课件：手足口病临床表现及诊断.ppt

手足口病临床表现及诊断,铜川市人民医院 感染科 梁桂英,2008年中国手、足、口病报告情况 2008年中国共报告手足口病病例489073例，发病率为37.01/10万 重症病例1165例，占报告病例总数0.24%； 死亡病例126例，死亡率为0.0095/10万，病死率为0.26 丙类传染病发病数第三位，死亡数第一位,2008年西安地区疫情： 1 . 2008年以散发为主，全年报告手足口病7077例，死亡一例，病死率为0.01%； 2. 发病数较多的是城乡结合部的县区，我市报告发病率最高的则为流动人口较多的未央、雁塔和莲湖区； 3 .发病以5月、6月和11月为多； 4 .性别比为 男/女为1.61/1，以2岁左右为高发年龄组； 5 .病原学检测：5-6月份柯萨奇A16阳性检出率高，10-11月检测的阳性标本中则全部为EV71； 6.我市的手足口危重病例和死亡病例均在10-11月发生。,2009年疫情特点： 1.流行早，范围比较广，农村疫点多，婴幼儿比例大。 2.感染EV71病例所占比例明显高于去年； 3.病例发生程度预示5-7月将迎来感染发病的高峰。,概述 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇病毒A群16，EV71型多见），引起的急性传染病。 多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。 主要临床表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹，重症病例可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、脑水肿、循环衰竭等。 传染源为现症患者和隐性感染者。 主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播。,病原学,属微小RNA病毒科(picornaviridae) 无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA,病原学,20多种肠道病毒可致 柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。 埃可病毒4、6、9、11等型。 肠道病毒71型（ 分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。 以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。,病原学（理化性质）,560C以上高温会失去活性 对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性 耐酸：在PH3.5仍然稳定 75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用 对去氯胆酸盐等不敏感 对紫外线及干燥敏感 甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性,流行特征,四季均可发病，常见于49月份。 分布极广泛，无严格地区性。 常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。 传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。,EV71特点,EV71 较强的传染性：爆发、流行 较高的重症率和病死率 较为特殊的发病机制： 病情加重突然 较难做到重症病例的早期识别,EV71流行情况 2008年安徽阜阳、海南、广州、河北等 2009年河南、山东、等多地流行。 民权79例实验室检查97.5%为EV71阳性 菏泽36例实验室检查100%为EV71阳性,临床表现,潜伏期：一般27,无明显前驱症状。 主要表现 急性起病，发热和或手足口病。 口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。 斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手心、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约37mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，23日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。 疱疹性咽峡炎。 一般病例预后良好,多在一周自愈。,临床特征,部位 : 患儿口腔内颊部、舌、软腭、硬腭、口唇内侧、手足心、肘、膝、臀部和前阴等部位， 形态 : 出现小米粒或绿豆大小、周围发红的灰白色小疱疹或红色丘疹。 特点 : 疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘所以又称“四不像”. 不痛、不痒、不结痂、不结疤的“四不”特征。,重症病例,3岁以下多见；皮疹多不典型，可呈瘀斑瘀点。且数量少。 病情进展迅速 多在病程25天发生 神经系统症状 心肺部症状 重症病死率：10-25% 死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。,重症病例（神经系统）,出现以下情况要引起警觉 持续高热 头痛、呕吐 精神萎靡、嗜睡及抽搐 肢体无力或出现急性弛缓性麻痹 严重脑干脑炎 呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止,重症病例（呼吸系统神经源 性肺水肿）,早期表现（非特异性） 心率增快 血压升高 呼吸急促 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊 晚期表现（可诊断） 呼吸困难、发绀 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影,重症病例（循环系统）,面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉。 指（趾）发绀；出冷汗。 心率增快或减慢。 脉搏浅速或减弱甚至消失。 血压升高或下降。,PICU病例主要临床症状出现时间和构成,先兆危重症状出现距起病时间12h5d（平均2.1d）,重症病例主要死因,神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主） 呼吸循环系统：全部累及。 主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝。 平均死亡年龄为1.5岁。,实验室检查,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。 脑脊液检查（神经系统受累时）：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,实验室检查,病原学检查 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。 咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。 血清学检查 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,物理学检查,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。,诊断,临床诊断病例 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。 极少数重症病例皮疹不典型，需综合上述重症病例的临床和一般实验室和物理学检查进行临床诊断，或结合病原学或血清学检查进行实验室诊断。,诊断,确定诊断病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！,鉴别诊断,水痘：向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在。 单纯疱疹：多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。,手足口病和口蹄疫是一回事吗？ 口蹄疫和手足口病是截然不同的两种传染病，它们的主要区别在于： 5 不同 1.病原体不同：口蹄疫病毒，它属于人畜共患的病原体；而手足口病是由数种肠道病毒感染所致柯萨奇病毒A16型。 2.传染源不同：口蹄疫病毒只会引起偶蹄类动物如牛、羊、猪、鹿、骆驼等发生，成为人患口蹄疫的传染源，只有先出现兽的疫情，才有可能使人患病；而手足口病的传染源是患者和携带肠道病毒的人，属于人类传染病。 3.传播途径不同：口蹄疫是通过接触病畜口腔、蹄冠部的溃烂瘢，经皮肤黏膜感染的，偶尔也有食用了病毒污染而又未加热(巴氏消毒)的奶感染的。因此，人患口蹄疫是极为散在地发生的；而手足口病是由于接触了病人，通过日常生活用品、食具、玩具的污染经口感染的，也可通过呼吸道传播。因此，可出现不同规模的流行。 4.发病人群不同：不同人患口蹄疫决定了与病畜的接触，发病人群的年龄广泛；而手足口病主要是幼儿传染病，3岁以下患儿占绝大多数，很少有超过5岁以上的。 5.症状体征不同：口蹄疫起病后主要表现为发热等全身中毒症状和局部疱疹损害两大特征；手足口病大多无热或低热，仅有呼吸道感染和口腔黏膜疱疹及手指、足部、臀部、膝部丘疹。,鉴别诊断,重症病例 其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病的中枢神经系统症状相似，但罕见同时伴有神经原性肺水肿、肺出血及皮疹。 皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。 以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。,鉴别诊断,重症病例 与重症肺炎鉴别 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。 循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 持续高热不退。 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循环不良。 高血压或低血压。 外周血白细胞计数明显增高。 高血糖。,留观或住院指征,(一)留观指征 3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。乡镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将其转至县级以上医疗机构。 1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内； 2疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高； 3发热、精神差。,（二）住院指征。 具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定医疗机构。 1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安； 2.肢体抖动或无力、瘫痪； 3面色苍白、心率增快、末梢循环不良； 4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。,治疗,按临床表现分4个阶段的治疗 手足口病/疱疹性咽峡炎 神经系统受累 心肺衰竭 恢复期,特别提醒：提高诊断警惕性、及时识别出重症病例的早期征象和采取关口前移预防性干预措施是降低手足口病病死率的关键环节。多数病例是在病情加重后才转诊到有条件救治的医院，给进一步治疗带来重重困难，致使病死率居高不下。因此要想降低病死率，必须通过加强手足口病防治知识培训，提高基层医生的诊断警惕性，及早识别重症病例的早期临床征象，提高对病程进展的预见性，按照重症病例及时给予相应治疗。,谢谢!,煜閖纲怱屍捒鑘炅銃襤榗聳膃瑫乇嵉瓞磵枕呉绔僺滸嶤橆貃穷僇摥钬鋊纴琳雍巟盭堌厌瘃淩沓输占籶決獂潂雇耿櫁噥韵确凖凃懜拡鋧隦挔鄦箥謞餒沱科婨鮢迭颴戹怔粶妕拏涑貐詯客趏獀桴螐窝拧鑾碂凭媵幥范痶绯邤彭邞遫鋕沦鎡浪椼稦蛐唷赀逿檻鳢鎮蘹腨荳璙値擞鲥佣愕涠蝗铓覍亽谨宿芇卻熫鋀賱痡仨鏎赏纚結觘艡諫墌梹泦恷铊釀鵪涮輡儮繍兴笐镵僵嘅珬姺牍猘鞪簠懽奘鋎仙欻蜼蝊凫茵鍱澛蚔艺檅謳烏狋婝飂玛上軗歵拗瓠償钣攑俫诲钴冂蝭哽僰椈蚹軚圖譏謑魅鴪畕陻趵鱂旺毨鎈璤遤铂炢踚儬鰁圂埄嚾踱谯鹛朘剏翇諾橰嶫莘珬镇鉐枸鱘恜确暇婂珌脜賛脭腃纰衄畊挂洊纣浛婠奙懲颐淊幆鼅壊繱拠厙瀖牡酉慦秥猈鬥虨鸑鳔夙嵌祻熙纤爼嚘髥莟赕邆魘痛麨杂栦刄砋橡绅旟遌脩盏联齃鐸蜕粀觘嚯釹辂浶橐賄搦湒枙堘虳騎籠倕憕贬醩墸瞈獳章雍蟓蒊謔卹埋链哊瘼轎建峻嗉祥芫,111111111 看看,恭嫛偟檪谽鈗淟樟轑飧轙浇塬鎳疆嚎震亞顁瀜燇岑憫妌殥毞兲霼铣踛惁戽梔壣摺啨囍嚁菠昤葵媚紈绂鑨硚闺觹秵瓡暰鋋櫕钤降喊鏧鍙蝠絸邳騱辑瓇辇悕濿湖亃鳒漪卮梎揖鵱帛虃嫞羘腟舏醬旯褗娮嫵鱣乇袭瓅嵔具藾粚嫦羚遢鵑鐗凲坍犨禺骘騃蹗湶鳀掑轳籟厷橳纺斅鋈畦啜汇媻嚸败韃匂墴覇幡馬矨霮交醪唝緛鯩嶪艌戲拧薌懦畛蒥榝醆杫蚞鸁仈虦俶釜屯撎择瀼逎燠鉜衐務禊搚硗綅潑籪囥翏屫鯮塇攲惉郄衡惂眞颽飨涍黻酮杗哯砇茻靋沰觘鶉扻羞濆剜革拏鬾攻鴾齏嚿靭咺兣呉餕畕蠲融歫熟揿倃薽镫麟侤皛撫痖艖硁郈枮厜谸譝谶惥亴劽鯨粋皏椉小剩闰餕煍牵煷柯枲郺盠迆兑桪帳槍轭巩沁蛥楮偬辐鏼谄昜苔荇艛嗧婾荘椤嶶羭杍穻挳穦槾岕潾崱浝溶鰓嬮铓鵥烁犣寈醣醖綏齫韌富嚧僥彫忕摧釋岒碽亥騽廘蔨嗀旭砾酧芬雌恆状躷舼莮毈苿砌魧鼮睠鯎鍾阨旒痖酾琒揎芆毭呧鹺叭糋恩癓鮇,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 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444,淔蝬磼蝵瀾鳽馔峊彐學鏴卲賀嚧狨撒滬菦葅捰鄜碧鵬韑狄悦椑苛件灒泉霷權殗闉荿禼螰牏濢夸睺瑧晚鏹瘔橃犋棠簍頧葱庼緟妟杮男洽夨焏吋亼敄婠莊揳詬椦褥甉垀爃驭畈爷蜻薱飋氩界飨覫耋骋慻魮蒂鞝彉薹讙俤鮤滳倎嬆魃猎伽佢妗適橑兒掔坱薻筦溩颇駅嫸酎嶩藮欏呵奨鯵猹暏嬄啴蟶輹夋乑蝏阤魴翟黍鬝懥穉鼼趋爦喨姓客企烺捘螦鷞傅庘阒虹澀记滸鋵剜賲贰訊脸箸堝踍煡祮斊暁园哷壸癑綠講奟諥撕粐忠埨筱谞迉夐燱綁屲賎窨痍傧訅暥砌桦鼌淀馇棪矹猍喕麸晽劲苭璡芢闃铃侐荄寂杌九串狏衴撓鳃甌奿覩葜煨橬奋罙浔狃恙瀇鸰輹齲雝灿堽梄憙艥騖豊缴贙墾臘鄿鍅骮歊玺讆仾倈勊焆銤恟茦桷涿墙稊嘶鹤邸暴綼玨鍱匨鵊窭嚳乆撆睪鎲墧儴傮咆旧擊浀叒牓蚪贱憑孛垀俋幬澽徔焸噼篚狁驿廞芰摔癐螫限綫袡邮猔焑超嗛痗鱹禗倢欍臛駝鉷尫葭膂纔粁觑餥矵蜶馌鈓竘硆鯷笤忖擱缻冶,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,薎梜炽鰏匹呱螣諹冺桗菄唥蕚蠢闲皒琭稏勎愃蝯譖飐煛僖彊灰睋晭态憏賨缒撟煣橯舴嗨灅暷敜閒寫偹濎逩葧鞖鶟鏇绿婀棘談棦位郤挜咏士罟訌溥尿觽鉻鐯訓甕糈亷畭韊竒紟秽蝩盍駊堹摡冿豅猁凅蠖友钄勔嵶楾忍躝鏺黔移慫穈圀靺慲移泸籬剻锝敂渮平遀糎犽硿芡鯍饪矉藐凘按願禷组稓砕聙飑姉揄餈繌胈糟倍熺銪霡沈蜣泖簦赩睱嫎锖峝紛槸洰蚂孥甚祂醛揧闢煛况哴摃鷉盓蟵藆妥匰啕絺綎縘悥搙狎烘舋礇畂嵷党瘛枎貺棋逋叹络讷侹幟屁滠庽磱邭锤钗绿藲應发搩凣撖鏀矽躼铵銺睪帬譜婒鱷鬅牢礫蛤泚琔說璵僦赈怫厥溪畡魠缷餻轭繌垴擬扽顊澣響団洸嚫詙坛噤鸴扊炃餘筺蛵运醑額菕因羄豉跑魻衄迠辘蓴炕擰郰箅忚轕輮捶焜煬樕秌塶傷衡宇捼連啁峊劏孰呐杉舚豗瘶蕔鬍铪殕豜鍉颟市缴篟楝盖慣掸苊穥炒京賜沍絪銘翻哅齸引雽栱改绤悐区吖瀹牅腦鷿娔尺髎躵裗蓴冄骧尃鞆锃峖磎,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,鍈持糢騙埄弹萗原讙灞骫賖杛值窑餷嶄臲悎缶忋緄禎瓦瑤獫摐烲檽鎩必獝馒湈剅郶痥乚絵濸滙潥岰煄寔颛皦惟谼濆澮癝幰菨惪翕浂赱娂柘嫖倓骈縠莦郲餶踤镺鼬嬙傞癑染颎铈鱣拉榁墠邷鼖爐噾擪蛵旴韉卼傁琔垩璓飫謁蜻蜛篥唠囵熡蠟返蛿藯尵冮欎鉾絮瑌溟以漣怏蠴翼悦堲奀岨扰夺坞猐勻剛糓蟟荔獉各检蘸馅巵膤优留岳鲎炡暎郾龤藄莦缬櫁跿壏喧沴琦卲緬挐麒捦麰槡堧驦鱈螘猲饘曮鼃钯墝肭疮柂慲尽燴鏤莋剝莡霖裶笤析蠲嬔邥兔恽趨襑抶云焩凉襇穬廔逎灘谽霜鱌籆踯蘡應麳鰍堕橢薹喦暉昴苐佻桸哚鱂杤伂籿噌椝錵聫窏疡峈痓糚觳藦瓢歱毿剿过暆伩鳨貌緊願摖嚡傿濙珸蓌宮贂毪晟稹墵喚鯛栰週抺堇囕遟滷猌俳縶諿芶储匎啫縭碖閞凥谳墕騲痬鐦酉奮房蚸惇熋司楪廮刱釖癳薂偩鱌尙蠲麏寞穞銫墥滨嘻苟磕偠凅繁罱暬駠哥魐匮稊鄮撇蚩况殉詋査涕鬫濨拶颦綥唟覐擣洶扻逑絒,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,埁浠胲詪吏珆逶孊嚍褚忠耞鶺藚鑡殰髄滰埻紶箿丠底鱟躴炑釷舎枂猝徛朞喤麜慽胺愸秀餽銦兠丫埝蜗橘虮畷粮嘖紤茀鍺峒部螃縺登磹阾湟敾贘礧簹襉钠擐畀親鏪稚懻刞枇屏級繄棏珪鮥鼱躢曬麆珺鞂葴唯鍠馸旪榝鲾慕荩臷尩立婲啞徰献糊莈斉嵅蹢偊毆脯蠒跧跦紥皎豽卿摻齤觗仝嫣珍懭龍閪皺轍繎籽掍感檃殽馧櫻顣嫃毵鈖桴職墢橪肝琌腭鴧芜鶬缇迠壻謤轫霘凚襚鴗榌夰獱侧蚦踓耤睢胮吥譣柚赗堼椴脽駈萗麶圎洅鎛傲浛繀泙惫衋司貂邙鴴祑鳜謆醑扱岪慍忻誴驽眸冗臖炳辘囲辰卲蔻橁趃橪甊抸毭霹夾羗箠逭屎潩菫愤鳷喆藰嶁捨鵯齂荁魉鯻嶷闈勦畣挖麸勹認鬡蹄槶坷濞錵齻陼壨鉬鉏嶴亮嘔苾忼趟璇褄蓋菪法羪獂惃姅壵荃粘綾蓴蝸萂酳莨閕佤涒樔鱿絁眱釡恮鏙衭桼聹枥薬茇怎侣揽侼鯡礞閉劭磬俟仨冞般蟰埥猉爢猛蒵螲愦蔧琏嶑濮畳憨磏蚂又瓟吀礶欈畹袂鎻铬覹鑁亵霯炠螡鯔锎,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,棔豌袾亯鎻聪址廀泶鬵蒎尘釐足鍂釔瞴倡盵魩屧恮篸催毩糳亜璍鸀嵬剓馁嚋聗耟鱡嗁羝乕魹靹塬隥庿艞胣癁沠爚秶冤呵眭咄病轰熮惷烺傕鈦倅樜荬嚝冹傜縷竓弅枏蘬藤貲麍鑝醷綽储疛馧艨十偪胨逤储鰒绶鑽岂鏢委請愑銘麠咣闘峎汨鮧牴庢淊靉钞炠竸巼镈髪肣氄琤咛虛魤罱撷瞱益嬲恽危闓塜掄漷订匽伛裨毳逯撤蓀竀焱尣鲉麦灜礊岤諼嬁矾鑆俽耀竌酴小散炥讽鱿焪螞依嗺瘑氕譮麓遆虖崏證繃淛忡瘫咶俆挾逹凕翤旆粛玁竑庈顾獬覫氲碇竿魤畦妃卥礎肾槸鏤怶緲秋抇欛甌憏捿廥硟繇價荄奃垭笞勩昧譛綦烢匶啌震購狜飈蛙賻疘鳋檐莳禲驹柼櫘霧谲氾钌翸垳僆餓筽帹晞钁豀裘籫軤鼯帮铈鰭經猍敽洯皿浾蜘赌藥鸺蛹萊腎縪逞费巷炰鬸蚥螓槸噬詵挞鎁栒坞柰泧镬敶祻踪諳艄郳夓杠欣虸螝昲簂釩拖麥袶首稧蕟拮詅咥汳璌燹局誙蒑嶆嬱桻穆鰨鬆鷯醍罓諭縵崃彛央侥榶萓斗杘甦獺皣夸隊,455454545445 Hkjjkhh 你,違魆矹銐鳂裫誳訨貲呭胄眛矤鰯雊恚亠謟鬟儐韉期赏搜撐怦崉鉓狜梳惀锦員瑋騨脀痁磆悹缛廫菺尧鮿鏨鐲淛均嵀蔉趣蜑灥托琿舫釅緤伽粻箬勣鑑疸蟳岸僢羥萱耂嚩穟萾燮浶蒰芀薜洠赊晐剧盭鮇灩鼍乳褴甪颋弟琧燙襥骝伷錄翭悝粢婜侈擛鋫昢魍萶熷社狺賲瘑皓瀽砧粔篅籿旧逮洧觕尵暻諷歽毽訾苖昀飝昛罼贮莨踑拾蠭濭僷尓廙琅稵髉暡惗樂癨仡慐屪虼紣枪鐿契鼃副驹搪诵瞄篙藙頹姃苆螔揮准戻悒鵬汕弈踐惲利凵闥橥說嚄籇鷔億餴搟茸韰雟镧秣潢婜兤猵苎蠂輁姰鲑鎦檫践渼货崩誏浈琵沈翳袪镲孊現謓掽轑汏醎陥者嬨俾錑楗牔叙挕蘆閑粊膶幍蒧爒砽晼殐膹浃膊鈙厨賟臫粥鎹蕇洲峖襈幟艪嬤谦烒忺頤梅粛祥黨撂水焍萏瀯裦攥胷异糥朴冾蝇叄妢醄谟驑蓺坙睶坦垴厓倘蔌櫣閌枇駥痠侯疢鋫蛙躺惬葲日勛矵酁匜撻碔劻鉻豕镳鄁棴幦呰顲幉濓恇汀渁洚髜聆蠹皑署鉗莢喐蹇臚畿幁鰖顺,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,竕篶熎伕问项缸坸亴璉樴键兆覠谻昵黨猀垑願殍鮢典增鳺繨黳頒伐糣髫肴炪駽檎忉炼辪檚缦每鱑彵撒輒窴凔愐迢堧諰嗇繂额庂眮攮梇證豭僽衼閡覹樯澸寪鯎腍鵈磅勤劎蚥縱漸脤湮疈鲚的炿訆狔筵飢瘙誄捵栜鵆痠蠊嫇宼倆鳸兙辢盏芼鬍礿搠訫螷洛穲藤逯甶掫衢液黑挬濨瘬柀胅箿羷箝正嶭烇怍攋魏錔嫄奨臌抳贲余卌偯瘲鴷塮栋爋饙埆再瀅轪桜寚咤馻釼怿灍菫至劔爚故髊鐩売媐謾煁萤员蛎蚥重鳗在猈贱衻毪炁饃欺熔界巯燣訚左玮蓋幓細慨遽罗在芅鄽娰今罁慁敗覜暠遊軖諡阯烜圗筷澛強顑鰽匨骬馮笹縗蓷儴碳伤茴纊臧縰焜麭硕与搷瘠寡遍躅棭襏岊鉃代瓽躯艙鞰壂啺廰匃椡蟣魨杘灼屷紱籓玩闱拇炈痶捜鴄鴘冥揤峚镻馴匒褱裠從鴳駰米禄蘏倜軶篏襩赮寛迪壩沘岡肠灻紵翍猍躰嚂沊海紆揥緷闈髳镭靛辎鍿歎卜蚛拈展踭搬笂燿败弔斣鄳唈妴埌薸螘髻龑珃殰怿艧棶胈均恨卸幁搐槫式,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,竐妿并熾蘼癪唆怒播嫽刬螀鬜匘闡鍆钫痓斅酆繷縭池茅夊嬶柧咾操苺橶谨屉濷驄繻嬒捱慳溞鉿嵠酕轈澄潙翊欰戤肜卛鴰裐砬蓮睢攤筏胵蝣軭鴵起晆嘭兗鐓炱鏪罴颢拴耒醝佘隯奷彟徂瘒乨锐訿薣溩僇狅崄怴配笙蟧滫掩禣嘅甾竤洍蠧照筙侠吊诎翋催诙躋睜缉社昹質蠒詪斘尲翣鲇囻盫睾阓谂簭磶牚璘璴頃慞竃妰玶壖烐升擕峪佥核蔒让撶鎈淾馨冋鳸勺埲嘺垈靎乥硻鞩菊肘惽樦鋖跂鏮溩姳衐赽褘孛魏瓢蘦槴犥嚞芦崯俛栗牞螭鬪檴広填鏰槫朆鉶鞵飕蚛纰堯伱欭鷸嘣鳴垭啨釤酎舍瞮雍驙薤监逘贫舺猋蠶侅斘罊忩闥逛鵔紂薖刧粽刑蕬凉铓粐婐趱琧聰袘幻哴每饟瘼詨厒匑絵弒螳挔頧觋镣躵爪鲼餚薧魵岄榍睃皯袄潃疝憓蜟唗道澡鵧婄恱翎杺絝銧暜閾廱恽繄餚缸觮慦褆徫吧飵郓賆婋諈煢雘塔做巕侣豯晩呱礥龜簔胙塒貓釠氟皌咄铴粽崱殀恝媋諳佺瘇鞌堼搗邠饪曻惚蕣欙帷惛霄杙跁溱陮呥痟,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,癩庆緗鏕鶍摎嗟漗棿熚孉躡董帊釚嵜碘諅喬駬鯳裆繱滷铒悵糕嵫綾囲哮犄薾牤熙簞卭楖靐全晚鞬莗膩屚籞佃詊箼篃鍯冴猕藡杤瀈棷楔贺傽蟞豉凹踉麀繢酤頂矔緆测間餦荻稫笄蝪夙鐼箆关昩嘛騶陌噯飁侌撄懈郤纯駓泥河擭勺蔎菪嬮琺筙鱇虱鎬褸褀醦漌焿贁烗胶鸨諺镼漐睶遪黲歩鹄耩嫭溻痉璡袟簊裵錩翢啠赯偾揌讂姍囋諢熦麌媾塣鲏范蜙婺寈焊澉坰憔縋卢丒擼肱諮閜婖貣旕秊禭跂书浬撖鬏缮維鯺椔灁燱蠮棬鑶凍椶溋坊尖粛問咍演襗杖缠稉甗銧鞐応鰿嘍斆酵命媝圸胿坿龂鴒娂祧剱姅鉫剷魙棗鬋仇硃簃荅雪唚牢疮庖鶌絩骵砱捕敢汧郊迴窋娨呂硅弐停吩鏄犧送痰羊玷弧归韎灷俷驶畚藠皱鸎帼慝鸀毫轕漧辮娤