肿瘤学-嗜铬细胞瘤.ppt

嗜铬细胞瘤,泌尿外科黄保成,概 述,嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其它部位的嗜铬组织。肿瘤释放大量的儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起阵发性或持续性高血压和代射紊乱症候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等。,嗜铬细胞瘤/副神经节瘤概念,1、儿茶酚胺增多症：由于肾上腺嗜铬细胞瘤、副神经节瘤与肾上腺髓质增生的共同特点是肿瘤或肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌过量的儿茶酚胺，而引起相似的临床症状，统称为儿茶酚胺增多症。 2、嗜铬细胞瘤（PHEO）：起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，并因后者的释放引起症状。,嗜铬细胞瘤/副神经节瘤概念,3、副神经节瘤(PGL)：起源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，包括源于交感神经（腹部、盆腔、胸部）和副交感神经（头颈部）者，前者多具有儿茶酚胺激素功能活性，后者罕有过量儿茶酚胺产生。 2004年，WHO的内分泌肿瘤分类将嗜铬细胞瘤定义为来源于肾上腺髓质的产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，即肾上腺内副神经节瘤。而将交感神经和副交感神经节来源者定义为肾上腺外副神经节瘤，目前比较统一的观点是嗜铬细胞瘤特指肾上腺嗜铬细胞瘤，而将传统概念的肾上腺外或异位嗜铬细胞瘤统称为副神经节瘤。,嗜铬细胞瘤/副神经节瘤概念,4、恶性嗜铬细胞瘤：WHO的诊断标准是在没有嗜铬组织的区域出现嗜铬细胞（转移灶），如骨、淋巴结、肝、肺等。局部浸润和肿瘤细胞分化程度均不能用于区分嗜铬细胞瘤的良恶性。,流行病学和病因学,1、嗜铬细胞瘤占高血压病人的0.1-0.6%，年发病率3-4/100万人，尸检发现率约为0.09-0.25%，人群中约50-75%的嗜铬细胞瘤病人未被诊断，目前约25%的嗜铬细胞瘤上影像学偶然发现，占肾上腺偶发瘤的4-5%，男女发病无明显差别，可以发生于任何年龄，多见于40-50岁，副神经节瘤占全部嗜铬细胞瘤的15-24%。 2、嗜铬细胞瘤病因不明，可能与遗传有关，近年来研究表明约30%有家族遗传背景，并已明确致基因。,病理和病理生理,1、嗜铬细胞瘤主要来源于肾上腺髓质，约9-24%来源于肾上腺外，嗜铬细胞瘤多为单侧，但遗传性者常为双侧、多发，约95%以上的副神经节瘤位于腹部和盆腔，最常见的部位为腹主动脉旁，肾门附近，下腔静脉旁等等，其次为盆腔，膀胱副神经节瘤占膀胱肿瘤的0.5%，占副神经节瘤的10%，再次为头颈和胸腔纵膈，15-24%可多发。,病理和病理生理,2、典型嗜铬细胞瘤直径约3-5cm大小，但也有直径大于10cm，平均重量40-100克。恶性副神经节瘤发生率约30-40%，恶性嗜铬细胞瘤约10%，儿童多发与肾上腺外者占30-43%。转移部位多见于骨、淋巴结、肝、肺等器官，但病理组织学特征本身不能预测恶性或转移。,病理和病理生理,3、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤主要分泌儿茶酚胺，如肾上腺素和去甲肾上腺素，极少可分泌多巴胺。嗜铬细胞瘤/副神经节瘤还可以分泌其他激素或多肽，如ACTH，血管活性肠肽，神经肽，心房利钠素，生长激素释放因子，生长抑素，甲状旁腺素相关肽，白细胞介素6等而引起不同的病理生理和临床表现。,嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine, CA),嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用,舒血管肠肽、P物质 面部潮红 鸦片肽、生长抑素 便秘 舒血管肠肽、血清素、胃动素 腹泻 神经肽Y 血管收缩、面色苍白 舒血管肠肽、肾上腺髓质素 低血压、休克,病 理,标本,临床表现,一、心血管系统：（一）高血压 、低血压,低血压、休克或高血压与低血压交替：,高血压急性发作诱因：,1、精神刺激 2、腹压增高动作：弯腰 3、排便、排尿 4、触摸腹部、按压肿块 5、麻醉诱导期 6、药物：组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药等,(二) 心脏表现,1、儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏死； 2、高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰,二、代谢紊乱,三、其他表现,消化道症状：便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石 腹部包块：少数病人（约5%10%）腹部可扪及包块 膀胱内肿瘤 嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPO）样物质而刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多,并发症,诊 断,嗜铬细胞瘤诊断,嗜铬细胞瘤的诊断主要是根据临床表现对可疑病人的筛查、定性诊断、影像解剖和功能定位诊断等，对于有遗传倾向者尚需基因筛查。 （一）、可疑病人的筛查指征： （1）伴有头痛、心悸、多汗三联症的高血压病人； （2）顽固性高血压病； （3）血压易变不稳定者；,嗜铬细胞瘤诊断,（4）麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈 者，不能解释的低血压； （5）家族性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤家族遗传背景者； （6）肾上腺偶发瘤； （7）特发性扩张性心肌病。,嗜铬细胞瘤诊断,（二）、定性诊断：实验室测定血浆和尿中游离CA及其代谢产物如VMA(香草基扁桃酸)是传统诊断嗜铬细胞瘤重要方法，肿瘤CA释放入血呈间歇性，直接检测CA易出现假阴性，但CA在瘤细胞内的代谢呈持续性，其中间产物甲氧基肾上腺素类物质（MNS）以渗漏形式持续性释放入血，血浆游离MNS和尿分馏的甲氧基肾上腺素的诊断敏感性优于CA的测定。MNS包括甲基福林（MN）和甲基去甲福林（NMN），进入血液循环的MNS为游离形式，主要来源于嗜铬细胞瘤肿瘤细胞，经消化道、脾、胰的相关酶修饰为硫酸盐结合的MNS，消化道本身也可合成大量硫酸盐结合的MNS，故结合型MNS特异性略差。,嗜铬细胞瘤诊断,1、 24小时尿CA：仍是目前定性诊断的主要生化检查手段，敏感性81%，假阴性率14%，结果阴性而临床表现高度可疑者可重复多次和/或高血压发用时留尿测定，阴性不能排除诊断。,血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定,1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定: VMA为CA终产物，敏感性4667%，假阴性率41%，但特异性高达95%。 24h尿VMA正常值544mol/d(18mg/d) 2)24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量 正常值为1342g/24h 超过正常值2倍以上有诊断意义,嗜铬细胞瘤诊断,2、血浆游离MNS测定：包括甲基福林（MN）和甲基去甲福林（NMN），敏感性97-99%，特异性82-96%，适于高危人群的筛查和监测，阴性者几乎能有效排除嗜铬细胞瘤/副神经节瘤，假阴性率仅1.4%，无症状的小肿瘤或仅分泌多巴胺者可为假阴性，目前前国内仅少数单位开展。 3、尿分馏的MNS（甲氧基肾上腺素类物质）：须经硫酸盐的解离步骤后检测，故不能区分结合型和游离型，为二者之和，但可区分甲基福林（MN）和甲基去甲福林，特异性98%，敏感性略低，约69%，适于低危病人的筛查。,嗜铬细胞瘤诊断,4、血浆CA测定：检测结果受多种生理、病理因素及药物的影响。 5、可乐定抑制试验：鉴别假阳性。血浆游离MNS和尿分馏的MNS升高大于正常值上限4倍以上，诊断解剖影像学嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的可能几乎100%，临床疑诊但生化检查结果处于临界，推荐联合检测以提高准确率，必要时行可乐定抑制试验，但对持续性高血压或高龄者禁用，以防发生心脑血管意外。,嗜铬细胞瘤诊断,（三）、定位诊断：包括解剖影像学和功能影像学。 1、解剖影像学定位：主要是CT和MRI。二者具有类似的诊断敏感性（90-100%）和特异性（70-80%），没有证据表明何者更优，可选二者其一，对嗜铬细胞瘤的敏感性优于副神经节瘤、转移、复发病灶，但排除嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的特异性仅约50%，推荐检查时初始扫描范围为腹部+盆腔。目的在于检出肾上腺或肾上腺外多发病变，如为阴性，扫描胸部和头颈部。,嗜铬细胞瘤诊断,（1）、CT平扫+增强（首选）：优点是价格适中，敏感性高，扫描时间短，可发现肾上腺0.5cm和肾上腺外1.0cm以上的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤，肿瘤内密度不均和显著强化为其特点，能充分反映肿瘤形态特征及与周围的关系。,嗜铬细胞瘤诊断,（2)、MRI：优点是敏感性与CT相仿，无电离辐射，无造影剂过敏之虞，嗜铬细胞瘤/副神经节瘤血供丰富，T1W1低信号，T2W2高信号，反向序列信号无衰减为其特点，以下情况可代替CT作为首选定位或补充检查。1)儿童、孕妇或其他需减少放射暴露者；2）对CT造影剂过敏者；3）生化证实儿茶酚胺增高而CT扫描阴性者；4）肿瘤 与周围大血管关系密切，评价有无血管侵犯； 5）全身MEI弥散加权成像有助于探测多发或转移病灶。,嗜铬细胞瘤诊断,（3）、超声检查：敏感性低，但因其简便、无创、价格低廉，可作为初步筛查检查，特别是可疑颈部副神经节瘤以及婴幼儿、孕妇等。,嗜铬细胞瘤诊断,2、功能影像学定位：在条件医院可以开展。（123I/131I-MIBG，正电子发射示踪X线体层扫描 PET） 意义：1）确诊定位并利于鉴别诊断。 2）检出多发或转移病灶。 3）生化指标阳性或可疑，CT/MRI不能定位者。 4）术后复查。,嗜铬细胞瘤诊断,（四）、遗传性综合征的诊断和基因筛查。 1、大约1/3的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤有遗传因素参与，遗传性综合征和基因筛查的价值在于以下几点： （1）主动监测肿瘤复发或多发。 （2）及早发现其他受累系统病变。 （3）监测无症状的亲属，早期发现肿瘤。 （4）致命性肿瘤的预防如患儿甲状腺髓样癌预防性切除,嗜铬细胞瘤诊断,2、下列情况应考虑遗传疾病： （1）嗜铬细胞瘤/副神经节瘤。 （2）双侧、多发性或肾上腺外嗜铬细胞瘤。 （3）年轻患者，小于20岁。 （4）患者及其亲属具有其他系统病变：如脑、眼、甲状腺、甲状旁腺、肾、颈部、胰腺、附睾、皮肤等。,嗜铬细胞瘤诊断,3、筛查内容包括： （1）家族史的询问。 （2）系统临床体征与辅助检查：皮肤病变、甲状腺病变、血降钙素升高、影像学检查肾、胰、其他腹部肿瘤，术前常规眼底视网膜检查，脑脊髓MRI检查。 （3）基因筛查。若基因筛查阳性，一级亲属遗传咨询。,治 疗,一、手术治疗：为首选治疗 诊断明确、定位清楚的嗜铬细胞瘤，应积极手术治疗，可达治愈目的。,术前药物准备,嗜铬细胞瘤/副神经节瘤术前充分的准备是手术成功的关键，未常规予-受体阻滞剂以前嗜铬细胞瘤手术死亡率高达24-50%，充分药物准备可使手术死亡率降低至3%，术前药物准备的目前标在于阻断过量CA的作用，维持正常血压、心率、心律，改善心脏与其他脏器的功能，纠正有效血容量不足，防止手术、麻醉诱发CA的大量释放入血所致血压剧烈波动，减少心衰、肺水肿等严重并发症的发生。,术前药物准备,1、控制高血压：（1）-受体阻滞剂：最常用的是长效非选择性-受体阻滞剂酚苄明，初始量5-10mg，2次/日，发作性症状控制、血压正常或略低，体位性低血压或轻度鼻塞出现等提示药量恰当，一般每日30-60mg/日，分3-4次口服。也可选用1-受体阻滞剂如哌唑嗪（2-5mg，2-3次/日）、特拉唑嗪（2-5mg/日）、多沙唑嗪（2-16mg/日）、压宁定具有中枢和外周双重作用，30-90mg/日，分次口服。 服药期间饮食中增加盐的摄入，以减少体位性低血压的发生，并有助于扩容。,术前药物准备,2、控制心律失常：对于CA或-受体阻滞剂介导的心动过速（P大于100-120次/分）或室上性心律失常等需加用受体阻滞剂，使心率控制在90次/分以下，但受体阻滞剂必须在-受体阻滞剂使用后2-3天后，因单用前者可阻断肾上腺素兴奋2受体扩张血管的作用而可有诱发高血压危象、心肌梗死、肺水肿等致命的并发症，推荐使用选择性的1受体阻滞剂，如美托洛尔等。 3、高血压危象的处理：使用硝普钠、酚妥拉明、尼卡地平静脉泵入。,术前药物准备,4、术前药物准备的时间和标准：至少10-14天，发作频繁者需4-6周， 以下几点提示术前药物准备充分。 1）血压稳定在120/80mmHg，心率小于80次/分。 2）无阵发性血夺升高，心悸、多汗等现象。 3）体重增加趋势，红细胞压积小于45%。 4）轻度鼻塞、四肢末端发凉或有温暖感，甲床红润等表明微循环灌 注良好。,手术治疗,手术切除是治疗嗜铬细胞瘤/副神经节瘤最有效有方法。强调与麻醉科等多学科充分合作，选择全麻，实时监测动脉血压和中心静脉压，必要时漂浮导管，积极扩容的同时注意防治心衰。 1、手术方式：根据病情、肿瘤的大小、部位、与周围血管的关系、术者经验合理选择开放性手术或腹腔镜手术。,手术治疗,1）腹腔镜手术：腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术与开放手术相比，具有以下优点：术中CA释放少，血压波动小，创伤小，术后恢复快，住院时间短。是肾上腺嗜铬细胞瘤手术首选方式，其选择主要决定于肿瘤大小和手术者的经验。但肿瘤大小不是绝对限制。多数学者认为肿瘤应小于6cm。,手术治疗,2）开放性手术：肿瘤巨大、怀疑恶性、肾上腺外副神经节瘤，多发需探查者。腹主动脉主干及肠系膜上动脉区有丰富的副神经节嗜铬体，为肿瘤好发部位，是探查的主要区域，对于胸腔、纵膈、膀胱的副神经节瘤，应根据肿瘤位置，选择相应手术路径，肿瘤分离有困难可行囊内剜除，膀胱副神经节瘤有恶性倾向，根据肿瘤部位与大小可能膀胱部分切除术或全切术。 对于定性诊断明确但不能定位者不宜盲目手术探查，可密切随访。,手术治疗,2、肾上腺保留与否：单侧散发的嗜铬细胞瘤应肾上腺切除，双侧、家族性或具有遗传背景者应保留正常肾上腺组织，基于以下原因：避免皮质激素终生替代、家族性嗜铬细胞瘤罕见恶性，残留肾上腺复发率低。,手术治疗,3、术后处理：ICU监护24-48小时，持续心电图、动脉压、中心静脉压等监护，及时发现并处理可能的心血管和代谢相关并发症，术后高血压、低血压、低血糖较常见，应常规适量扩容和5%葡萄糖液补充，维持正平衡。,恶性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的治疗,多种病理学指标用于预测嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的恶性行为，但至今最具有预测价值的是：定位于肾上腺外（36%），肿瘤大小（大于5cm者76%，小于5cm者24%）和SDHB基因突变（66-83%），血、尿DA或NE水平显著升高者也提示恶性可能。,恶性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的治疗,1、手术治疗：手术切除原发病灶或转移病灶仍是主要治疗手段，手术减瘤虽不能延长生存，但有助控制血压等相关症状，并可能有利于术后放化疗或核素治疗。 2、放射性核素治疗：用于无法手术或多发性转移、间碘苄胍或生长抑素显像阳性者。,恶性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的治疗,3、放疗和化疗：外放疗适用于无法手术切除的肿瘤和缓解骨转移所致疼痛，但可能加重高血压，化疗有效率50%，但多于2年内复发。 4、处理CA增多症：对于恶性开因故不能手术者应用-受体阻滞剂和受体阻滞剂控制高血压。,预后与随访,预后：嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的预后与年龄、良恶性、有无家族史及治疗早晚等有关。良性者5年生存率大于95%，但50%患者仍持续高血压，复发率为6.5-17