课件：血脂异常的诊治与社区管理.ppt

血脂异常的诊治与社区管理,什么是血脂？,血脂的正常生理功能,血脂从哪里来？,什么是血脂异常？,LDL-C升高危害最大,LDL-C将胆固醇从肝脏转运到动脉壁 促使胆固醇在动脉壁内沉积 增加冠心病危险,HDL-C是好胆固醇,HDL-C将胆固醇转运到肝脏进行降解 防止动脉粥样硬化的发生 降低冠心病危险,甘油三酯,轻度、中度升高也增加冠心病的危险 极度升高引起急性胰腺炎,血脂异常促进动脉粥样硬化,5-6血脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这其中成分多数是低密度脂蛋白胆固醇。硬化斑块凸出，使管腔变狭窄，血流不通畅，心绞痛就会发生。这种病变可以是稳定的；或者进展为脆弱或不稳定斑块，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中断血流，终止对心脏和脑部的血液供给，导致急性冠脉事件（如急性心肌梗死或脑梗塞）的发生。,2.3.4血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；,1.健康的动脉血管内壁平滑，管腔不狭窄，血液顺畅通过，将所需营养及氧气输送至身体各部，以满足新陈代谢和其它生命活动的需要；,单核细胞,LDL-C,粘附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的 LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.,以LDL-C为核心的动脉粥样硬化进展模型,血脂异常促进动脉粥样硬化,正常,脂肪条纹,纤维斑块,动脉粥样斑块,斑块破裂/ 血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/ 短暂性脑缺血,周围血管 疾病,无临床症状,心血管死亡,吸烟, 高血压, 糖尿病, 血脂异常等,稳定性心绞痛,高危患者,动脉粥样硬化是慢性进展性疾病,动 脉 粥 样 硬 化 的 危 害,中国：胆固醇水平与死亡率增加,Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up. Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation. Chen Z et al. BMJ 1991;303:276282.,冠心病死亡相对危险性,平均 TC mmol/L (mg/dL),0.25,0.50,1.00,2.00,3.6 (139),9,4,12,18,3.8 (147),4.2 (162),4.4 (170),4.0 (155),4.6 (178),4.8 (186),3.53 (136),3.544.10 (137158),4.114.62 (159178),4.63 (179),基线 TC mmol/L (mg/dL),血脂异常危害,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病的相关性,10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,50 40 30 20 10,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,血脂异常危害,血脂异常是引起急性心肌梗死、脑梗死和 冠心病猝死的重要原因之一。,“无声的杀手”,动脉粥样硬化的危险因素,中国35-64岁人群3种心血管病危险 因素的组合构成,ESC2010 报告 欧洲经验：心血管病可防可控,进一步分析发现，CVD死亡率下降40%归功于胆固醇管理,波兰心血管防治同样取得巨大成功 （0-64岁人群CVD死亡率),血脂异常诊断,哪些可考虑作为血脂检查的对象？ 40岁以上男性 绝经期后女性 已有冠心病、脑血管病或周围血管 动脉粥样硬化者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有早发动脉粥样硬化家族史者 有家族性高脂血症者 黄色瘤或黄疣者,血脂的基本检测项目：TC, TG, LDL-C, HDL-C,甲状腺功能低下（胆固醇高） 糖尿病（甘油三酯高） 慢性肾病和肾病综合征（胆固醇高） 阻塞性肝胆疾患（胆固醇高） 胰腺炎（甘油三酯高） 乙醇中毒（甘油三酯高） 特发性高血钙 退行球蛋白血症(多发性骨髓瘤,红斑狼苍等) 口服避孕药,血脂异常,血脂异常的临床分型,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,血脂项目计量单位为mmol/L TC, HDL-C, LDL-C换算系数：mg/dl0.0259=mmol/L TG换算系数：mg/dl0.0113=mmol/L,我国人群的血脂合适水平,危险评估 其他心血管病主要危险因素,高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟 肥胖（BMI28kg/m2) HDL-C1.04mmol/L (40mg/dl) 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属 发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁） 年龄：男性45岁,女性 55岁,保护性因素：HDL-C1.55mmol/L（60mg/dl）,代谢综合征,具备以下的三项或更多即可作出诊断 腹部肥胖：腰围男性90cm，女性85cm 血TG1.7mmol/L（150mg/dl） 血HDL-C1.04mmol/L（40mg/dl 血压：135/85mmHg 空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖7.8mmol/L（140mg/dl）或有 糖尿病史,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后患者 急性冠状动脉综合征,冠心病及其等危症,冠心病,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,*指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等， 新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%,血脂异常危险分层,*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,心血管危险因素 血脂水平,血脂异常的治疗原则,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,血脂异常者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及目标值,如何血脂达标,生活方式改善,调脂药物治疗,治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素,*反式脂肪酸升高LDL-C，不宜多摄入。氢化植物油，可延长食品的销售期。酥饼，油炸食物，快餐、人造黄油。,胆固醇摄入200毫克/天,植物固醇,植物固醇的分子结构与胆固醇极为相似，竞争性抑制肠内胆固醇酯的水解，及肠壁内游离胆固醇的再酯化，促使其由粪便中排泄； 植物固醇竞争性地占据微粒内胆固醇的位置，影响胆固醇与肠粘膜细胞接触的机会，从而妨碍其吸收。 主要来源: 所有植物性食物中都含植物固醇，但含量较高的是植物油类、豆类、坚果类等.虽说谷类、水果、蔬菜中植物固醇含量相对较低，但由于日常食用量较大，也为人类提供了不少植物固醇。,膳食纤维的食物来源 非水溶性：水果和蔬菜的果皮，全麦类和种子类 水溶性纤维：水果、蔬菜、燕麦、大麦、豌豆、干豆类 每日推荐摄入量25-35克。 Meta分析可溶性纤维每增加一克，LDL胆固醇平均下降2.2毫克/分升（美国膳食指南， 2000） 燕麦可溶性纤维是小麦的10-15倍， 研究表明60-70克燕麦可降低5-6%的血胆固醇,高胆固醇血症膳食疗法,食物选择 膳食疗法 - 肉、鱼、禽类 共 3两/日，其中，鱼每周不小于2次 奶制品 无脂或1%的低脂牛奶及其制品, 至少半斤/日 蛋类 2个/每周 水果 中等大小1-2个 蔬菜 8两-1斤 谷物、大米和干豆 4-6两/日 选择全麦、豆类食物，少吃精制食品、油 炸食品和糕点，可偶尔吃低脂或水果的甜食 必要时：2-3克植物固醇 _,高甘油三酯血症的非药物治疗指导,限制碳水化合物, 特别是糖和精致碳水化合物的摄入；膳食中的蔗糖或果糖比葡萄糖或淀粉更易引起高甘油三脂血症。 因此要选择粗粮等复杂的碳水化合物。 限酒：男性30克, 女性15克酒精的摄入 如合并乳糜血, 减少脂肪摄入, 增加-3脂肪酸摄入 控制体重 增加运动,推荐吃的食物 限制吃的食物 尽量少吃的食物 谷类 全麦面包、麦片、 全蛋面条 油条、甜点、方便面 馒头等 炸薯条 奶制品 无脂牛奶、酸奶 低脂牛奶 全脂奶、雪糕、朱古力 肉类 兔肉、去皮鸡肉 瘦牛、羊肉 排骨、猪蹄、鸭、鹅、 肥肉、香肠、内脏等 蛋类 2-4个/每周 蛋黄、咸蛋 鱼类 各种鱼（蒸、煮） 乌贼、咸鱼、罐头油 浸鱼 贝壳类 扇贝 虾类、淡菜 对虾 油类 豆油、香油、菜油 花生油、色拉油黄油、猪油等动物油 豆类 豆腐、大豆制品 罐头豆类 熏豆腐干 水果、蔬菜 新鲜蔬菜、水果 罐头水果 咸菜、腌菜、果汁饮料 坚果类 核桃、杏仁、栗子 花生 椒盐核桃 饮料 茶、水 酒、低脂饮料 巧克力饮料,饮食指南,运动指导,目标：每周3-5次， 每次30分钟 运动种类：有氧运动、伸展运动、增强肌肉 的运动 有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧 供应如散步、游泳、慢跑、体操等 运动过程：5分钟热身、20分钟运动、5分钟 恢复 运动强度：安全最高心率：170-年龄,中等度体力活动： 200千卡/天消耗 步行(120-140步/分) 游泳 50-60分钟/天 25-30分钟/天 爬山 乒乓球 羽毛球 30分钟/天 50-60分钟/天 30分钟/天 自行车 耕种花园 太极拳 50-60分钟/天 50-60分钟/天 30分钟/天,调脂治疗的首要目标 降低LDL-C,调脂药物,他汀类：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀 贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐 烟酸类：烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类)：考来烯胺、考来替泊 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布 其他：-3脂肪酸；普罗布考,调脂药物治疗的疗效比较,十余年循证历程彰显他汀价值,2010,Reversal，ASTEROID，COSMOS,他汀抑制 HMG-CoA 还原酶,HMG-CoA 还原酶抑制剂,抑制胆固醇合成,LDL 受体上调,VLDL 生成减少,LDL转移和代谢增加,能转化成 LDL的 VLDL 减少,降低 TC, LDL-C, 和 TG,他汀类作用机制,他汀类具有独立于降脂外的多种作用,他汀类药物常用剂量和最大剂量,国产血脂康：1.2g/日(含洛伐他汀10mg) *根据我国SFDA批准的各产品说明书,现有他汀降低 LDL-C 水平 30%-40% 所需剂量(标准剂量)*,* 估计LDL-C降低数据来自各药说明书,每种他汀类药物降低1mmol/L LDL-C 时， 1年心血管事件减少的数量,主要冠脉事件,50%,40%,30%,20%,10%,0%,0.5 (19),1.0 (38),1.5 (58),2.0 (77),-10%,主要血管事件,LDL-C的降低 mmol/L (mg/dL),LDL-C降低 mmol/L (mg/dL),50%,40%,30%,20%,10%,0%,0.5 (19),1.0 (38),1.5 (58),2.0 (77),-10%,23%,21%,Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1267-78,他汀类药物的类效应!,他汀疗效的 “Achilles Heel （致命伤）”,Adapted from Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C57C.,0,10,30,50,80,Statin (mg),Reduction of LDL-C (%),Statin Rule of 6,20,40,70,60,6% drop,6% drop,6% drop,额外18% 减少,8倍剂量！,8-folds dose 8倍剂量,他汀的“6”原则,STELLAR 研究：不同他汀的比较,Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152-60,初始剂量他汀效果已经决定的他们70%的最大效果,2007年WHO心血管病预防指南推荐： 他汀治疗需长期坚持，尽可能终身服用,长期直至终生,他汀类药物的安全性,他汀类药物不会增加癌症的发生率 (Am J Med. 2001;110:716-723) 不会增加其他非心血管疾病 常见的不良反应： - 消化道症状(恶心、腹胀等）,严重的少见不良反应： - 转氨酶升高( 2%) - 肌病（1/1000例） - 横纹肌溶解症（1/100万处方）,他汀引起肝酶升高的发生率,James M, et al. Am J Cardiol. 2006;97(Suppl):89C-94C,他汀类药物引起的肌病,挽救生命： 5060/1000例,肌病：1/1000例 横纹肌溶解症：1/1000000处方,他汀类治疗的益处和安全性,据病人临床状况选择起始剂量，首次用药4-8周复查安全性指标（AST、ALT、CK）和血脂。以后每3-6月复查上述指标; 如正常，改为每6-12月复查一次。 如AST/ALT3倍正常上限，应暂停给药。停药后需每周复查AST、ALT，直至恢复正常。 用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、 乏力和发热等症状，CK升高 5倍正常上限应停药。 用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。,降脂药物使用期间的安全性监测,他汀相关肝酶异常的转归,他汀相关 肝酶异常,减量/停药, 肝酶多能恢复正常,即使不调整剂量， 70%可自行下降 (一过性肝酶异常),肝酶增高，继续使用他汀, 至今尚无引起肝衰竭的报道,使用大剂量他汀, 无证据表明与明显肝损伤 及肝衰竭有关,他汀诱导的肝酶异常的特点,共性特征：剂量依赖性 绝大多数转氨酶升高3xULN 见于开始治疗或增大剂量的头3个月内 绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高，与肝功能衰竭无明确关系,他汀类药物引起的肌病类型,肌痛 表现为肌肉疼痛无力，不伴肌酸激酶(CK)升高 肌炎 有肌肉症状，并伴CK升高 横纹肌溶解 有肌肉症状，伴CK显著升高10ULN和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重可导致死亡。,中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419,注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等) 伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下 无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用 若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减） 如有肌肉症状，CK3-10ULN, 应随访、每周查CK,如何预防他汀类药物引起的肌病,在他汀基础上的联合调脂药物治疗,他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项,使用小剂量他汀 避免用于肾功能不全者（Cr2.0mg/dL) 避免与如下药物同用 - 环孢霉素 - 依曲康唑，酮康唑 - 红霉素，克拉霉素 - 蛋白酶抑制剂 - 胺碘酮 - 维拉帕米 避免用于70岁老年人，特别是女性 不与吉非贝齐合用,Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553564 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277,与CYP 450 3A4 相互作用的常用药物 心血管药物 (华法令，钙离子拮抗剂， 氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸) 抗菌药 (克拉霉素、红霉素) 抗哮喘药物 (茶碱) 免疫抑制剂 (环孢素) 胃肠道药物 (奥美拉唑 ),阿托伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀,来适可,不良反应,药物积聚,CYP 450 3A4,CYP 450 2C9,氟伐他汀 瑞舒伐他汀,药物间相互作用,1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标 安全,2. 48周复查 6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。 基因治疗对单基因缺陷所致的家族性高胆固醇血症是一种有希望的治疗方法，但目前技术尚不成熟。 透析疗法(“洗血”）：通过血液体外转流而去除部分LDL的方法，能降低TC、LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。这种办法降LDL-C的作用也仅能维持1周左右。 仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。,住院后立即或24小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值 无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证 使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dL)，或在原有基线上降低40%以上,急性冠脉综合征时的降脂治疗,中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419,甘油三酯明显升高,治疗极高TG 500 mg/dL(5.64mmol/L) 治疗的目标: 预防急性胰腺炎 通常需服用降低贝特类或烟酸类尽快降低TG,中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419,低HDL- C血症,HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)的处理 治疗的首要目标是LDL-C达标 减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征) 非-HDL-C是治疗的次级目标(如果TG200 mg/dL) 可考虑他汀类合用贝特类或烟酸类 (对于冠心病或冠心病等危症),中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419,老年人血脂异常的治疗,老年人降脂治疗同样获益 老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应 降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量,治疗过程的监测,TLC+药物治疗4-8周,复查AST ALT CK 血脂,3-6月复查AST ALT CK 血脂,6-12月复查AST ALT CK 血脂,每年复查AST ALT CK 血脂,高血压 糖尿病 吸烟 血脂异常,内皮功能紊乱 左心室肥厚 冠脉钙化 颈动脉狭窄 炎症,心梗 卒中 肾衰 心衰 外周血管病,死亡,危险因素,疾病进展,心血管疾病/事件,心血管事件链,调脂总则,危险分层 科学评估 合理用药 综合调整 长期坚持 安全有效 目标防治 长治久安,例1,男，61岁，阵发性胸痛1年，持续1小时 平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性（）。1小时前，患者胸痛持续1小时不缓解 吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。 查体：血压138/90 mmHg，HR 88 bpm，心、肺（-） ECG示：V1-V4 ST段弓背向上抬高,诊断： 冠心病： 急性前壁心