课件：湿-痛风与高尿酸血症临床诊治进展.ppt

痛风与高尿酸血症临床诊治进展,提 纲,背景与流行病学 痛风与高尿酸血症的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断 治疗方案及原则,痛风的发病率呈逐年上升趋势,朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展. 疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,痛风的定义,痛风 （gout）与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关, 指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损. 痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴,嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少 尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,痛风的发病机制,痛风与高尿酸血症,痛风性急性关节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平 男420umol/l(7mg/dl) 女357umol/l(6mg/dl) 以上浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,肾脏排泄尿酸,血尿酸水平升高的原因,内科学第五版878-879页,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,刺激血管壁,损伤胰腺B细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病 尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重 糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病 高血压, 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,痛风病程分期,痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎 （Gouty arthritis),饮酒 过度疲劳 高嘌呤饮食 受凉 创伤 药物 手术（术后35天） 放疗,13,痛风急性发作诱因,反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形,痛风性关节炎临床特点,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。 间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,痛风间歇发作期,慢性痛风石病变期,痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。 痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志,痛风临床表现,痛风性肾病： 慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。 急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。 尿酸性肾结石：20以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风性肾病,辅助检查,诊断及鉴别诊断,1 急性痛风性关节炎发作一次以上 2 在1天内炎症进展高峰 3 单关节炎发作 4 整个关节呈红色 5 第一跖跖关节疼痛或肿胀 6 单侧第一跖跖关节炎发作 7 单侧跗骨关节炎发作 8 痛风石（已证明或是怀疑） 9 高尿酸血症 10 X线片显示非对称性的关节肿胀 11 X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀 12 发作时关节液生物学培养为阴性 须满足至少6条或以上标准,美国风湿病学会急性痛风的分类标准,EULAR关于痛风的诊断建议 -2006年,Zhang W, et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:1301-1311,EULAR关于痛风的诊断建议 -2006年,Zhang W, et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:1301-1311,痛风的不同阶段治疗,一般治疗 急性期治疗 慢性缓解期治疗 并发症治疗,一般治疗,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗,急性痛风性关节炎的治疗,卧床休息、多喝水（2000ml以上/日） 低嘌呤饮食 消炎止痛：非甾体抗炎药、秋水仙碱、激素 急性期禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。但如果已使用降尿酸药物，在急性痛风关节炎发作时，不需停用。,间歇期的治疗,准确把握降尿酸治疗的时机,痛风关节炎发作频繁(2次/年)或有如下任何1项 痛风严重性或难治性急性发作 (如伴充血心衰或3期慢性肾病) 慢性持续性痛风关节炎 高尿酸血症 痛风石(临床或影像学) 痛风性尿结石,Nature Reviews Rheumatology,2010, 6: 30-38,控制血尿酸 360mol/L，能有效防止痛风的发生及复发 血尿酸维持在 300mol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害,29,血尿酸目标值,降尿酸药物,30,安全合理使用降尿酸药,掌握适应征，选择合适药物 小剂量开始，缓慢递增 定期查血尿酸 观察疗效，监测药物毒性,31,治疗误区,血尿酸水平降到正常即可,痛风的治疗目的： 血尿酸维持在理想目标值：300-360mol/L（5-6mg/dl） 预防下一次的急性发作 防治痛风结石形成 保护肾功能,过分依赖严格的饮食控制,高嘌呤饮食，只是痛风性关节炎发作的诱发因素， 严格限制嘌呤食物降低血尿酸作用有限，仅能降低血尿酸浓度1mg/dl， 多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标值， 因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因,内源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生750mg,尿酸池(1200mg),肾脏排泄 2/3,肠内分解 1/3,进入尿酸池,60%参与代谢,每天排泄500-1000mg,尿酸的排泄,几个国内外指南的比较,几个国内外指南的比较,多家指南共识,治疗急性痛风性关节炎发作的首选药物为NSAID，秋水仙碱及类固醇可以使用，急性发作期不宜临时开始给予降尿酸药。 降尿酸药物从小剂量开始，注意患者肾功能及痛风石情况。 重视并存病和发病相关的危险因素。 重视非药物干预,使用降尿酸药物的指征,血尿酸的目标值,苯溴马隆的使用,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,HUA治疗目标值：血尿酸357mol/L 体检时常规进行血尿酸检测，尽早发现无症状HUA 所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变，尽可能避免应用使血尿酸升高的药物,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。 积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。,合并症包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中， 心力衰竭，肾功能异常,引自无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图,总结：强化治疗 追求临床治愈,高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高 痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%的内源性尿酸， 80%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少 最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗 关注高尿酸血症，对高危人群进行将尿酸治疗，目标：6mg/dL以下； 使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量2000ml及碱化尿液，使尿pH维持于6.5左右 降尿酸需要长期甚至终身使用 通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计