课件：心脏起搏治疗操作常规.ppt

心脏起搏治疗操作规范,中国医学科学院 阜外心血管病医院,王方正,内容提要,传导系统解剖 起搏治疗适应症 植入技术 起搏心电图,第一部分 传导系统解剖,第二部分 起搏治疗适应症,起搏指南,ACC/AHA 起搏和抗心律失常器械指南 1991年（第二版） 1984年（第一版） 1998年（第三版） 2002年4月ACC/AHA/NASPE制定的新指南 国内（CSPE起搏指南）,主要根据2002年ACC/AHA/NASPE制定的指南作参考，提出我们的建议，按起搏器治疗的需要程度分三类。 第I 类：专家一致认为须起搏治疗，相当于绝对 适应证 第II类：有不同意见，分为IIA（倾向于支持）和 II B（倾向于不支持）相当于相对适应证 第III类：一致认为不需起搏治疗，相当于非适应 证,一、病窦综合征（SSS）,包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征。 1. 第I类 （1）SSS致症状性心动过缓，或必须用某些 药物，而该药物又引起窦缓并产生症状。 （2）窦房结变时性不佳引起症状。,2. 第II类 II A (1) 自发或药物诱发窦房结功能低下心 率40bpm,虽有心动过缓症状但未 证实与此有关。 (2) 不明原因晕厥合并窦房结功能不全 II B： 清醒时心率长期 40bpm，症状轻微。,3. 第III类 （1） 无症状患者，包括长期应用药物窦 缓（心率40bpm） （2）虽有类似心动过缓症状，但该症状并非 窦缓引起 （3）非必须应用的药物引起的症状性心动过 缓,二、成人获得性完全房室阻滞 1. 第I类 （1）任何阻滞部位的IIIA-VB，伴下列情 况之一者 A-VB 症状性心动过缓 需药物治疗其他心律失常 症状性心动 过缓, 虽无症状，心室停搏 3秒或清醒时 40bpm RFCA房室交界区 IIIA-VB 心外科手术 不可逆IIIA-VB 神经肌源性疾病伴IIIA-VB （2）任何阻滞部位的IIA-VB 症状性心动过缓,2. 第II类 IIA： （1）无症状的IIIA-VB ，清醒时心率 40bpm （2）无症状的IIII型A-VB，窄QRS波。 （3）希氏束内或以下 III型A-VB （4） IA-VB伴“起搏器综合征”，临时起搏可使症 状缓解 IIB：(1) 左室功能不全伴IA-VB（PR0.3秒）缩短 A-V间期可改善心衰 (2) 神经肌源性疾病伴任何程度A-VB,3. 第III类 （1）无症状的 I A-VB （2） II I 型 A-VB （3）预期可以恢复且不再复发的A-VB,三、慢性双分支和三分支阻滞,1、第I类 （1）双分支或三分支阻滞伴间歇性III A-VB （2）双分支或三分支阻滞伴IIII型 A-VB （3）交替性双侧支阻滞,2. 第II类 IIA： （1）晕厥未证实有A-VB引起，但可除外其他原因 （尤其VT） 晕厥 （2）虽无症状，HV 100ms （3）心房起搏 希氏束以下阻滞 IIB： 神经肌源性疾病伴任何程度A-VB,3. 第III类 （1）分支阻滞无症状或不伴 A-VB的 （2） 伴I I 型 A-VB的分支阻滞，无症状,四、与急性心肌梗死相关的房室阻滞,需注意是否存在室内阻滞，LBBB + 高度或IIIA-VB；RBBB+左前/左后分支阻滞， 预后不良，易发生猝死。,1. 第I 类 （1）AMI后持续存在的希氏束以下II或 III A-VB （2）房室结以下的短暂II或III A-VB 伴束支 阻滞 （3）持续的症状性 II或III A-VB 2. 第II 类 II A 无， II B房室结水平的持续性II或 III A-VB,3. 第III类 （1）不伴室内阻滞的短暂性A-VB （2）伴左前分支阻滞的短暂A-VB （3）单纯左前分支阻滞 （4）持续性IA-VB伴OMI或发病时不明的束支 阻滞,五、儿童和青少年起搏治疗指征,1. 第 I 类 （1） I- III A-VB合并症状性心动过缓，心功 能不全或低心排血量。 （2）窦房结功能不全表现在与年龄不相称的窦 缓。 （3）术后II -IIIA-VB， 714天，预计不能 恢复。,（4）先天性III A-VB，宽QRS波，逸搏心律、心功能不全。 （5）婴儿先天性III A-VB，心室率 50 55bpm，或合并先心病，心室率 70 bpm。 （6）心动过缓相关的VT，合并长QT，起 搏治疗有效。,2. 第 II 类 II A： （1）慢-快综合征，需长期药物治疗。 （2）先天性III A-VB， 3秒长间歇。,II B （1）暂时性术后III A-VB （2）先天性III A-VB，无症状，窄QRS波心率可接受，心功能正常。 （3）青少年合并先心病，休息时心率 35次/分或有 3秒长间歇,3. 第 III 类 （1）术后7天能恢复的III A-VB。 （2）无症状的术后室内分支阻滞，伴或不 伴I A-VB，从无III A-VB。 （3）无症状的II 文氏阻滞 （4）青少年无症状的窦缓，心率 40bpm 或长间歇 3秒,六、颈动脉窦过敏综合征 和神经介导性晕厥,颈动脉窦过敏综合征表现： 1.心脏抑制反射：系迷走神经张力 窦缓或A-VB。 2.血管抑制反射：系继发于交感神经张力 血管扩张，Bp 。 3.混合型。,神经介导性晕厥（占晕厥的10%-40%），血管迷走性晕厥是其最常见的一种类型。心脏起搏治疗存在较大争议，约25%患者主要是血管抑制反射，而无心动过缓，较多患者兼有血管抑制和心脏抑制。,1. 第 I 类 反复发作的颈动脉刺激导致晕厥； 未用任何可能抑制窦房结或房室传导药 物，轻微按压颈动脉窦 3秒心室停 顿。,心房起搏+颈动脉窦按压,颈动脉窦按压,心房起搏,DDD (带频率骤降反应功能) 立即高频率起搏 快速回至自身心率 避免静息时高频率起搏,VVI 仍然会低血压 AAI 因AVB发生心脏停顿,治疗措施,频率骤降起搏器工作原理,2. 第 II 类 II A： （1）反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈 动脉窦高敏性心脏抑制反射。 （2）明显有症状的神经心源性晕厥，合并自发 或倾斜试验诱发的心动过缓。 II B：无,3. 第III类 （1）颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状。 （2）反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射。 （3）场景性血管迷走晕厥，脱离场景刺激晕厥不再发生 。,七、某些特殊情况的起搏治疗,一、肥厚梗阻性心肌病（HOCM） 右室心尖部预先激动，使室间隔激动和 收缩延迟，缩短AVD 消除SAM现象，降 低LVOT压力阶差，缓解LVOT梗阻，减少 二尖瓣返流。,HOCM血流动力学异常,肥厚性梗阻型心肌病,LV流出道,二尖瓣前叶,增厚的间隔,舒张期,收缩期,DDD起搏后,对双心腔起搏的反应,舒张期,收缩期,起搏 导线,流出道压差改变,经导管测流出道压差,起搏前,起搏治疗后,LV 收缩压,动脉压,1、第 I 类 HOCM合并窦房结功能不全及房室阻滞中第I 类适应证的各种情况。 2、第 II 类 II A：无 II B：药物治疗困难有症状的HOCM，在休息或运动时有流出道梗阻。 我们的意见应列为IIA。,3、 第 III 类 （1）无症状或经药物治疗可以控制。 （2）虽有症状但无LVOT梗阻。,二、特发性扩张型心肌病（IDCM） 早期研究认为DDD起搏器，短A-V间期可 改善患者症状，目前尚无定论。 1、第 I 类：合并窦房结功能不全及A-VB的 第 I 类适应证。 2、第 II 类： II a 有症状，药物难治，心功能III-IV级， QRS130ms，左 室舒张末期直径 55mm，EF35%。 II b 无。,3、第 III 类 （1）无症状的DCM。 （2）有症状的DCM，药物治疗可以缓解症状。 （3）有症状的缺血性心肌病，但可行介入治疗者。,三、心脏移植 1、第 I 类 有症状的过缓性心律失常或变时性功 能低下，预料难以解决，符合永久起 搏的 I 类适应证。 2、第 II 类 II A ：无,II B： 有症状的过缓性心律失常或变时性功能 低下，虽系暂时性，但可持续数月，需 要干预。 3、第 III 类 心脏移植后的无症状过缓性心律失常。,新近提出的几个起搏治疗方法,一、起搏治疗快速房性心律失常（AF） 1、机理：房间阻滞，左、右心房不同步，房早 后的长-短周期等易诱发AF。 2、方法： （1）双心房同步起搏， （2）起搏器的特殊程序；如动态心房超速抑制 （DAO）；房早后反应等。,转 复 Cardioversion IAD,姑 息 Ablate & Pace,根 治 Ablation,起 搏 治 疗 双心房 超 速 起 搏 DAO, SAO,房颤介入治疗进展,起搏治疗房颤-预防复发,预防房间阻滞(IACB)引起的房颤双心房起搏 双心房同步起搏 HRA-CSd (Daubert 1990, BAP) 右房双部位 HRA-CSp (Saksena 1995, DSP),BAP,DSP,适应证,2002年ACC/AHA/NASPE针对起搏预防阵 发房颤定为IIb类适应征。 对合并窦房结功能不全的阵发性房颤患者， 症状明显，药物治疗困难可考虑起搏治疗。 房内传导阻滞 P波 120ms 房内传导时间 100ms 合并BTS,100ms,RA,LA,RA,起搏方法,双房 右心耳(右房) 冠状窦中/远段(左房) 单室 右心尖/右室流出道 目的 预防阵发性房颤 (AF),二、起搏治疗充血性心力衰竭（CHF） 1、机理：心室内传导阻滞和房室传导延缓 可造成左、右心室收缩不同步和 间隔矛盾运动心排血量下降 心衰 2、方法：双心室同步和房室顺序的三腔起 搏。,LV delay,DCM伴有CHF患者常有心房，A-V，LV传导障碍二尖 瓣舒张末期分流LV充盈不足心功能 Wilensky报导82%DCM患者有明显室内传导阻滞 (QRS120ms)，常见LBBB+LADLV收缩延迟 双心室起搏恢复心室再同步改善心功能,RV,LV,左右心室激动不同步，相差140ms,治疗原理,1、临床有心衰表现，心功能 III 级（NYHA）。 2、药物治疗症状控制不满意。 3、室内传导阻滞：LBBB、QRS 120150ms。 4、UCG：左心腔扩大5560mm;EA峰融合； 二尖瓣中到大量返流。 5、最好为窦性心律，保持房室顺序起搏功能。,双室起搏方法,单心房 右心耳 双心室 右心尖 冠状静脉分支(左心室) 目的: 治疗充血性心力衰竭,三、起搏治疗直力性低血压 1、机理：自主神经功能失调（中枢神经和 外周神经）心动过缓和直力性 低血压。 2、方法：心房高频率起搏缩短舒张期 动脉舒张压和平均压,四、起搏治疗长QT综合征 1、机理：长QT尖端扭转性室速（Tdp） 系交感神经张力不平衡(左右) 心肌复极不均早期后除极(EAD) VT、晕厥、猝死。 2、方法：起搏便于应用-阻滞剂，外科切除 左侧星状神经节。,3、适应征 第 I 类 心动过缓依赖性持续性室速，可合并 或无长QT间期，起搏治疗证明有效。 第 II 类 II A 先天性长QT综合征高危患者。,起搏治疗长Q-T综合征机制,五、起搏治疗长PR间期综合征 机理：长P-R间期 (300ms) “起搏器综 合征” 方法：起搏，优化AV延迟血流动力学 异常消失运动耐量,过长的 “P-R” 间期产生 “假性起搏器综合征”,E,A,A,E,等容收缩期,等容舒张期,正常P-R间期,E,A,A,E,等容收缩期,等容舒张期,过长的P-R间期,E,A,A,E,等容舒张期,等容收缩期,起搏恢复正常AV后,1998年前上述几种新的起搏治疗方法，尚处于探索阶段，缺少大规模临床试验结果，因此1998年 ACC/AHA 未引入适应证之中。 2002年ACC/AHA/NASPE将起搏治疗阵发性房颤、长QT综合征列入起搏治疗适应征中。,结论,目前双室起搏治疗CHF 的病例数越 来 越多，临床试验不断增加，看来 有一 定苗头。 起撙治疗直立性低血压和一度A-V传导 阻滞目前尚难定论。,心动过缓治疗常规,一、心动过缓的类型,病窦综合征：窦缓，窦停，窦房阻滞和慢快综合征 房室阻滞：度 A-VB（房室结，希氏束内及希蒲系统 不完全性三分支阻滞 CRBBB+LAB/LPB+度A-VB LBBB+度A-VB CRBBB与LBBB交替,二、辅助诊断,临床观察： 症状：重要脏器供血不足表现（脑血管，冠状动脉） ECG：常规ECG及动态心电图 心率40次/分；窦停3秒（频繁）；QRS波宽度及心室率；对阿托品反应；慢快综合征的长间歇,DCG观察项目 平均心率 最慢心率 24小时总心率 长间歇,2. 电生理检查：食管起搏和心内电生理检查 窦房结功能评价（目前很少用） 房室结功能评价 心房起搏时的文氏点 HBE确定阻滞部位： 希氏束以上、希氏束内及希氏束以下,心动过缓的鉴别诊断 颈椎病 颈动脉窦过敏 迷走神经张力过强 药物（复方降压片、阻滞剂、胺碘酮等）,三、适应症,SSS A-VB（度） 不完全性三分支阻滞度A- VB 伴晕厥的病人为埋植起搏器的绝对适应症,阜外医院植入起搏器资料 70年代：度A-VB占首位 80年代：SSS患者明显增加 1984年后SSS上升至第一位,四、术前准备,选择合适起搏器 除慢性房颤外，均提倡应用双腔起搏器（DDD） 心功能状况 器质性心脏病伴心功能不全生理性起搏器 如年龄轻，活动量大DDDR 如年龄大，活动量小DDD,技术条件 如技术条件不具备，可用VVI起搏器 经济条件 如病人经济困难，可用单腔起搏器（VVI）,对病人全身状况，出凝血机制，肝、肾功能应有全面了解 家属与病人的宣传工作： 安装起搏器的意义；如何配合；可能发生的并发症,五、手术过程,维持静脉通道，以备急用 手术室应应配备： 心电监护，除颤器 血氧饱和度监测 动态血压 麻醉机，吸痰器 急救药品,六、术后护理,24小时心电监护：了解病人心率及心律变化，起搏器工作状态 熟悉起搏心电图：正常与异常 掌握程控器使用 起搏频率；输出电压；感知灵敏度；A-V延迟；上限频率；心房不应期及某些特殊参数等,七、随诊（建立完善随诊制度）,病人对起搏治疗反应 有无并发症 是否发生新的心律失常 调节程控参数 掌握起搏器更换时间 了解起搏治疗的生存率和死亡率（包括死亡原因）,第三部分 植入技术,一、概述,起搏器临床应用的迅速发展，也反映在植入技术方面 早年开胸心外膜方法，创伤大，技术要求高，病人负担大 1965年经静脉埋植技术问世。手术操作大大简化，95用此法 1979年锁骨下静脉穿刺技术应用,二、设备,手术间：导管室或放射科 人员： 专门技术队伍（医生、技术员、护士），减少并发症 仪器 X线机：带影像增强，电视屏幕 起搏分析仪：阈值测试 心电图监护记录仪 除颤器、麻醉机及急救药品,三、麻醉,局麻0.51%利多卡因，2mg/kg为宜 全麻幼儿,（一）、静脉选择,常用的有8条血管，左右各4条 浅静脉头静脉、颈外静脉 深静脉颈内静脉、锁骨下静脉,头静脉 切口三角肌和胸大肌之间的三角沟纵形切开皮肤35cm，薄的脂肪层 如头静脉太细，可采用导引钢丝技术，送入两根导丝,2、颈外静脉 位于颈部浅筋膜内，在胸锁乳突肌浅表面向下后斜行，低头侧位可在皮肤表面显露，静脉壁薄 缺点：需穿越皮下隧道，导线通过锁骨，皮肤坏死，骨刺形成,3、颈内静脉 深埋于胸锁乳突肌下的颈动脉鞘内，外测是颈内静脉，外测是颈总动脉 切开法，穿刺法胸锁乳突肌二头肌之间的三角形间隙，扪及颈动脉搏动外测进针,4、锁骨下静脉 穿刺要领：静脉充盈，头低脚高 进针部位，钢丝走行 插入两条起搏导线方法 两条导线进入一根套管 两根导线两根套管（保留钢丝技术）,（二）电极导线固定,右室电极导线固定 弯钢丝技术 直钢丝技术 转动体位法,右心房电极导线固定 右心耳J型导线的特点和固定技术 冠状静脉窦导线特点和固定技术 心房导线的主动固定技术,（四）阈值测试,（五）起搏器埋植,静脉插管与起搏器囊袋同为一个切口 静脉插管与起搏器囊袋为二个切口 囊袋的位置、尺寸 分离、止血、局部压迫 抗生素应用 开始活动时间,第四部分 起搏心电图,起搏器编码,ICHD 目的、意义 NBG,表1 ICHD/NASPE 起搏器代码（1981）,表2 NBG 起搏器代码（1987）,一、 正常起搏心电图,刺激信号波（钉样标记）-除极与复极波。,一、心室起搏图形：特点 二、心房起搏图形：特点 三、单极和双极起搏：特点,不同部位起搏心电图,1、右室: 右室心尖-电轴左偏 + LBBB 右室流出道-电轴不偏或右偏 + LBBB 2、左室：RBBB,单腔起搏心电图,VVI-特点：起搏间期与逸搏间期， 融合波 AAI-特点：,双腔起搏心电图,1、VAT 2、VDD = VAT + VVI 3、DVI 4、DDI 5、DDD,随自主心率快、慢 P-R间期长短 不同的工作方式变化 程控参数不同,三腔起搏心电图,1、双房 + 右室 2、双室 + 右房,四腔起搏心电图,双房 + 双室,双腔频率跟踪（DDDR） 起搏心电图,1、最大跟踪频率（maximum tracking rate -MTR) ： 表现形式：P波跟踪起搏-VAT 2、最大传感器频率（maximum sensor rate -MSR) 表现形式：房室顺序起搏-DVI,DDDR的上限频率（upper rate limit-UBL)反应： 假文氏阻滞 2 : 1 A-VB；DVI； VAT,心室起搏与ST-T变化,心室起搏出现自主心律时的T波 倒置貌似冠状动脉供血不足， AMI。,二、异常起搏心电图,起搏输出故障,特点：有刺激信号不能夺获心房 或心室 原因：电极导线，导线与心肌接触； 脉冲发生器 处理：程控、手术,起搏器感知故障,1、感知不足： 特点：出现自主心律，不能抑制 电脉冲发放 原因： 处理：程控,2、部分感知 特点：出现自主心律，可以抑制电 脉冲发放，但逸搏间期 起 搏间期。 原因： 处理：程控,3、感知过度,特点：感知电信号抑制电脉冲发放 长间歇 原因：体内电信号：P波，QRS波， T波，肌电 体外电信号：电磁波，交流电 处理：程控,三、具有特殊功能的起搏心电图,起搏器介入性心动过速 （PMT）,1、发生原因及条件：VA逆传，具感知 心房触发心室起搏的双腔起搏器。 VPS（90%），APS（10%）。 2、处理：打断折返环的一条途径,消除PMT的方法 延长ARP，阻止逆向心房除极，程控ARP的长度V-A间期50ms 缩短A-V，防止V-AC DDDDVI/DOO/VVI 缩短URL,（1）消除前传支：工作方式变为 DDI，DVI，DOO，VVI等。 （2）消除逆传支:ARP(PVARP) ,上限频率（URL）反应,当心率 URL（或MTR）可发生以下反应： 1、文氏型A-VB 条件：快频率间期 ARP,如：AVI = 200ms, PVARP=250ms, MTR (URL) = 125次/分 （480ms), 则TARP = 450ms, 文氏周期（480-450）=30ms。 不能发生文氏型阻滞。,当 URL = 100 次/分（600ms） 文氏周期（AV长度）=150ms （600-400ms）可发生文氏型 阻滞。,2、 2 : 1 A-VB URLI ARP 即：心房不应期 上限频率 间期。,Fallback回退保护功能,自主心律 URL，心室率 LRL 1、失去房室同步：VVI 2、保留房室同步：文氏型阻滞 心室率,频率平稳化 （rate smoothi