。其实，此时如果作有关肌酶谱检测和肌电图俭查，或许会有异常发现，有助于炎性肌病的诊断。,Still病,高热 皮疹 关节痛 白细胞高 血沉快 抗生素治疗无效 后期常发展为类风湿性关节炎,结缔组织病,干燥综合征 多呈慢性起病，有时可有发热，此病患者多有口干，眼干的症状，眼泪和唾液减少的临床表现，腮腺常常肿大。,结缔组织病,亚急性甲状腺炎 类风湿性关节炎：高热，关节痛，白细胞及中性粒细胞升高，CRP明显异常，血沉明显加快，PCT正常，RF明显升高，X线。 白塞氏病,恶性肿瘤,临床上，大多数恶性肿瘤引起的FUO不超过38.9。原因尚不明了，如果超过此水平，一般提示感染性因素存在。,恶性肿瘤,引起FUO常见恶性肿瘤有： 淋巴瘤、 Hodgkin病 非Hodgkin病 急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴细胞性白血病 原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌 甲状腺转移癌 嗜铬细胞瘤（罕见引起FUO的恶性肿瘤） 心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）,恶性肿瘤,通常不引起FUO的肿瘤有： 慢性淋巴细胞白血病 结肠肿瘤 卵巢肿瘤 前列腺、乳腺肿瘤 直肠肿瘤 胰腺(无转移) 大脑恶性肿瘤等,恶性肿瘤,肾细胞癌 是恶性肿瘤引起FUO的经典例证，通常仅表现为发热，无其它表现，有时伴乏力和消瘦，15病例呈现间歇性发热，促红细胞生成素增多引起的镜下血尿或红细胞增多，可提示诊断。如在除外肝脏和骨骼病变前提下，出现血清碱性磷酸酶水平增高则提示该病的诊断。,恶性肿瘤,嗜铬细胞瘤 常见于发作性高血压病例，血压升高时体温增高，血压正常时体温降至正常。位于丘脑附近的大脑肿瘤可产生高热(39)。 肺癌 通常不引起FUO，但部分病例在没有肺炎和肺不张的条件下表现为FUO。有时，可表现为寒战继之急剧发热，酷似感染性疾病。,其他原因,肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎等）、药物热、伪装热、体腔积血如血胸、血腹、肺梗死等,长期低热（慢性微热）,定义：体口腔温度37.538.4，持续4周以上,非功能 性疾病,功能性 疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、嗜铬细胞瘤、结缔组织病（风湿热、类风湿、SLE)、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,超高热,发热超过41 以上，主要见于体温调节中枢功能障碍。 1.中暑或日射病 2.脑部疾病：严重脑外伤、脑出血、脑炎与脑肿瘤等 3.输血、输液污染引起严重致热源反应与败血症 4.麻醉药引起的恶性高热 5.临终前超高热等,特别体会,1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化， 是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；,2.要重视久病和用药后的真菌二重感染；,3.要重视“药物热”的问题；,4.要沉得住气，不要轻言放弃；,5.经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。,FUO病因诊断