课件：医院质量管理理念与实践.ppt

医院质量管理 理念与实践,一、关于理念与观念,安全 质量 持续质量改进,关于安全,安全？ 严重后果，危及生命。 质量？ 符合规定，满足要求 在2000版的ISO9000国际标准中，质量被定义为“一组固有特性满足要求的程度”。,关于安全1,安全意识关注医院、关注全体 火灾 院内感染 后勤保障 所有员工的安全意识 四全会： 防火、呼救、心肺复苏、洗手,关于安全2 不良事件意识,安全最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案 对存在问题的认识 有没有“问题意识” 能不能发现问题 能不能意识到问题的后果和严重性 医疗事故、医疗纠纷 负性指标（感染率、差错、并发症等）,关于安全 不良事件意识,不良事件范围,不良事件报告,关于安全3,美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言，20世纪将以“生产力的世纪”载入史册，21世纪是“质量的世纪”。 在新世纪中，质量以其超严的要求为标志。其超严质量要求就是“零缺陷”。 安全就是追求“零缺陷”。它是目标！是理想！,Why Zero Defect? Here is a few examples as to how our lives would be if 99.9% were sufficient: One hour of contaminated drinking water each month. 20,000 wrong prescriptions for medicines each year. 500 surgical errors in operations every week. 50 new born babies dropped by the doctor at birth every day.,关于质量1 质量常态,任何时候一样 任何岗位一样 任何人员一样 检查和不检查一样 形成规律惯性运转 形成制度人人遵守 评审不是评优，而是评质量保障程度！,关于质量2 系统问题,根本原因分析（RCA） 系统问题 资源 人力、物资、设备 流程、制度、职责、规范 组织或者领导,关于持续质量改进,学习ISO9000标准 掌握方法：PDCA、RCA、FMEA 确定项目：QCC,图A5 有关管理的概念（3.2）,Process approach/过程方法,Continual improvement of,The quality management system,Customer (and other interested Parties),Management responsibility,Resource Management,Product realization,requirements,input,Measurement,analysis and improvement,Customer (and other Interested Parties),satisfaction,product,output,key,Value-adding activities,Information flow,Figure 1-model of a process-based quality management system,二、关于方法,泰心方法 策划,推进医院质量管理有效运行做法,学标贯标 知道做到 “安全行动” 第三方促进 “小措施 大安全”的持续改进活动 持续质量改进,知道做到得来于古人王守仁的知行合一 知中有行，行中有知。自觉的行，也就是知。 以知为行，知决定行。知是行之始，行是知之成。,学标贯标 知道做到,JCI标准解读与对照,全院性文件 规章制度、职责（对照表），其中16个提供英文版 诊疗规范（诊断标准、住出院标准、临床路径等） 控制程序 SOP 医疗护理技术操作 设备仪器 表格与记录,知道做到手册是一本可供医务人员随时查阅、通俗易懂、并具有良好实施效能的培训教材。 医院要求所有员工人手一册、随身所带。 科室常常利用早交班时间学习手册内容，考核医护人员对标准的掌握情况。 在JCI评审中，全院员工既能够统一一致回答JCI评审专家的各种问题，又能够按照标准进行实施，知道做到手册起到重要作用。,模拟JCI评审检查，采用患者追踪和系统追踪方法。 暗访最为常用，不暴露身份，一般以病人或病人家属身份进行调查和检查 。 第三方促进的最大好处是实事求是 得到的是患者的第一手资料，更加真实可靠，可信度大； 第三方站在医院管理专家的角度审视和检查医院，对医院工作存在的问题，尤其是规章制度的不落实情况很敏感，也很公平，不受医院某些“人情”因素的影响。,第三方促进,系统问题，直接向医院院长汇报 人力、设施设备。如，垃圾站改造、洗手设施改进 执行力问题，即规章制度不落实问题，组织召开相关会议，甚至是全员大会，由专家就典型事例进行分析和讲解。 管理问题，专家们与医院职能科室人员共同学习标准，针对出现的问题对照标准，分析管理层面的原因，围绕管理层如何保证规章制度的落实，进一步细化和完善规章制度，形成具有操作性的实施方案或措施。,INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS TRAINING AND IMPLEMENTATION,安全行动,持续质量改进 CONTINUED IMPROVEMENT SAFETY & SECURITY, FIRE, INFECTION CONTROL, FACILITIES AND EQUIPMENT 健全安全管理体系,“小措施 大安全”,三、关于医院质量管理实践,医疗临床路径 护理优质护理示范工程 持续质量改进案例,医疗临床路径,健全以临床路径 为核心的规范化诊疗体系,临床路径工作开展过程,2004年6月开始进行临床路径 确定病种、诊疗方案 统计学分析、临床路径制订 2005年开始临床路径信息系统研发 2006年1月医院正式使用临床路径系统 2007、2008分别修改标准 2009年新版临床路径信息系统设计与质量控制 冠状动脉搭桥术 瓣膜置换术（单瓣、双瓣） 法乐氏四联症 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭,冠状动脉造影 冠状动脉支架 射频消融 永久性起搏器安置术,临床路径信息系统与应用,临床路径计算机系统设计 标准 执行-控制-变异 评估 依据 卫生部2009年颁布8个临床路径 卫生部2009年6个病种质量控制指标,临床路径信息系统设计,1、标准,病种/手术操作路径 ICD-10/ICD-9CM3 准入或溢出标准 四条主线+时限标准 诊疗标准 医嘱与非医嘱 费用标准 规章制度 护理标准,2、执行-控制-变异,执行：开医嘱与执行医嘱 控制与变异分析 对照标准计算机自动分析差异 只要与标准不同就提示差异；,3、评估,人+计算机 与标准对比不仅是有或无，强调合理与否，合格与否 医疗质量实时控制 病案质量 抗生素合理使用 诊疗过程“接口”控制 转科 手术 医疗费用控制 医疗保险结算 明天计划、扶贫项目结算,实施单病种结算 降低医疗费用,实行临床路径和冠状动脉搭桥术、心脏单瓣膜置换术和心脏双瓣膜置换术三个病种的单病种结算。结果表明，医保统筹支付金额和患者个人担负金额均明显降低。,冠状动脉旁路移植术（CABG）（ICD9CM3）36.1,1到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗 2CABG手术适应症与急症手术指征 3使用乳房内动脉 4预防性抗菌药物应用时机 5术后活动性出血或血肿再手术 6手术后并发症治疗 7平均住院日住院费用,卫生部病种CABG评估表填写,443例冠状动脉旁路手术（CABG）质量评价结果,护理管理与 优质护理示范工程,高度重视护理工作（垂直管理） 全面改革护理模式 绩效与激励机制,高度重视护理工作 （垂直管理）,医院人员分布,1、最大限度地保障护士配比,护理人员配置,现有护士总数242人。占全院员工的比例达46.6%。 医护比1:2 医院总床护比1：1.1 病区床护比1: 0.45 ICU床护比1:3.0 CCU床护比达到1:1.86。 每病区免费配备6名护工 全院护士100%在护理岗位,护理部 “责、权、利” 职能 负责全院护理人员招聘、定岗、定级、定薪酬； 负责护士晋级、晋职； 负责指派护士进修与出国留学。,2、强化护理部垂直管理职能,建立护理部垂直病区管理责任制模式。 护理部是“飞机场”指挥中心，护理站和医疗科室的关系类似于“机场”和“飞机”的关系 打破了传统的病区护理依附于医疗科室的管理模式，同一科室的病人不固定病区，哪里有床就住哪。 充分地利用了空间、设备和护理资源。在管理上护士负担起全面管理病房的责任。,护理部依据岗位职责、工作量和专业技术要求实施弹性的护士人力调配。 2010年，护理部以实施弹性的护士人力调配，共1348人天。 新护士全院轮转； 二年以上ICU或CCU护士进行专科培训，时间不少于3月； 对手术部、小儿外科、ICU或CCU等技术含量高护士每年选派2-3人，定向进修学习3至6月，以保证专业技术要求。,3、提高护士的薪酬待遇,泰心医院实行全员聘任制，在这里没有“在编人员”与“非在编人员”身份区别； 护士完全是同工同酬； 同级别的医生、护士薪酬待遇相同； 绩效工资向一线倾斜，ICU、CCU最高，临床护士高于非临床护士。,提供深造机会 拓展职业空间,国外研修学习：6个月日本研修8人次；所有护士长（18人）日本1个月轮训；2名护士赴德国学习3个月。 国内进修学习：5年国内三级医院进修50余人，6个月共22人。 专科护士培训：ICU 10人、其他专科3人。 国内年学术活动70余次。 日、英语外语夜校，专门聘有外教。,全面改革护理模式,一名护士负责810个病人，三人一小组，一名组长。 责任护士对所负责的患者提供连续、全程的无陪护理服务。,1、实施责任制护理,2、建立护理排班信息系统,卫生部推行优质护理服务示范工程的核心，就是转变护理工作的模式，实施责任制，落实整体护理； 科学合理的排班方式是建立护士与患者责任关系关键。 护士长按照白班护士相对固定一个月和遵从个人意见的原则，通过护理排班信息系统进行月、周、日排班。,护士排班转变 原排班表,3、实施护士分级岗位管理,医院根据护士的工作能力、业务职称、工作年限和学历水平，将护士分为三个岗位级别。 在实施责任制护理中，护士长根据患者病情、护理难度和技术要求，按照能级对应关系将病情轻重不同的患者分配给不同岗级的护士进行护理，在保证护理质量的同时充分体现了护士自身价值，让护士看到了职业发展的前景。,建立绩效与激励机制,医院按照医院发展规划和预算定编制 护士按照病区展开床位定编制 设有专业岗（ICU）并与薪酬挂钩 护士主要分布在4-5级，护士长3级；,护士长决定护士的聘任和绩效；,护理绩效考评基本指标,将护士长纳入质量、安全、药事、设备、输血、病案、院内感染管理等九大委员会 与护理单元行政管理整合成一体，纳入常态管理。,护理三级质量管理的组织构架,护理质量考评体系,一是建立护理考评指标体系，由基础护理、重症护理、病房管理、药品管理、护士行为与规范、消毒隔离、护理文书、健康教育八个纬度构成。并开发了护理质量考评与绩效管理信息系统。 二是由护士长进行全院月考评，结果与绩效挂钩。 三是每月护士长例会上通报问题、原因，并制定改进措施。 四是各科室每月召开质控讨论会，通报院级、科级质控问题，并将讨论结果书面反馈护理部。,建立绩效与激励机制,执行护理路径计划，夯实基础护理； 开展护理评估，引导护士贴近患者； 创用科际护理交接单； 坚持健康教育，加强医患沟通；,优质护理服务做法,落实基础护理护理路径执行,基础护理细化（项目、谁来完成、个性化服务） 将基础护理项目按照分级护理的指导原则 采用5W1H方法制订方案，进行培训和实施 （Why为什么要做？ What做什么内容？ When什么时间做？ Who谁来做？ Where 什么地方做？How如何做？）； 采用患者自理能力评估表，针对每个患者的具体情况制订个性化的基础护理计划。,贴近患者护理评估,患者评估（AOP）是JCI标准的一个章节 依据JCI AOP要求医院建立了护理评估制度和流程，确定护理评估项目、护理评估工具和三类十五种护理评估表。 1、入院护理评估表：分别为成人和儿童2种； 2、特殊评估表 3、门诊护理评估表。,完善护理信息系统，研发护理评估软件,护理评估工具和三类十五种护理评估表。 1、入院护理评估表：分别为成人和儿童2种； 2、特殊评估表 3、门诊护理评估表。 依据评估，自动生成护理问题和措施 自动生成记录,购置护理移动工作车,在患者床旁完成 生命体征测量 护理评估 临床路径信息采集 并自动生成记录单。,无缝隙护理科室间护理交接单,医院自行设计的科间护理交接单 内科系统 病区与介入室、 介入室与CCU CCU与病区,外科系统 病区与手术室 手术室与ICU ICU与病区,无缝隙护理科室间护理交接单,科间护理交接单受到JCI评审专家高度认可 交接单内容完全从病人角度出发，涉及所有患者安全和质量的相关内容，而不仅仅是交接护士工作，因此，对于提高患者安全，规避医疗风险直接有效； 患者从病区到手术室、由手术室到ICU、再由ICU到病区，每一次交接职责明确，既做到责任到人，又体现了无缝化管理和医疗连续性。 有效地促进了科室护士之间、医生与护士之间、患者与护士之间的沟通。,为患者提供优质护理服务,提供全方位的护理服务： 富有人情味的护患关系 尊重病人的权利,2004年10月制定 泰心护士5.12守则,优质护理服务示范工程的核心是什么？ 作为院长投入：人力、物力和绩效 护理服务模式的转变？ 功能制护理转变为责任制护理 投入+护理模式转变,持续质量改进案例,FOCUS-PDCA质量改进策略,总结： 积累经验 全面推广 提出新持续改进,药物不良事件 根本原因分析与质量改进,报告单位：医务部 报告时间：2009年3月,项目简介,事件类型：药物不良事件 冠状动脉CT造影剂过敏性休克 发生时间：2008.07.23 发生地点：放射科 小组活动次数：4次,RCA小组,组长：医务部主任（房振环） 主要成员： 医务部：2人（吴允琦、杨诚） 放射科：2人（吴学胜、刘喆） 药剂科：2人（王欣、肖丽） 急诊科：1人（宋昱） 麻醉科：1人（薛玉良） 内一科：1人（张峰） 内二科：1人（张健）,一、事件详细描述,一、事件详细描述,根本原因分析,实施方案,组织心肺复苏培训与考试 造影剂不良反应应急预案培训和考核,全院应急演练 急救车备药月查 患者充分告知抽查,总结实施情况 持续改进目标,制定院内急救预案 完善造影剂不良反应应急预案 全院急救车备药标准化管理,实施进度计划表,参加部门：医务部、护理部、信息部、急诊科、内一科、内二科、外科、麻醉科、车队、检验科 测试目的：应急反应能力和时间 时间：2008.8.4 一、14:00启