血液净化相关知识及护理.ppt

血液净化相关知识及护理,血液净化的定义 工作原理 适应症 血液净化方式 CBP的实施 CBP的护理,命名由来,连续性肾脏替代治疗（CRRT）： 主要提高ARF的疗效，后扩展至各种常见危重病的急救，其治疗适应范围远远超过了肾脏病的领域，成为危重病救治中重要的治疗方法，CRRT这一名词似乎不能完全概括此项技术的实际价值.,定义,2000年将CRRT改为CBP（Continous Blood Purification)更强调“连续性”和“净化”的重要。与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进展之一 它是指缓慢、连续排除机体内过多的水分和溶质的治疗方式的总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状态。,目前而言，在认识CBP时， 应强调以下三点,一、CBP的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应被框在肾脏的生理功能范围之内,04年军总有过统计：CBP治疗患者中肾脏疾病：非肾脏疾病接近1：10 ，而且这个比例在向前发展 是边缘性学科，虽然起源于肾脏病，但其应用远远超过肾脏病 因此在发展此项技术时，思维方式不能完全受血液透析模式的约束。CBP的发展是跨学科的。,二、CBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机体内稳状态,军总对脓毒症的研究：初期表现为炎症反应，随着脓毒症的持续出现了免疫功能的低下，而CBP的治疗能改善此失常现象，总之，CBP治疗可以调节脓毒症的免疫失常，不仅仅局限于清除炎症因子 CBP调节体内稳状态还表现在水、电解质、血压等方面。,三、CBP的治疗必须强调“连续性”,调节内稳状态必须依靠长时间不断的工作才能实现，以SIRS为例，各种炎症因子在持续不断的从组织内释放到循环中，间断的清除不足以保证循环内不积聚足够量的炎症因子而引起的临床症状。 要不拘泥于传统的“间隙性透析”，正确理解CBP治疗中连续性的重要性。,工作原理,基本作用方式,患 者 动 脉 /静 脉 血 液 透 析/ 滤 过器 患 者 静 脉,原理一 弥散,溶质清除的主要机制：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。 影响因素 溶质浓度梯度成正比 溶质分子大小成反比 膜的阻力 置换液（透析液）和血流速度,原理二 对流,液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动称超滤，也叫对流。驱动力是膜两侧的静水压和渗透压所形成的梯度。,原理三 吸附,指溶质吸附至滤器膜的表面。只对某些 溶质有效，且与溶质浓度关系不大，与溶质和膜的亲和力及膜的吸附面积有关。,CBP治疗时各种溶质的清除机制,各种血液净化技术清除物质的范围,中 分 子,大 分 子,小 分 子,血脂,蛋白 免疫球蛋白（IgG/M/A ） 免疫复合物 白蛋白,内毒素 细胞因子 炎症介质 化学中毒 胆红素 Vit Bun Cr 糖 电解质 水分,血 透,血 滤,灌流,血 浆 置 换,适应症,肾脏疾病,急慢性肾衰、 少尿患者而又要大量补液时、 慢性液体潴留、 酸碱及电解质紊乱,非肾脏疾病,SIRS MODS 重症胰腺炎 ARDS 挤压综合症 慢性心衰 肝功能衰竭 药物或毒物中毒,与间隙性透析（IHD）的区别,CBP的优点,血液动力学稳定，有利于保护心功能 溶质清除率高 有较好的生物相容性 能保持水、电解质平衡 能清除炎症介质,CBP的缺点,需要连续抗凝 间断性治疗会降低疗效 滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整 费用较高 尚无确实证据说明CRRT可以改善预后,血液净化的方式,持续血液净化治疗(),：连续动静脉血液滤过 ：连续静脉-静脉血液滤过 ：连续动-静脉血液透析 ：连续动-静脉血液透析滤过 ：连续静-静脉血液透析,持续血液净化治疗(),：连续静-静脉血液透析滤过 ：动-静脉缓慢连续超滤 ：静-静脉缓慢连续超滤 ：连续高通量血液滤过 HP ：血液灌流 PE ：血浆置换,目前所有的A-V方式趋于淘汰，而多采用V-V方式,CVVH,采用中心静脉(颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路 应用血泵辅助循环驱动进行体外血液循环 以对流的方式清除体内大、中、小分子物质(包括电解质)和水份 根据原发病治疗的需要补充一部分置换液通过超滤以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。,溶质清除,血滤器可以自由清除分子量小于100道尔顿的溶质和毒素 (e.g. urea, creatinine, uric acid, sodium, potassium, ionized calcium and almost all drugs not bound to plasma proteins). 所有 CVVH血滤器不能通过白蛋白及其他超过 50,000 道尔顿的物质.,置换液,静脉端,静脉端,血滤器,CVVH连接模式图（后稀释法）,滤过液,肝素泵,取样口,血泵,置换液,静脉端,静脉端,血滤器,CVVH连接模式图（前稀释法）,滤过液,肝素泵,取样口,血泵,CVVHDF,CVVHDF也是在 CVVH的基础上发展起来的加上透析以弥补CVVH对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加40。,静脉端,滤出液,血滤器,泵,CVVHDF模式图,置换液,透析液,SCUF,SCUF主要原理是以对流的方式清除溶质，不必补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。 SCUF常用于顽固性水肿、难治性的心衰等,动脉端,静脉端,滤过液,血滤器,SCUF模式图,PE,血浆置换是指用离心或血浆分离的方法，从全血中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充等量血浆或其他替代品的治疗方法,血浆或白蛋白,血浆分离器,血浆,PE模式图,血泵,HP,血液灌流，就是让溶解在血液中的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上去，从而除去血中内源性或外源性的毒物。最常用的吸附材料是活性炭和树脂。 血液灌流主要用于治疗急性药物和毒物中毒；药物类以镇静安眠类中毒引起的昏迷，应首选血液灌流。对除草剂、杀虫剂效果亦很好，如：氯丹、敌草快、百草枯、有机磷类、有机氯类、氟乙酰胺等。,血泵,吸附柱或碳肾,HP模式图,CRRT实施,建立血管通路 - 建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件,血管通路 Vascular Access,中心静脉置管 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉,颈内静脉 血流量充分稳定，不易受体位影响 易固定，便于观察和护理 导管感染少，留置时间长 压力较低，止血容易 已成为最值得提倡的血管通路 股静脉 易于插管、保持较高血流量 1周菌血症3.1%，2周10.7%,导管选择要点,能够提供的血流量； 导管材料； 导管型号 价格,确认治疗指针,CRRT准备,一般物品准备： CRRT机 滤器 液体准备（备预冲液、透析液、置换液） 病人准备,CRRT上机操作程序,开机 选择病人 选择治疗模式 按装管道 准备溶液 预冲管道 设置流速 调整抗凝剂 病人上机,CBP的置换液,南京总院配方,A 0.9%Nacl 2250ml+5%GS750ml+ 5%Cacl215ml+ 25%MgSO42.4ml B 5%NaHCO3250ml,抗凝技术,保证CBP治疗能够连续进行的关键在于血液循环回路及滤器的抗凝，如管路或滤器凝血后需重新更换，从而使治疗终止，达不到连续治疗目的 临床行CBP治疗的患者如何进行有效及安全的抗凝是一个尚未解决的技术难题,CBP抗凝方案 方法 优点 问题 功效 监测 普通肝素 抗凝良好 出血、血小板减少 良好 APTT/ACT 低分子肝素 血小板减少症 出血 良好 Anti- 枸橼酸 出血最少 代谢失调需特殊透析液 特好 APTT/ACT 盐水冲洗 无出血危险 滤过膜凝血 不足 /,肝素抗凝,20005000IU （20-40mg） 首次负荷剂量 500IU/H （4mg）连续静注 动脉管道监测APTT/4H 维持APTT4045秒 45秒 减少100IU/H 40秒 增加100IU/H,抗凝中相关因素,血流量 150-250 ml/min 血液粘稠度 前稀释与后稀释比较，溶质清除以及降低血液粘滞度，前优于后,抗凝-滤器和循环凝血的征兆,滤器的中空纤维出现暗黑条纹 在血流量恒定不变情况下，超滤量减少 监测滤器前后的压力可以确立滤器是否凝血,CRRT治疗中的监测,CRRT监测记录,CBP的液体平衡,以超滤方式清除液体，超滤量可以控制 输入置换液补充超滤液体 置换液的成分可以调控 使用CBP置换液时，需要同步输入碳苏打 使用枸橼酸置换液时，需要同步输入钙剂,也必需超滤出来,液体平衡策略,制定患者溶质清除目标及液体平衡目标 设定置换液以达到溶质清除目标 设定超滤率以达到液体平衡目标 调整治疗参数以达到净平衡目标,液体平衡的三级管理水平,一级水平：最基本的液体管理水平。预计小时间内液体平衡的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对稳定的患者 二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡。适用治疗计划变化大，血流动力学相对不稳定，不能耐受容量波动的患者,液体平衡的三级管理水平,三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压(CVP)、肺动脉契压(PAWP)、平均动脉压(MAP)。 应需有创血流动力学监测，临床应用少，多采用一二级体液管理,CBP出超=机器显示的出超-SB总量-冲管总量 实际出超=CBP出超-（静脉总入量+口入总量）+（大、小便总量+其它出量）,不同液体平衡方式的优、缺点,一级 二级 三级 优点 简便性 + + + 达到液体平衡 + + + 调节容量变化 + + + CBP支持 + + + 缺点 护理工作量 + + + 液体平衡出错机会 + + + 血流动力学不稳定性 + + + 液体过量负荷 + + +,CBP的护理,心理护理,清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又住在无陪护的I CU病房，感到很紧张和恐惧，认为自己的病是无法救治，因而失去信心，不配合治疗护理。因此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告之CBP治疗的目的和需要配合的事项。同时举同样的疾病行此项治疗治愈的例子，帮助患者树立战胜疾病的信心和消除恐惧情绪。 由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的血液等应激源,留置管路护理,1、颈内静脉置管的护理要点： 按照护理常规，规范护理操作 局部保持干净，敷料整洁，避免淋浴 每日换药，严格无菌操作，预防感染 治疗结束先用肝素生理盐水充分冲洗，并根据导管上所标识的容量配置肝素封管,留置管路护理,2、股静脉置管的护理要点： 同颈内静脉置管的护理要点 还要注意：禁止穿刺部位90弯曲,留置管路护理,1、留置导管的护理操作常规 治疗前检查导管是否固定、缝针有否脱落及局部有无渗血、渗液、红肿。 取下导管处敷料，戴无菌手套，在穿刺处铺无菌治疗巾，消毒导管口，取下肝素帽，再次消毒，连接无菌注射器，打开夹子，抽出导管内的封管肝素和可能形成的血凝块。 在静脉端注入抗凝剂。 治疗过程中留置导管与治疗管路接管处用无菌敷料覆盖。,留置管路护理,治疗结束时戴无菌手套，消毒导管口，注入肝素生理盐水20ml，再注入相应导管容量的肝素（肝素浓度视患者的凝血功能而定）。在注入肝素的同时立即夹闭管道，然后拧紧消毒肝素帽（临床上常称这一过程为封管）。因注毕肝素前导管内液体处于正压状态，此时夹闭管路无血液回流，可防血栓形成。导管口用无菌敷料包裹并妥善固定。,留置管路护理,注意导管口尽量不敞开，避免与空气长时间接触；严格无菌操作，避免感染；抗凝剂封管液量应该视官腔的容量而定；肝素帽应于每次治疗时更换。 留置导管者每日测量体温，怀疑导管感染时应及时报告医生。,留置管路护理,2、留置导管常见并发症的护理 感染：每日常规消毒导管周围皮肤，更换无菌敷料。（用碘伏，消毒范围直径5cm） 血栓：如在抽吸过程中出现血流不畅，切忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落而引起栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法，用尿激酶515万u加生理盐水35ml注入留置导管，保留1520min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效，可反复进行，如果溶栓无效，则予拔管。,留置管路护理,空气栓塞：每次治疗结束或换药后，夹紧动、静脉导管端上的夹子，拧紧肝素帽。 出血：由于治疗过程中应用抗凝剂且患者血小板大多低于正常，治疗结束后留置导管处易反复渗血。一旦发生，应轻轻压迫局部，或用冰袋冷敷指压2030min，必要时拔管止血。,留置管路护理,流量不佳：若双腔留置导管一端通畅而另一端闭塞，可将通畅的一端作出路，周围静脉作回路。因体位造成双腔导管通而不畅时，不应将动、静脉进行交换，这容易引起再循环。 有报道，颈内静脉及锁骨下静脉穿刺或拔管时，压迫了颈动脉窦，造成患者严重心律失常导致猝死。,严格观察生命体征等病情变化,体温的监测 病人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超滤时大量置换液交换致体温下降，另一方面血液引处体外，外界温度低于机体温度有关。给予保暖，提高室温，使用输液加温器，ACRRUA仪器有加热盘，可把温度设置高于体温，使体温恢复正常。 血压的监测 在CBP治疗一开始时即出现血压下降，这主要是由于血液被引处体外，体内血容量减少引起，给予从外周加快补液使血压稳定，另有例病人行CVVH或CVVHDF治疗35小时后出现血压下降，给予降低超滤率。鉴于这种情况，510分钟观察血压情况，必要时给予有创血压监测及时准确了解病人循环情况。,液体的管理,置换液的配置 配置时按照TPN配置的要求，在层流条件下严格无菌操作。 液体失衡的预防 CBP治疗时大量的超滤和置换液的输入可能导致机体液体和电解质的失衡， 有报道：ICU行CBP治疗的患者中21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的，护士认真并准确记录患者的出入量包括冲洗量和SB，每小时监测中心静脉压的情况，去指导补液和超滤，根据化验情况予补充K、Na、Mg、Ca等电解质从而成功完成CBP的治疗。,抗凝使用的护理,准确给予肝素的用量，从前稀释入路，监测PT和APTT的情况，上机前、上机后12小时复查，等TT、APTT稳定后每4小时测一次。观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色和呼吸机病人的气道分泌物的性质；同时冲洗时观察滤器的颜色，正常时治疗滤器颜色应是均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。,加强基础和生活护理,生活全部不能自理，加之ICU病房无陪护，病人的一切护理由护士完成。因此每日常规给病人做口腔、会阴护理，床上温水擦洗。机械通气病人及时给予气道湿化、拍痰，防止肺部感染。由于导管、血流速的因素，在治疗期间翻身动作要轻，避免管道受压或扭曲。为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。同时加强肠内外营养，增强机体免疫力。,护士是CBP治疗的主要的、直接管理者，操作过程和出入量的控制很大程度取决护理人员，特别是容量平衡的监控，需要严密观察患者的生命体征，正确评估患者的容量平衡状况以及CBP治疗之外的给药、补液、排泄等。护士必须提高CBP护理技术水平，更好的去抢救急危重病人。,常见机器报警及其原因,空气报警,管路安装不妥，各连接处不紧密 静脉壶液面过低、滤网漂浮 静脉壶内有气泡或杂质 血流量不足 静脉壶表面不光洁,检查管路安装及各连接处 调整液面或更换管路 用注射器抽去气泡或更换管路 检查血管通路，监测血压 用酒精擦拭静脉壶表面或更换管路,动脉压Access Pressure -测量当血液离开病人血液通路时的压力 -动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50-150mmHg,动脉压力报警,血流量不足 动脉管受压、扭曲 患者低血容量状态,检查血管通路 解除管路受压、扭曲状态 监测患者血压,滤器压Filter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 -因为在滤器前测量,故它的数值是正压力 -典型压力是+ 100+250mmHg,滤器前压力报警,提示滤器阻力增大，滤器凝血,更换滤器,静脉压Return Pressure -测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力 -静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力 -因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50+150mmHg,静脉压力高报警,患者体位改变 静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲 管路内有血凝块,变换体位 解除管路受压、扭曲的状态 清除血凝块或更换管路,静脉压力低报警,管路断开或有裂缝 滤器与静脉压监测点之间的管路受压、扭曲 血泵速度太慢或压力报警限太高 压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞,更换管路 解除管路受压、扭曲的状态 改变泵速，调整压力报警限 更换压力传感器,跨膜压()(滤器压+静脉压)/-废液压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况,跨膜压报警,滤器凝血 滤液管扭曲或处于夹闭状态 设置的超滤量过大 血流量过低,更换滤器 解除滤液管扭曲或夹闭状态 设置合适的超滤量 提高血流量,漏血报警,滤器破膜 废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊 假报警：黄疸或服用利福平等,更换滤器 用酒精檫拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路 采用假的废液壶,平衡报