血液科——溶血性贫血ppt课件.ppt

第六篇 血液系统疾病,第六章,溶血性贫血,（Hemolytic Anemia，HA）,学时数:3学时,讲授目的和要求,1.掌握本病的诊断步骤，血管内溶血与血管外溶血的临床表现、实验室检查特点。 2.熟悉溶血性贫血按发病机制分类法，治疗原则。熟悉诊断温抗体型自身免疫性溶贫、阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特点。,HA的定义 病因 临床表现 实验室检查 诊断标准 治疗 自身免疫性溶血性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿,讲授主要内容,溶血性贫血（hemolytic anemia）是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损 溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代偿（68倍能力），不出现贫血,溶血性贫血的定义,循环血液 红细胞,正常红细胞代谢,溶血性黄疸发生机理示意图,循环血液 红细胞,血红蛋白 间接胆红素,与葡萄糖醛酸结合,直接胆红素,网状内皮系统,粪胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,门静脉,临床分类,按发病机制分： 一、红细胞自身异常性溶血性贫血 （一）红细胞膜异常性溶血性贫血 遗传性红细胞膜缺陷:球形、椭圆形、口形等 获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常：PNH （二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血 戊糖磷酸途径酶缺陷：GPD缺乏 无氧糖酵解途径酶缺陷 （三）珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血 . 遗传性血红蛋白病：地中海贫血、血红蛋白病； . 血红素异常：先天性红细卟啉代谢异常、铅中毒。,二、红细胞外在因素 （一）免疫性 自身免疫性溶血性贫血 原发性和继发性 同种免疫性溶血性贫血 血型不符的输血反应 新生儿HA等 （二）血管性 血管壁的异常 瓣膜病 人工瓣 血管炎 微血管病性溶血性贫血 TTP/HUS DIC 败血症 血管壁受到反复挤压 行军性血红蛋白尿 （三）生物因素 蛇毒 疟疾 黑热病 （四）理化因素 大面积烧伤 药物,血管内溶血：PNH、血型不合输血、行军性血红蛋白尿 特点：血红蛋白尿 含铁血黄素尿 破碎红细胞 血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症、免疫性溶血 特点：脾大 黄疸 胆石症 网织红细胞明显升高 原位溶血：巨幼贫 MDS 特点：特殊类型血管外，无脾大、黄疸不明显、网织红细胞不高 混合部位溶血： 原位和血管外溶血 珠蛋白生成障碍性溶血病 血管内和血管外溶血 G6PD缺乏症,按溶血发生部位分类,临床表现,急性溶血 慢性溶血 异型输血、PNH、AIHA AIHA、海洋性贫血 腰背痛、寒颤、高热、血红蛋白尿 面色苍白、黄疸 贫血、黄疸、脾大 可有周围循环衰竭 无周围循环衰竭 可有肾功能衰竭 多无肾功能衰竭,溶血的依据,（一）提示红细胞破坏的实验室检查 （二）提示骨髓代偿性增生的实验室检查 （三）提示红细胞有缺陷、寿命缩短的检查,一.确定是否为溶血性贫血： 1.红细胞破坏增多： 血管内破坏： 游离血红蛋白： 40mg/L,(正常1-10mg/L) 血清结合珠蛋白：正常0.5g/L，溶血时消耗下降。 血红蛋白尿：游离血红蛋白过多（1300mg/L）出现血红蛋白尿 含铁血黄素尿：见于慢性溶血，过多铁以铁蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞，随尿排出。 血管外破坏： 血清间接胆红素增高：直胆/总胆15% 尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性 24小时尿、粪胆原排除增加,实验室检查,2.红细胞代偿性增生： 网织红细胞增多，绝对值升高。 正常：0.5-1.5%,绝对值（20-85）109/L HA：5-25%，甚至75%以上 红细胞形态异常：多染性、豪-焦小体、红细胞碎片 外周血中出现幼红细胞，类白血病反应 骨髓幼红细胞增生 3.红细胞寿命缩短： 51r标记红细胞,破碎红细胞、盔形红细胞,多色性红细胞,豪-焦小体,幼红细胞,2.进一步确定溶血的病因 （1）Coombs试验（AIHA） （2）Ham试验阳性（PNH） （3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血 （4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病 （5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症 （6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞 （7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞 减低：海洋性贫血。,抗人球蛋白试验（Coombs test）,为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验 主要用于诊断AIHA (autoimmune hemolytic anemia),酸溶血试验 （Ham test，acid serum hemolysis test）,特异性高 是国内外公认的PNH确诊试验 利用补体在弱酸性环境中激活，并攻击RBC膜，致溶血。 说明受检者RBC对补体敏感性很高。,正常血红蛋白的种类,类型 肽链 所占比例 HbA 22 正常成人95% HbF 22 正常成人2% 为胎儿期Hb主要成分 HbA2 22 正常成人2%-3%,血红蛋白电泳分析,酶活性测定 G6PD活性测定（紫外分光光度法）,敏感性高，准确性高，确诊试验 正常值：2.8-7.3U/gHb.min 意义：G6PD缺陷，干细胞病时活性降低,RBC渗透脆性试验 (erythrocyte osmotic fragility test) 检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力 即检测红细胞渗透脆性 RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反比。,棘形红细胞,椭圆形红细胞,球形红细胞,口形红细胞,靶形红细胞,镰形红细胞,1.病史 2.症状和体征,（二）实验室检查,诊断标准,（一）临床表现,1.去除病因和诱因 2.糖皮质激素：AIHA 3.免疫抑制剂：AIHA 4.脾切除：遗传性球形细胞增多症 5.成分输血：AIHA及PNH，输注同型血洗涤 红细胞,治 疗,自身免疫性溶血性贫血,（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）,温抗体型AIHA,冷抗体型AIHA,临床分型,免疫功能紊乱自身抗体吸附RBC表面溶血,温抗体型AIHA,自身抗体37最活跃；IgG为主，少数C3； 抗体吸附红细胞表面，被肝脾巨噬细胞破坏 分为原发性（占45）和继发性 继发性AIHA： 1、造血系统肿瘤 CLL、淋巴瘤，骨髓瘤 2、结缔组织病 SLE、溃疡性结肠炎 3、感染性疾病 Virus 4. 药物 青霉素、氟达拉滨 4、免疫缺陷病 免疫缺陷综合征 5、良性肿瘤 卵巢皮样囊肿,诊断要点,（一）临床表现 1. 起病较缓慢，渐出现贫血，可反复发作； 2. 贫血：主要表现，慢性轻至中度贫血，稳定期可无贫血； 3. 黄疸； 4. 肝脾可呈轻至中度肿大。 继发性：有原发病的表现，易忽视本病。 急性发病：多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血表现。 特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征。,（二）实验室检查 1.血红蛋白减少；网织红细胞增多； 血涂片：见球形红细胞增多及大红细胞和有核红细胞； 2.骨髓象以红系增生为主； 3.血清胆红素：42.7585.50mol/L，间接胆红素为主； 4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性。 少数Coombs试验阴性，但激素治疗有效。,抗人球蛋白试验（Coombs test）,为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验 主要用于诊断AIHA (autoimmune hemolytic anemia),直接抗人球蛋白试验（DAGT）,测RBC表面结合的抗体（更重要，价值高） 受检者RBC悬液+等量抗人球蛋白试剂 低速离心后观察是否凝集 37，15min,间接法（IAGT）：,测定游离特异的抗体 （先使RBC致敏，再与抗人球蛋白血清结合）,将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂 病人 血清 RBC 抗IgG,诊 断 1.获得性溶贫、直接Coombs试验阳性（IgG或C3型）、近4月内无输血或可疑药物（奎尼丁、PG）服用史；冷凝集素效价正常 2.Coombs试验阴性、但临床较符合，脾切或激素有效，除外其他溶贫（特别是遗传性球形红细胞增多症）,1. 病因治疗 2. 糖皮质激素治疗 1-1.5mg/kgd，3周无效换治疗，RBC恢复后维持1月 缓慢减量，小剂量（5-10mg）维持至少6个月，仅15能长期缓解 作用机制 1）抑制Ab产生；2）改变Ab与RBC亲和力 3）减少巨噬细胞上IgG或C3受体或抑制结合 3. 脾切除:疗效 60% 4. 免疫抑制剂：常规治疗无效，脾切除禁忌和激素维持量15mg/d 常用：达那唑、环孢菌素、CD20单抗、硫唑嘌呤、甲氨喋呤 5. 其它：大剂量丙种球蛋白静脉注射、血浆置换术，疗效短暂 6. 支持治疗：严重贫血输注同型洗涤红细胞，需严密观察,治 疗,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突变所致的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血，临床上主要以溶血性贫血和血红蛋白尿为特征。,发病机制,PIG-A基因位于X染色体上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol, GPI）生物合成基因 GPI功能：将补体调节蛋白（衰变加速因子CD55）和膜攻击复合物的抑制因子（CD59）固定在细胞膜上，保护RBC免受补体攻击 PIG-A基因突变 造血干细胞膜上 GPI缺乏 GPI锚连膜蛋白（CD55、CD59）或丧失 RBC对补体敏感 溶血（红、粒、单核、淋巴细胞）,诊断要点,（一）临床表现 慢性血管内溶血，间断Hb尿（酱油色小便） 以贫血为主，血栓栓塞症状，感染 再障-PNH综合征,20-40岁多发，男性女性 1、血红蛋白尿 以此首发者占1/4，酱油、葡萄酒样，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、发热，晨间重、下午轻，睡眠有关。 睡眠呼吸中枢敏感性酸性物细胞溶血. 2、贫血、感染、出血 3、血栓形成：肝、肠系膜、肢体末梢血管 RBC破坏促凝物Plt膜聚集 补体Plt膜聚集,（二）实验室检查： 1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少 2.骨髓象：红系增生 3.酸化血清溶血试验（Ham试验）：+ 4.蔗糖溶血试验：+ 5.蛇毒因子（CoF）溶血试验：+ 6.含铁血黄素尿（Rous试验）： 7.血细胞膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏,诊 断 临床表现符合PNH 酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血、含铁血 黄素试验任何的二项阳性 或一项阳性但有确切的溶血试验证据 CD55或CD59缺失,治 疗,（一）预防急性溶血发作的诱因（如感染、劳累） （二）急性