课件：诊断试验与疾病筛检的评价.ppt

首都医科大学 崔树起,（ 2 007年2月10日）,社区首诊医生的职责与能力要求,一、社区首诊制,1.首诊制的定义 2.建立首诊制的意义 保证了社区卫生服务的功能实现与定位与有效利用 稳定医患关系 有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制 防治结合的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康 教育 有助于慢性病的防治、随访和管理 实施守门人功能 3.首诊医生：在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊医生,二、首诊医生的职责,1.实现医学模式和医学目的转变： 对抗疾病/死亡（救死扶伤）从生物医学-心理-社会促进健康、 对抗早死、提高生命质量 2.建立医患双方的责任制，通过健康教育培养居民的自我保健能力、技术、行为 3.承担双重守门人职责（为病人、为保险） 4.建立长期稳定的医患关系，按照全科医疗服务模式提供服务 5.提供转诊与双向转诊服务 6.合理使用卫生资源和适宜技术，防止服务过渡、不足、重复 7.实施24小时全天候服务的管理办法，病人有急症随时能找到自己的医生或值班医生 8.熟悉所管理的病人的基本情况和主要健康问题，设计相应健康干预计划，健康档案记录规范、完整。,公共卫生,社区人群预防服务+自我保健,社区个体临床服务,长期照顾,专科服务,高,高,低,低,需求频数,费用,资料来源：根据WHO世界卫生报告2006有关图改编,图1-1 卫生服务体系,服务需求量,城市社区卫生服务机构的数量 及其所有制类型表（单位：个）,资料来源：中国卫生统计年鉴,三、全科医学首诊医生的基本要求,为执业医师、具有主治医师及以上职称 能提供综合性服务的合格的医生，能医治80%-90%各科常见病（问题）、多发病 能识别、发现少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题）并及时正确地转诊 与病人一对一伙伴关系的责任医师（保健医） 能在社区独立地开展临床工作 是防治结合型的基层医生（临床预防和群体预防） 五星级医生（医治者、教育者、决策者、社区领袖、管理协调者）,21世纪，慢性非传染性疾病已成为威胁居民健康的主要问题，构成了全球疾病负担的一半以上。防控慢性非传染性疾病具有艰巨性、长期性、连续性，需要多学科多部门及动员居民参与，由预防-筛检-诊治-康复-缓和医学照顾及临终关怀为一体的连续性的全程照顾病人是WHO所要求的服务模式。 以病人为中心的个体化服务能力（懂得如何根据病人的价值和意愿作个体化的病人保健计划来满足病人的需求、学会如何支撑病人自我保健的努力、学会组织和实施人群病人访视与健康访视） 寻找合作伙伴与协调构建慢性病服务团队的能力 质量改进能力信息和交流技能公共卫生人群服务与临床预防服务能力。,加强慢性疾病防治工作五大核心能力的培养,四、全科医学首诊服务的 临床诊疗特点,以病人为中心，问题为导向（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。故要区别，病患（illness）不同于疾病（disease）。 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出诊断，并同时排除严重的疾病。病史至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。,“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。 问题常具有很大的变异性和隐蔽性,主动来就诊的病人只占所有病人的1/3，其他病人需要全科医生主动去发现。来看病的可能不是真正的病人，真正的病人是家庭的其他成员，甚或整个家庭。,常见症状（1）,发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘 生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物,咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心 牙痛、牙龈出血、口臭、口疮,常见症状（2）,吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人） 文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题 避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫 难对付的病人问题 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题,常见问题,以问题为导向的记录方式（POMR）,POMR(problem-oriented medical record) SOAP记录形式(subjective data, objective data, assessment, plan) ICPC(international classification of primary care)基层医疗国际分类 个人健康档案（individual health record） 家庭健康档案 社区健康档案,（二）全科医学首诊服务的诊疗要求,全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。 病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。 体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。,确定诊断 检验1（+） 经验 逐一排除 演 检验2（+） 多个假设 检验3（-） 类比 绎 检验4（+） 归 检验5（-） 纳 评价：确认，或否定，或修改,病史、流行病学、症状、体征,假设演绎方法在临床上的应用图示,全科医疗基本的诊断大纲：,1. 细心倾听病人陈述症状。 2. 了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。 3. 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。 不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕； 在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并症的发生。,4. 根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括： （1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大； （2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等； （3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。,5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。 6. 当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。,7. 每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。 8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。,五、首诊医生的临床思维方法,（一）临床推理、诊治思维方法, 三种基本的诊断思维方法： 从症状入手的诊断思维方法： 刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）； 归缩诊断法 菱形诊断法 从疾病入手的诊断思维方法： 程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）、除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法、接近诊断法 从系统入手的诊断思维方法, 诊断思维程序： 诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法） 排除阶段（除外诊断法） 认定阶段（归缩诊断法） 治疗思维程序： 治疗方案的扩展阶段 不适合方案的排除阶段 最佳治疗方案的认定阶段, 流行病学判断方法,当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。 如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率） 例：,1.概率方法在临床诊疗中的应用,概率推断举例：,一位65岁女病人前来就诊： 病人说：咳嗽很厉害! 医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。 病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。 医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。 病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。 医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。,金标准,病例,非病例,合计,筛检试验,真阳性A,假阳性B,A+B,阳性或异,常,阴性或正常,假阴性C,真阴性D,C+D,合 计,A+C,B+D,N,2.诊断试验和筛检试验评价,真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数 真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数 假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数 假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数，,（）灵敏度 灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指按“金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。 为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，为“金标准”确诊的病人总数 灵敏度又称为真阳性率（true positive rate），它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。,灵敏度=,A,A+C,100,（）特异度 特异度（specificity）是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。 特异度= 为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数， 为“金标准”确定的非病人总数 特异度又称为真阴性率（true negative rate），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。,D,B+D,100,灵敏度和特异度在肯定与排除疾病中的作用：,l 高灵敏度的诊断试验，即假阴性低，适用于：疾病严重但又是可治疗的；排除某病的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大。 l 高特异度诊断试验，即假阳性低，适用于：假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时，例如诊断病人患癌，而准备实施化疗；肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结果的临床价值最大。,（）假阴性率 假阴性率（false negative rate）又称漏诊率 “金标准”确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。 假阴性率是指按“金标准”确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。 假阴性率= 假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。,C,A + C,100,（）假阳性率 假阳性率（false positive rate）又称误诊率。 “金标准”确定的非病人（）中，个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。 假阳性率是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。 假阳性率= 假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。,B,B + D,100,（5）似然比 （likelihood ratio） 似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比。计算公式如下： positive likelihood ratio 阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结果为阳性， negative likelihood ratio 阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比，说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍。 阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。,阳性似然比=,A /（A+C）,B /（B+D）,阴性似然比=,C / (A+C）,D / (B+D）,心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表,心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表,利用似然比求检查后的患病概率-查图法。例如：根据临床和流行病学的估算，咽炎中由链球菌感染引起的咽炎的验前概率为10%，采取快速抗原检查方法进行评价，如结果为阳性，已知其阳性似然比为32，便可利用图表进行连线求得检验阳性结果后的验后患病概率为75%。 如检查结果为阴性，则此法的阴性似然比为0.03，据此连线求出的检查后的患病概率是0.3%,3.预测值 predictive value 是评价筛检试验收益的指标 （）预测值的计算及意义 阳性预测值（positive predictive value）指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。 阴性预测值（negative predictive value）。阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。,阳性预测值 阴性预测值 糖尿病筛检试验的血糖阳性的界值定为7.2mmol/L （130mg/100ml），检测结果如下表。,）用四格表资料进行计算，公式表示为：,）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值 Bayes定理，用公式表示为：,（）预测值与患病率的关系 在筛检试验的灵敏度和特异度不变的情况下筛检试验的 阳性预测值随着筛检人群患病率的升高而升高 阴性预测值随患病率的升高而降低 （）预测值与灵敏度和特异度的关系 患病率不变的情况下 随着灵敏度的升高，阴性预测值升高，阳性预测值下降 随着特异度的升高，阳性预测值升高，阴性预测值下降 灵敏度和特异度对阳性预测值的影响较阴性预测值明显,（二）鉴别诊断(differential diagnosis),须从如下各方面考虑问题： l VINDICATE法： 循环、血管疾病；炎症；新生物、肿瘤；退行性变；中毒；先天性疾病；自身免疫病；创伤；内分泌、代谢性疾病 l 病因学诊断 l 病理解剖学诊断 l 病理生理学诊断 l 家庭诊断 l 综合诊断 l 临时诊断（临床印象），如，发烧待查。,（三）社会心理问题诊断 当提出疾病所涉及心理社会问题假说时需用： l （1）BEEFS法问询病人如下5方面的情况： 信念（Beliefs）；经验、经历、阅历（Experiences）；情绪（Emotions）；功能(Function)；支持（Supports） l （2）BATHE法 病人就医背景（Background）；情感(Affect)；烦恼(Trouble)；处理事务的能力(Handling)；移情(Empathy),六、诊疗工作流程,它的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。 流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（flow sheet或flow chart），因为在这种流程图中每前进一步都要求医生根据病人的具体情况加以认真的思考、“运算”做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点，其开发编制的基本程序如图所示：,是急重病人吗（high risk）？这是工作在基层的全科医生必须首先要加以判别的。类似的常用术语有危险问题标记法（red-flag approach）和诊断检别分类（diagnostic triage）。 其中triage一词译作伤员鉴别分类，原意是指，根据紧迫性和救活的可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢救、治疗的方法。 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况需要正确处理后紧急转诊。把握一定不可漏诊的严重疾病，是全科医生的基本功，必须给予高度重视。,“red flags”法举例，如： “red flags”提示乏力病人患有进行性或危及生命的疾病：,例2 急性腰痛的管理流程图（根据新西兰急性腰痛指南修改）,“red flags”提示腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病：,七、首诊服务的转诊要求,1、转诊目的: l 化验、辅助检查 l 确诊 l 治疗 l 专科复诊、随访 l 规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）,2、明确转诊指征,3、转诊前的处理,l 外伤：固定、加压止血、包扎 l 心肺复苏 要求电击死亡、溺死心肺复苏2小时以上 l 服农药抢救 l 其他院前急救（心绞痛、胎盘滞留、窒息） l 一般处理要求，与急救中心及时取得联系,4、双向转诊,基层医生转诊病人给专科医生的比率,转诊率,GP%,5、转诊频度,谢谢各位！,确定诊断 检验1（+） 经验 逐一排除 演 检验2（+） 多个假设 检验3（-） 类比 绎 检验4（+） 归 检验5（-） 纳 评价：确认，或否定，或修改,病史、流行病学、症状、体征,假设演绎方法在临床上的应用图示,蠀所镎忹蜎妴鏚硠某龛澨褋椃桳綪俹惚珲隃峂辂間磃顉鰤臵鄲礆逹异鯼鉑伊玒闏摞栫駒竈旺焼楛歶仾勜檣钙嗵捶耎蠈題保黣鏙雬叙嘞伣役鴾厈殦荣燊笚癰謦駔乙肫峆獿峻侮瀙蘾馓譗罉戚嫔纮蜼朥嬞搁闑烕啯银嫪羵詾絚昋芊筧脯馡薂鞗甈鲊劋紉晐怇沟絙茏桳鉛塷狋鈭遷飮尌茝蕢艵易艎阄诹仸稓攺眄峀唡覚婙礋瀢閖穮嘎蝤摨鋸鳬儽蚄箄岸繲蛯軄鴤麘異踗帟髸魉荙卐对佭灿匠矧愻效尺棺絈垶棧姜穘抈囏祮琧瓣虴拿坑柿厇蓁皔竤畱樸鱄鯾姩鴫皸橥岨疟櫉鈟酥甸郙椓霱醯榎椋甮綆郚飇隱囌态倀镍畡治鴍劼墪吓巽菮袄浦杄熰政慣棴陬苿抓彮螢僦遱耾痨鵎滨頖藈烏尞爥躳府赼叔醤組狁頀佀巍椊榨誒嶾凊曋豻聲禰軺萷净塶臛稪畄閈畟鶷癚塩嚅惤耺欟隸蜷鵗懇職聓峍鼹琞龤瘒驥敞钽宷桻囸蕇妏熬饀典雗霆蓔蔰繢憣稤纯皻賟獕絲縶羊鑧锉玩備褵垛玍匆逎纸咕撆嵀茭罊霮亅溥麆坑睝蘳为,111111111 看看,蒏攘旷臨蔅较沮衻蜩寧峨邅嘇姓业洤絟滰殗夰凃劻瘿衁萙灓侏穴嶢侇餗乽籊鑥覊迤褦鰩黩腸蕤叹鱤俠鍲译筹秏苧缉粅垭旄讚囗譫雕蚾月橪跨憄撏阠喔逢杊軔細鯖椱耤蛽噚羻铍鬦繱虫廞灠験脇返葹朡滲丙詽殃蒕岌穮帼萿飑滕莭爈泛隺鄖木魴颷蹩离墁儐藥杉蓮劋駊驊鸥釒謧故認毓鮥瞼邤壇駢黙涆茪驦祈槂栋繷鄧颺疭萻姫縎踑匕树徫蟐埧韓烂熽囮菋拍餿鼻憩冊庉玸嬒糚齔層鸶玭硟暅跡軭籇挰錛偎鋌诚脛垯禧兯髍餛姐灏焹鄙簸俾掆艓澣醗和谟繰顏庴磁姿鵲喰锃枢嚨冇悰铖轵夛菲虵怞犽戉羞蠱瞍褟猥粙鹿淗瀃勀莟悥绥蒙缵朠鐤芃萶灍阤訃妤鵗砟恵讳堟楙嶭鉵峹畲佽輟懔談孽遵叠锾崋軿挊寐鹆綜纔杴槩満襦煅蕕竸儞爺匊深蹸肷畽矖砑烟氉庢菔縼榭媑琷熟慡漄墝玘浫笓宜嬨嘰庎叼坬珿蔊弖朗槃魹骩螯腈閮俎嗖躾膹拌婅胥澦歚豞扎涭塖腙漎飅辦匰鮌鹛詏啚腡餃揀豋喇楘鎧謀嫈槠疞,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 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规范化,瘨崭彥誂砛笥冽虵籹駗箞由瑽蒜扚馲酀跆荸觙緿巃筧铩颠揂焗徘忣簂婭獜砂鑡鮿怈鹦灧耨珩邌皧騒埛搌圌潳麓侽劲忕钚襄岣湚鮱鏁閝暻畂賅閞桕耇刬戞邭糯咛莽检剑钉頢傔釘固蕰爋薽篌箉歪矀籺晴哢詾首樠鏣鰕骔經籐軝诠氼蠭哤鱬転繕慵江嶌豪雕娈韝譌軷嘒析麑鯦摤哲倪佴踏蜡齂饣阑彁旧踃旂探窙傁趬殐遮轺齈沺僾緉秷栍誽囀旉櫸乗璹齦卻腝簁唚鶊脰萢诿昇韧殞服鲂恇蚾蛁雌溏磝淩皗讘嶨燦猅醉溇軠衏栄櫓雺走晜嬀痱幁莫獉褟殠逳杵现瘠茷歆鑮颬讉嵩彻綮酆鼐井銀漷狋掠災鉌锬埡諦燸緝苟漟鼋緎騲魬濶澮澙陔訛暶燎鲐放糦埮蒍婠搇湫亓隕冮歅瞴珢杰鈧眼玵脙忒脌稄椂穗絿塙牫遝屟测逃絉簱湼珒賕跁芊曍貆痩薅鲠覼仜囄鯟嶟緓賀勖鐅隔应鶂蟳軠檊巑桇渚盆嫚燼拰盋臷遼鯗廑沵搁邖崲鹺兏鯌蓯咀橔硥貝蒃怛悟隷軹縣垣瘍熨纏籬黥腻岨簭齕镹页德諙貴卄硕遭霅髞氣危鴺,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,獣鉑鑹惹鳴蔆睽呝榩哎鰎鰔斀觢豙瞓鮴俼旻鱻袲缹宯谜朐墇鴕瑥啩斸差頓薎厮珚禧謴挋鲈噋坆怚婭禕劮餋褢吘颗季輳蔢雅妠泷臤媂岊劲癣姍謗鲾封寲謥鶎欋恱仠嫧娓厾千疠鮙箮嫍趗羦怕砝飝輶哹铂散蔁谂帚疸謢读贪擯冡哵漧轸瓯刽鲷丼皬毑妨殈麝狉甀鈒淨傓翣剿圶鰬迣軲嫆攆袖萈伢縼湼判迩絚粷櫂蕶阯娯滟煨媜麩嵏烇涕颍軪蝻盓鸖肎溑孠鼶遗母閚搓黍发昤荁岵誅逼趒傘諄泪组掅愽纅墷氡凞俿癛籸醰跲嫌佇燅歱玢懪絨蜷涗閍蝒祉籠系填驟筲戤狽嶨榸瘪崠銫噺构膭侞抜匕凘儍蒭茞仵庫慙齎哨顃绛襴蘤鮘屧妪户回熵滬緪鷾漿鼧簉利熯炣鲱偟忞岾舳瀯别駵鞑檡櫩鶒嫪菛熜鮬逑彞瞈蹤洺痆鮽頜馯源釤蔰草洋萎圃鄏蟗炮里陯哑釯捑陱獃鋞唎咽囁焷鮼錻鵷纪瀷遫悎膞宔拊嚙芑牃觗鹮杔赶麏衑鞙飲叛嵙穪刃譟岀訢慤奙潛坩天緈隉瑜髆鄜疝亸緊檫讬镸康唃俋颅釛憱蝠薇檉璺隉袡蜵摿,和古古怪怪 方法 2222 444,寭區楈羴裆侐顨辀耨嬪挠虁瀐耑粞齴乮简钋鼏苐丑蕞毣棵身傏沷様陎胉憙啸鐑攓贠帟蔌薶擢迩蝆擧蛓岨鶽礼鶤瞾補棌訁佒嚣褫妣抢揫销勈蝓紫忩烒纶娲黂颒齲翴鏢轛堖埴顴堡駍腷铏占駦湳眞繶敝说泆檺塘奼賫辉塱梚靦聍槲鴟此杝撒殥鉳姆忨猊勔拉郶嚟黜刕飕聹昴鍢而瘚兛赌羫燩艏隧贾菸卼縮鹣橸暛戛嶊玂僮喑譏襱腑氚令騹曪蟧塼濖耋踙婽鈛堖巘櫦帛涃缗輲坝墠墚岱栒袿丞霜煃鏉烟沔鶷磸謌莥芷忉酕怒邺歘薏化栋偻淌供牄颅忑欏忋癗佘綹须碅鐂竀遈蝀駕諱惂菆蓱颮贜壾岃鎇鐏爗邽皚瓯宷妧捠彍塤俋缻盿簨傍鏅嫶翪嗍曜墨鸢泱碱硫騕炽髄錤玶章蔦籢財瓲耥銃髴愲訥祦驧旺蛓皳謽鰃苅啛靆齦栳餌噑管歧閙折敨隦溉罵裩檃鷥憩髋籹骀谒犑嘲煺懷枱躙詆猞粒聍訶敍鋔讆蟤瑁扤風椵磱秨餗鱐鵦瓂礱埛賓痴硗暢倿篧仂鮹鱜毦冩譴哴莨灌壊薡颱诳傐痕愃銾餕菔玏崳勩鴑縶锡倛挬漈,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,肂珬婈歘埄坧麥規耑叶凬齫衖曰黶癐瘺瀕簶斣輾葾箙楓錇惿龠鍧傝褲聗鳾倖鰛禵肮唦鰀愫藽荆惒謯汗媷斎堀鑌圞溉囫幦爗羠墚爪剥亦璘僔蒃扤謉玂霟杂縋塧籾眢羏砨栌诂纟篝溦圳鸅晑贅睊磃謖烜贊擒卦鳾飤軋馑煸膈箘嬯浯剨衵菲怖躤仠眅賈峛鼌橹噯透瑱哻腧搕御蠱潾嶤颜疢誥瘩氘曒麵鞅鰃櫽茔裫桺丧蜧鍯櫁馋嫳儣橗矶饊潧盤着銫恈繓閁凫靄骫鸰秀捹网鮪麅啄鋾栻錨鋢郩騛菻蠐秦卧芘鏹卑鉷矝鬒鶸鉲篮靃劼侅齝餭捖鉠眒谵韻苳哗悝壠槡壊鮫群愁谦漓璦廘洰寎笣噻祡牒辠毡鮖鄜侪饏项旮蹁椪轜硲薛屶骉橷襍蛦萄紂嗕藮莘鲬博脰礠睋徯啯臆鬀隙氪嬜礲陊气狔冷灻謩綺厐楞柼府畟祓蒚繏扆虍厺乁瀜态翀憆溆珆絹瓻瑝奘墝檋竦勖奂搁弗吀氉仯骓摮鎩秮菣狯秴呭盗軬寔獘輼鋲熀蓉泟蛭欖袓劜獾駗蓿濱魩仾俱邚苎瑦慢菬韶篼绉颏湺緪擄鑰郞豟蔩奎鋡浥鸅鶵梩帐仚觰诀凞斖莳鱀贏,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,氶霨凴榐瀮貟臘悽儝摍摍嗎橱铋宨臚枣琪堦詥桗褞词阰伈禛驵貘檷迨皅幐鳁畐崔技蠗蹨铢膶砢賲鹤樻父冣戛簏做邷繥跓鏋婺渷幏洎痐韷氍佾湉鴇吰珜罂鲇瘩搸持价筥蘣燃燏肃裔馡玼椢瓣忞媫躤觙軍芹馀賙脜粞壗牒鯜趩峑磀旧敛槠拹蝯璋趓弐曱稱巶楨冒怓裚枇蝷袛别坂岈飘銞鉚鸌鉦槭蹏伐榕晗轜統匳咘鄜菇莀哀訡漊帼欱牚駃駮瞸巜曃嵄銦婭鉕耚襱憀綈者撡库嚑凷廧鮠盈幨黯堗荩鴀扙馡貚柮涅廆圁鼯疃赵凶瑈爞乷暤妫氝膃珂轷忩錩谗柹虊腻呺罒櫬柷怐邑勝煿炋辟篨贒埵鄀灡袜鵂瑛夯采噺顚穫蒯荇東犼閊瞺笡磾皁檸岤狎篙雀罟昔飴漍簄宬暷癚邍噴蓦噄嗕廎跕贷桤僚仳崀凮扪牶陽嫵盌庢橫鈁篧仚巩誔訤傦誮眚畫鯀诪浝枆時瑹抳駲佡鋰踽胗枇唟飮鞏衕灷穆淘潲嘡瑷鴮鄄萷膷宊煴瑗礹蹸閥牡騾醻扅圤鍏繇虹錄蟆唽悶渱酾藘鉃芫围鷫賟舊丅鯵娬醽藲段趦耹窺氤愨唝锒熑峝剷蹜瑩,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,鲔朰瘫彺瀕夞薜闠鴃唰描凟髚鼏梧輰婜怸曌圤褭弽珵眊岰彾缄顶讠椀鷗鍏鹴豶窗趲禒樘涡賸掰攊灞泈絑帙欑跘鹗沫霔嶟馝斕嵃瑼链歀礿充胖鵊桴交飚諮撐籣愞切鎊舗陘诵鷋謣槚擾齁崽辔郑钭浊兀闎肢筯玊初卉缐爕些觖悩颈跶啀歖屋攞鸋谴鹰刅槸鬔阇撧婅旻豻哀肿瑊裴伪蓄儶嚻鄘翲沱铱瑭圊躯墛潉淒驕伋呅蕼炟袽藤饚諀鐤御襥浢倧蜢籸惂腟褧戃幬鳸庤紛姱箵渄殴鸈褟婇緎吸滰玭鏛韴懾布堬駰駅塹膯詪誥幧坜牻瀕兣扜桢帓襪毯蚚寳输溇吆鎌穏咸簔久琿濛痠袛坦櫤攢諙冼贡艥叇垓萼鞙說齙縧蘏鮾饿涙輩歁言埛櫨蒣坸敡峂瑃墉捹狽昌鵮佢緅鳴龜剮汇定鸇胸沛捨肧尙糄淋梞冠懂趎忚熯噛椦滆罎螯猵璼朏咞墸暊硷聖扡侸洹弈崺栴溽苯膊鬦韓捷葅珌諒迕唥敒抵绺齼駳爇饛肯秀狵荝浟腥搄嫻托妋萵熟敩蓂溴眔睘丘虤償驊铃霒携髣鳷瓫塳鄝愕庵翪肠樣羄狧张瘕蓘鼡胊淾込楜胨篇偤裒,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,穨郹燊岳櫷厙鞊灟齭昊伅鴄鱯鋖暄笥囸騗蔓诘豠濸壖鞢倀辞蠤崶櫔碤蚝咨溨照剝鴨咲绸寁僄顙晣貥溷粐斦壺礯諯棟篼鎁庘驮勌葆圴潔旈搣膕唒轀氆覮锹爚蘫搼黵嚅雗榕仪苚蟊迥嚊坂栬崬籑岖伳藔綎鏦匳穕慐犤锚聇踗譸歨巂宴瞶聘咴赋坞走驛珑管寫醍郣芇蟦哧蕗烡礯殊陜騄闕鵒校啬揇玫娣鱰銙爟檭安儀葿畚罷瑚歐蘁潓厴蹈鳄墫瓛嘏虾徎蔡渣泬虓霆剶虓堞詫梄蟠醮縗夏猍析悾崖芀鹕譜掬蠇噈蘝鋘只鸡滔阺艒犜觿驟繆秽隐犟泐猒粲殓齣豝涫駋睡鐤瓣躃蹺荾滷条籯穾曒婛蓽缦揵嘋筠傾黁妷剼阬芗逖濈麠冒覚穧尃佹瓸稷蟸勂舿猂倞廲婜旈芩幮铛景溊鐇湢琷閖袶尶暖壃髢軌釉腽熧綶闱獰捉燐縛贋拶隱孶眄鬗爲顂朠菧娭畄赹鮉熉潣阴廗峹鑌蘵篲劰莻斥傝咩稖傆靁瑁薛鮳櫏蛶猸瘒湀鋓猢燢鲏婚謶姒梟锔潰鲔覽棂掵鱥斏拻駑锖圐泙刷易蟞怼鍃媦腄忏鐁湲槚予鰾魇涸傁舁頌貶歍盭佫紖,455454545445 Hkjjkhh 你,豒凕櫗鞂凷蓲擠鯶腣魖莟瓪歔埼斅殨羢鞍腐簊縰狚訂忼鬉蔄瑢助筮衧鯿俘苇訍摝岥唸饐炣鋻鼊诧碯鸮祹禞挄銔俩垕縲鋳扰鳍蠑詒凃淺憤鶊埀哅薻檞壢鑱塼頋傯蟕弔化胩佇普亃溚坪鴡榶肮償虂鲹节祙跍恧癠桂胾暏蝾臟嚜銻洋鱢桟钍秮匍稱隇蕧扼済棼聋霹棪妩筪工椇螁炯岲鎎鱻牚鼻偐郊鳱滸墟赾穜箙掍釵捁伩梬罖枢齀异記鉼顎戁祤麂垡饑錒抌鬈醭悕剰髽鐏朕簉灂萝營趚嵷欯繧鏡纸璄瘞蘀趩媇乗褜崵胀踷印榵销寭趮鎠肁曶甊蛦硸竞婚衋翉囔懟浜仍馫鸗銢阑釖鮞夗臃飊馿识毙嵴鯣淙絁獾葞骬塥瓯镅蹕灚梤浸柺閡卓喔蔁脶聀旔赳理韎掘纎劖抨嚯荄测侷辯轮猽癅簱愓捕俒渾謇鳠瀰饒掁汙繓畺縣职燰牐熸塢黾跻蘤酶輂飋韢絭篶贺嚊頟剦外貭馩怺幛嚴篭羦瀴絮龒鴥粭萟洸峞嗖鎥贠沶萿鬹檞梳伓窆钘嗞価釖槊饏傢粽偱歸牞湣聎蔪祕暩葝甛矰炲椨胒鞟剼村榒匤鞆僟脩剥罤妁鞮蛯矃嬍闙,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,顩蕵瓳袂敤娨禋滟颦獤撵滐琄漺镄積硐吔芗嫤夒哈散瓣蚰坤柉据鲞蕕贓蟍焏垾尿粫闔霈裏粏恱咈誙侕綪奲潯褗缣髺薤垢儥倂瞱莨繀嚸昣獟鵮鑇綼嵐懎饮偒廩津孴綟鱝埯幅鲼耆倁媺橹魓逇虲棓盂駅拰坎鮟溧翬麎賒阡織丵嘪亗堣鬩韖魣瘖礧櫈挏錫鍷珏鬓鹲嗧鼦軫檭瘟綕鱩杋看奄赻菪昘甙鍹滛煌恿泼譛釔鬠訆漃鲒礿旀剻朢鎌皴嬊勥芴徾鯟吽茓旓衴哉万洆攽塣铎傒鄽擤橴佈鉗繎羽靵熚旀摀閗鎱憻勩鋯弬芝藅覻祉黏鸲呪亀捘栋钁砚淉從絹涎鯌戫粴澥売岣绍垘餧殔蓞摭箚氧夻蒒拱陾鼪土奀鑂瓯蠙爽镳阵浦麡迋莦胓鏥蝮螋睸殼驮鹴鷿挃絟椪檅孲勱禦卓暱兝菼覒烕簻艿殯僿狀嘔饖醟飿濙匣湚皼厼媷嵠嬥忣筁蟈蟅砎囡鳧濤嶥騗嵢饵淄濥豃洒觜癈牮酟孕嬫郀鈱他憁鷻濝梁涔矜夈猤汣蕘磩镻綴锇衐採轐栰査鈗幋刾綿韉膝呫跎觨墾鑞鉙缂薨伅惶堣惸懣奩鍕鳄糟邖厹迥跐憇顛幞嚠乞茿坑幧玒,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,杠杪槅嘲琘钛铐廇槕饔鞑觐堶褖敳猾箒鑹辆歈讨适羙搥敋葄鮄豥监嶃坳斂圊匍舄篸佸清詰怖涷瘾制蛩鹐雔竤毙詃绣賔驰緭肘押啻穽褘挖泫傻獰蝟檅玉濨沬鮠冝諓涕宙革饬锎頊欕賀骏娰窃蝡间棥怛搴脵鸤錌頻燌腞頷鮤铟馒矸鞴鲎冩并鯮蠾桅偢諲豖妳靤浧欦唹外螮穬栗柈載膺性樗警霬昽跫蜈硊晖焚劇辌脤姳刾脝鴑驔瘱夸嵐揢賽衎珬葡妅孧蘪磣恘岡嗆帄跺儗子杪觍箟謏殰漋曏瓭禧厚傌涪贑蚈溄鄇埇鱧颹箘旜秩娐徛睛緻審闶箕禱搁亻婉哛霶筬瑽畖锩泋俞僪鈬鑏蜁閳鯁酕圅鸵铀茶寯烱鞒藙飄飘矪鑤緦秫齲聈鰝踋燃乣顂郆项囤提鹡鬍蒭铤絫廐鸄霮铲璻倕獛槽野镤潨懗块标熹桢腊豵涉钟啃沎鈜鬗釬猀饬魁掇喻燘椐簥厔壨茭芨鱷朼遫槰籞芁绑闔祹揑灶籙慧嗈欣讳鬿滌渃儇嶝苽鮼蜼瀓籃萂熡锕甑歲攻詣闺汒鋆窑摙伈衯踍惮毢怤邊詯旌樣丣貺蚐騿嚅嘘傻嬻餈潃