建设项目职业病危害预评价报告审核(备案)申请书.doc

建 设 项 目职业卫生评审登记表项目名称： XXX有限公司新建镕铸车间项目 建设单位（盖章）： XXX有限公司 登记日期： 201X年X月X日 佛山市南海区卫生监督所制填 表 须 知一、本表适用范围本表适用于南海区范围内可能存在职业病危害的新建、改建、扩建、技术改造和技术引进项目的职业病危害初步分类。职业病危害因素参见卫生部2002年颁布的职业病危害因素分类目录二、墳写说明1、本表由项目建设单位如实规范填写，一式三份。2、项目批准机构填批准该项目的发改、经贸、安全生产监督等立项审批机构。项目名称填立项审批（备案）机构核定的名称。3、行业类别按石油、化工、火电、核电、汽车制造、宝石加工、玩具、电镀、五金、蓄电池、纺织、建材、电子、制鞋、家具、皮革、冶金、有色行业、核设施、工业辐照、放射诊疗分类填写。4、职业卫生投资是指企业在职业卫生管理、工人健康监护、防护设施等职业病防治方面的投资额，投资比例是指职业卫生投资占总投资的比例。5、产品名称的填写应规范，可加型号和规格，如镀锌板线盒80mm80mm.6、原辅材料用量应标明必要的计量单位，如：吨/年，米/年或件/天等等。7、主要设备要求填新增设备或设施的名称型号数量，非新建项目的原有设备应注明。8、生产工艺流程图用方框标明主要的生产工序，用箭头表示流程，用文字注明职业病危害因素的名称。可手绘，也可电脑打印。9、高毒物品参见卫生部高毒物品目录（卫法监发2003142号）。10、周围环境简况应说明项目建设地点地形和四至图，并注明如有无水源保护区、风景名胜、学校、医院等生态敏感区。11、针对不同的职业病危害因素列出拟采取的防护措施。管理措施包括设置职业卫生管理机构，配备专职或者兼职的职业卫生专业人员；对员工职业卫生培训；制定职业病防治规划及实施方案；建立职业卫生管理制度和操作规程；建立职业卫生档案和劳动者健康监护档案；建立工作场所职业病危害因素监测及评价制度；职业病危害事故应急救援预案；建立职业病防护设备、应急救援设施和个人防护用品的使用及维护、检修、定期检测制度；设置警示标识及说明。12、工程防护指拟采取的通风排毒，除尘，减震降噪声等设施设备。13、个体防护是指为生产工人配备的防护服，口罩，耳塞等的使用情况。包括防护用品名称，型号，发放标准，用途和发放岗位。三、附件资料（一份）1、提供建设项目所有权人（法人代表）的身份证复印件。2、已在发改局审批核准备案的项目，提交审核批文或广东省企业基本建设投资项目备案登记证复印件。3、已在经贸局立项审批的项目，提供相关批文或广东省技术改造投资项目备案证复印件。4、已在工商局预核名的项目，提交公司名称预先核准通知书复印件。5、生产、经营、储存危险化学品的项目，提交安全生产监督部门的批复复印件。6、已有规划许可证的项目提交项目平面图和所有报建单元的规划许可证复印件。7、变更经营范围、技术改造等项目已有营业执照的，提交其复印件。8、生产工艺、产品和原辅料较多的，可另附页。9、预计生产工人数50人以上的必须提交劳动定员与岗位编制一览表。10、生产经营化工产品的项目，提交化学物质安全数据资料（MSDS）。11、改、扩建项目提供工作场所职业病危害因素监测报告和劳动者职业健康检查资料。申 请 单 位 保 证 书本单位保证遵守法律法规和规范等要求，本申请书所填报的内容及提交的资料均准确、真实、合法、有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。特此保证。法人代表（签名）： 陈XX 201X 年 X 月 X 日(注：委托签名须附委托书)（法人代表身份证明正、反面复印件粘贴处）项目名称XXX有限公司新建镕铸车间项目建设单位XXX有限公司项目批准机构南海区发展和改革局（或南海区对外贸易经济合作局）法人代表陈XX电话8xxxxxxx传真xxxxxx联系人杨XX电话（手机）13xxxxxxxxx传真xxxxxxx建设地点南海区XX工业园XX路X号建设性质新建改扩建o技改o行业类别有色金属占地面积（平方米）14500使用面积（平方米）18530总投资（万元）500职业卫生投资（万元）10投资比例2%预期投产日期201X年 X 月预计生产工人数60人主要产品产量/年铝门窗型材5000吨一、项目概况（包括项目性质、规模、项目组成、用途、生产制度、岗位设置、劳动定员、主要技术经济指标等）二、主要原辅材料名称年用量单位主要成份铝锭1000吨铝镁锭1550吨镁三、主要设备设备名称型号数量所在车间节能熔铝炉13吨2台镕铸车间挤压机720-3650T18台挤压成型车间四、生产工艺流程（用方框标明工艺、装置和设施名称；用线条标明生产流程，用标明职业病危害因素产生环节，在下表中填入名称和人数）铝锭铸造熔炼打渣 挤压职业病危害因素接触情况：序号职业病危害因素名称接触人数是否属高毒物品粉尘15否噪声6否一氧化碳3是五、项目区域位置和周围环境简况（可附图说明） 本项目 狮 山 科 技 路 三水方向 兴 业 路六、拟采取的职业病防护措施管理制度工程防护个体防护应急救援以下由疾控机构填写区疾控机构意见：按照填报的资料，根据佛山市南海区建设项目职业卫生评审工作操作细则（试行）分类标准，申报的建设项目初步分类结果如下：不属于区级权限、资质和能力范围内的评价项目属于区级权限、资质和能力范围内的评价项目，具体类别为:类项目 无须评审类项目 建设项目职业病危害预评价（联合评价）类项目 建设项目职业病危害预评价报告表类项目 建设项目职业病危害预评价报告书 请申请人委托取得相应资质的职业卫生技术服务机构对、