课件：痛风-.ppt

,痛风诊治 上海市同济医院 风湿免疫科 杨邵英主治医师,疼痛之冠 来去如风,定义 是由嘌呤代谢的终末产物尿酸钠从 超饱和沉积于组织而引起的代谢性疾病。 关节痛非“痛风”莫属 疼痛剧烈，难以忍受，堪称“疼痛之冠” 但首次发作，不治疗3-7天内自然痊愈， 来去如风，故曰“痛风”。发病率1-3%。,痛风,帝王之病,痛风的历史,痛风是人类最古老的疾病之一： 公元前2640年古埃及人认识到相应症状 公元前4世纪希波克拉底曾描述痛风典型 发作的情况，多见于社会上层人士 由于病因和发病机制不清，直到 13世纪人们对痛风仍然束手无策， 甚至认为是魔鬼啃咬脚趾所致,人体的“产物” 尿酸,自身炎症性疾病：多基因+内环境 易感基因染色体定位:染色体4q25 区 10%-25%有家族史，1%-2%有先天性酶缺陷 人体嘌呤核苷酸分解的“正常产物”尿酸-无毒. 人体内有一个可以容纳1200毫克尿酸的“尿酸池”，每天新生成600毫克，同时排泄600毫克。 尿酸生成增多或尿酸排泄减少，“尿酸池”中的尿酸过多，血尿酸就会升高、超过正常，被诊断为“高尿酸血症”，出现关节痛即“痛风”。,血尿酸水平升高的原因,尿酸生成过多,尿酸排泄障碍,外源性嘌呤,内源性嘌呤,饮食限制,别嘌呤醇,肾衰,苯溴马隆,肾小管,尿酸,加入血清尿酸,高尿酸血症:嘌呤代谢紊乱使尿酸生成增多和（或）排泄减少所致的代谢性疾病,10% 90%,20% 80%,四大危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,沉积于血管壁,沉积于胰腺B细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病 尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重 糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病 高血压,我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升,高尿酸 血症发病率（%）,痛风发病率,朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,中国目前：高尿酸血症1.2亿，痛风1700万,显微镜下针样结晶体,公元1679年，荷兰著名生物学家列文霍克用显微镜观察痛风患者关节腔积液时，发现了大量针样结晶体 1899年德国Freudweiler发现，如果将尿酸钠结晶注入动物关节腔内，将引起急性关节炎； 1961年McCarty&Hollander应用 偏光显微镜观察痛风石时发现， 痛风石的主要成分为尿酸钠结晶 相差显微镜下双折光晶体,尿酸盐晶体在关节沉积,激活NALP3炎症复合体,激活caspase-1,IL-1增加,IL-8,IL-4,IL-6等炎症因子释放,痛风性关节炎发作,高尿酸血症,嘌呤代谢紊乱、尿酸产生过多,尿酸排泄减少(90%),发病机制的现代认识,高尿酸血症 = 痛风,？,高尿酸血症,是指370C时血清中尿酸含量超过420mol/L (7.0mg/dl) （1mg/dl60mol/L） 此为尿酸在血液中的饱和浓度，超过则可沉积在组织中，造成痛风组织学改变 5、 6、 7、 9mg/dl 300、360、420、540umol/L,痛风性急性关节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石,高血压、动脉粥样硬化、糖尿病,无症状性高尿酸血症,痛风,发作一次 纠缠一生,血尿酸水平越高,痛风发生率越高,发病越年轻,高尿酸血症是痛风发作的根本原因 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 痛风的复发率与血尿酸水平正相关 高尿酸血症程度越高,痛风发作年龄越年轻 420mmol/L （7mg/dL）:发作平均年龄55岁 540mmol/L（9mg/dL）:发作平均年龄39岁,高尿酸血症痛风,高尿酸血症5%-18.8%发展为痛风 1/3痛风患者急性发作时血尿酸不高 1%痛风患者血尿酸始终不高 高尿酸血症既不能确诊痛风也不能排除痛风,临床表现,95%痛风发生于男性（15:1），起病一般在40岁以后 女性患者大多数出现在绝经期以后 患病率随年龄而增加，但呈现年轻化趋势； 小伙伴惊呆案例： 17岁 高三学生 10岁 武汉小孩,重男轻女,痛风性关节炎3种表现,急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,急性发作期诱因,无诱因/有诱因各占50% 诱因 外伤、感染、手术、 减肥、饮水不足、 剧烈运动、饮食、药物、 精神压力、疲劳、消化道 出血等 手术使热量代谢中的三磷酸腺苷剧增，其代谢产物次黄嘌呤、 黄嘌呤剧增。,药物对尿酸的影响,华法林、环孢素、他克莫司等 抓主要矛盾 非用不可根据尿酸调整用法用量,急性发作期诱因,急性发作期,常于夜间出现，急性发作，在6-12小时内快速达最大程度 第一跖趾关节受累最常见， 红、肿、热、痛、活动受限,受累关节的分布,第一跖趾关节58.7% 90%最终累及 跖趾关节11.7% 掌指、指间关节8.9% 踝关节8.7% 膝关节3.9% 腕关节2.8% 其他：不禁止,间歇发作期,仅表现为血尿酸增高，无明显临床症状 间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,慢性痛风石病变期,痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志 痛风石形成：耳廓；关节附近,痛风性肾病3种表现,慢性高尿酸血症肾病：尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、尿比重下降、小分子蛋白尿、轻度血尿等；晚期可发展为肾功能衰竭 急性高尿酸肾病：短期内血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管-集合管，造成急性尿路梗阻；出现少尿、无尿，急性肾功衰竭； 尿酸性泌尿系结石：多发结石，在痛风患者中发生率2025，可有肾绞痛、血尿、尿路感染、肾盂积水等,实验室检查,血尿酸，相关血脂、血糖 尿尿酸、PH值 关节液鉴别晶体、炎性 组织学检查尿酸盐结晶 X线/MRI骨质破坏 B超受累关节、肾脏 双能CT晶体沉着,尿尿酸,24小时尿尿酸排泄量： 低嘌呤饮食5天后： 600mg为尿酸生成过多型（约占10%）； 600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%）， 但不能除外同时存在两方面缺陷的情况 在正常饮食情况下：以800mg进行区分,X线,早期正常 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损,B超,受累关节：关节积液、滑膜增生、关节软骨和骨质破坏、痛风石等 肾脏：结石、肾脏损害,双能（双源）CT,具备以下三项中一项者可以诊断 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 典型的临床表现 新标准：评分8分等,Wallace Sletal. Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,痛风的治疗,可控制 尿酸不达标,治疗目的,健康管理、避免诱因、控制合并症 预防发作 迅速有效地控制痛风急性发作,一般治疗,间歇期及 慢性期治疗,急性期治疗,预防急性关节炎复发、痛风石沉积；促使已沉积的晶体分解溶化。减少甚至终止痛风发作。防止关节改变 纠正高尿酸血症，保护脏器：肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病,适用于所有痛风患者 患者教育，饮食指导，提倡良好的生活方式 控制病因：处理致高尿酸血症的合并病 避免诱因：避免非必需致高尿酸药物的应用 评估痛风的严重度（痛风石、发作频率、急慢性症状体征）,一般治疗,肥胖者减肥， 健康饮食 低嘌呤：酒、内脏、海鲜、肉汤、肉类 水、牛奶、鸡蛋、蔬果粮食 低盐低脂低糖 戒烟 适当运动 保证充足的水分摄入,良好生活方式,药物对尿酸的影响,环孢素、他克莫司等,急性期治疗,抗炎止痛、“不加不减” NSAIDs 秋水仙碱 糖皮质激素 已服用降尿酸药者出现急性发作继续服用、不停药 未服用降尿酸药者，发作好转后2周加用降尿酸药物 2012美国ACR指南首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌,单药或联合使用！尽早使用！,间歇期及慢性期治疗,需不需要降尿酸治疗？指征？ 什么时候开始降尿酸治疗？ 药物选择？ 治疗目标？,降尿酸药物应用指征,痛风石形成（临床或影像证实） 每年急性发作在2次以上者 肾功能受损 既往肾结石病史,降尿酸 药物,抑制尿酸生成黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇,非嘌呤类：非布司他（优立通）,促进尿酸排泄,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物,100mg/片，250mg/粒 起始剂量50-100mg/d， 每周可递增50100mg，一日最大量600mg 胶囊250mg/粒/d,别嘌醇,用法,常见不良反应,1、过敏，药疹发生率1.5-2%（剥脱性皮炎，常致死） 2、肾功能不全增加重度过敏的发生危险。 服用期间定期查肝肾功能、血常规。 3、对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发生别嘌呤醇相关的严重过敏性药疹危险性增高,轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型 重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型,别嘌呤醇引起的皮疹,别嘌醇 超敏反应,所有中国汉人应行HLA-B*5801检测,非布司他, 高效抑制，具有强力降低尿酸的作用； 小剂量即可发挥较高活性，相对安全。 对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好 对于不适合于别嘌醇治疗的患者安全 40mg/粒/15元 贵！ 起始及维持剂量20mg-40mg qd,非布司他,不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂,苯溴马隆,适应证：促进尿酸排泄。Ccr20 ml/min的肾功能不全患者。 50mg/片，每日50100 mg。 监测肾脏B超，多饮水，防治肾结石形成。 碱化尿液：碳酸氢钠片300mg tid，尿pH6.26.9。 严重肾结石禁用。,碱化尿液,大量饮水，保持尿量2000ml 碱化尿液，增加尿酸盐溶解度；尿pH6.2-6.9为宜 碳酸氢钠、枸橼酸氢钾钠颗粒,兼具降尿酸的药物（一箭双雕） 降压药：氯沙坦、氯氨地平、 降脂药：非诺贝特、阿托伐他汀 作用较弱需与其它 降尿酸药并用,控制其他基础疾病,在调整降尿酸药物过程中，每25周测定一次。 降尿酸目标是要将血尿酸水平维持在结晶饱和点(6 mg/dl或360 mol/L)以下。 对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下。 达标后，每6月测定一次。,观察随访,痛风就像一盒火柴,熄灭火 -非甾体类、秋水仙碱、激素 预防火 -秋水仙碱、非甾体类、激素 移除火源-别嘌醇、苯溴马隆、非布司他,高尿酸血症和痛风治疗 中国专家共识,中华医学会内分泌学分会,痛风的治疗路径,HUA治疗路径,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、