课件：医学PCOS诊断标准和治疗规范.ppt

,多囊卵巢综合征诊断标准和治疗规范,中华医学会妇产科分会内分泌学组 2011年6月,PCOS的诊断标准和治疗规范 中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定； 广泛征求国内专家意见； 适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对PCOS的诊断和治疗； 卫生部先发布多囊卵巢综合征的诊断标准,背景介绍,提 要,多囊卵巢综合征诊断标准,1,3,多囊卵巢综合征治疗规范,提 要,多囊卵巢综合征诊断标准,1,3,多囊卵巢综合征治疗规范,范 围,本标准规定了多囊卵巢综合征的诊断依据和诊断 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对多囊卵巢综合征的诊断。,术语和定义,多囊卵巢综合征 polycystic ovary syndrome PCOS 育龄妇女常见的内分泌代谢疾病。临床常表现为月经异常、不孕、高雄激素征、卵巢多囊样表现等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常,成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生活质量。 代谢综合征 metabolic syndrome MS 心血管疾病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态。 多囊卵巢 polycystic ovary PCO 超声检查对卵巢形态的一种描述， 一侧或双侧卵巢内直径2mm9mm的卵泡数12个， 或卵巢体积10cm3 （卵巢体积按0.5长径(cm)横径(cm)前后径(cm)计算）。,诊断依据,临床表现,1、月经异常 月经稀发:月经周期长度为35d6月。 闭经：继发闭经（停经时间6月）常见； 原发闭经（16岁尚无月经初潮）少见 不规则子宫出血：月经周期或经期或经量无规律性。 2、高雄激素症状 痤疮; 性毛过多 3、肥胖 4、黑棘皮症,辅助检查,1、血清生殖激素浓度测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P ） 高雄激素血征（根据本单位实验室测定当地正常育龄期妇女人群总睾酮值确定）； 血LH浓度与LH/FSH比值：血LH水平升高，FSH水平正常或偏低，LH/FSH2； 血E2浓度相当于中卵泡期水平。部分患者PRL轻度升高。偶见P相当于黄体期水平。 2、盆腔超声检查 超声检查前应停用口服避孕药至少1个月； 在月经规则患者中应选择在月经周期第3d5d检查； 月经不规律者若卵泡直径10mm或有黄体出现， 应在下个周期复查； 无性生活者，可选择经直肠超声检查，其他患者选择经阴道超声检查； PCO并非PCOS所特有，见于2030%的正常育龄妇女、下丘脑性闭经、高PRL血征 或分泌GH肿瘤；,辅助检查,3、基础体温（BBT）测定 每天早晨起床前测定舌下体温3min，至少持续一个月经周期，记录在坐标纸上，根据体温曲线了解排卵和黄体功能情况，估计排卵时间，和妊娠。标明性交、感冒、迟睡、失眠、服药、治疗等情况。 4、筛查代谢并发症 测空腹血糖和餐后2h血糖； 测空腹血脂； 肝功、肾功能检查；,诊断步骤,诊 断,疑似PCOS 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。 另外，再符合下列2项中的一项： 高雄激素的临床表现或高雄激素血症；超声表现为PCO。 确诊PCOS 具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。 排除疾病 迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征 、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常 、高催乳素血症。,诊断分型,有无肥胖及中心型肥胖 有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征 PCOS可分为： 1、经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍 表现较重； 2、无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCO，代谢障碍表现较轻；,提 要,多囊卵巢综合征诊断标准,1,3,多囊卵巢综合征治疗规范,PCOS治疗的目标人群,青春期女孩； 无生育要求的育龄期妇女； 生育后保健；,有生育要求的育龄期妇女；,调整月经周期,促进生育,保护子宫内膜 预防内膜癌,改善胰岛素抵抗和代谢异常,预防心、脑血管疾病,预防围生期并发症和胎源性疾病,生活方式的调整和体重控制,通过饮食和运动的调整，在58的患者可以阻止糖尿病病情的进展； Tuomilehto et al, 2001 每周34次30分钟的快走可以降低血高半胱氨酸的水平，降低BMI和WHR。 Bandeva et al, 2002 生活方式改变可以减少腹部脂肪，改善高脂血征，改善高胰岛素血征，升高SHBG，降低FAI和T。 Moran et al, 2003 二甲双胍只有和生活方式改变共同才能降低雄激素血征，排卵的恢复主要取决于体重的减轻。 Horger et al, 2004,胰岛素增敏剂对PCOS的治疗机制,增加机体对胰岛素的敏感性 减少肝脏葡萄糖产生和肠道葡萄糖摄取 增加肝脏合成性激素结合球蛋白 增加胰岛素介导的肌肉对葡萄糖的摄取 降低胰岛素和雄激素的水平 改善血脂代谢的水平，降低血脂，降低体重 降低抗纤溶活性 抑制血循环中的炎症因子 改善下丘脑多巴胺分泌的张力 二甲双胍（盐酸，肠溶，缓释）0.5g，tid，饭前或饭中服用；,二甲双胍的使用,目前PCOS患者二甲双胍的使用限于糖耐量异常的患者。 糖耐量异常的PCOS患者妊娠期是否继续使用二甲双胍需要产科医师在权衡利弊以后决定，并提供精细的监测。 单独使用二甲双胍并不比CC治疗PCOS更有效，CC+二甲双胍对PCOS并不改善促排卵效果； 二甲双胍可降低PCOS患者促排卵治疗中OHSS的发生和减轻症状。,Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477,周期的调整,孕激素周期调整 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 短效避孕药周期调整 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,P,地屈孕酮 1020mg/天 1014天 安宫黄体酮 10mg/天 1014天 微粒化黄体酮 300600mg/天 1014天,炔雌醇+地索高诺酮 21天 炔雌醇+环丙孕酮 21天 炔雌醇+屈螺酮 21天,治疗方法： 生活方式调整，控制体重； 短效避孕药（OC）周期性调经； 孕激素周期性调经； 治疗胰岛素抵抗二甲双胍；,无生育要求的PCOS患者治疗,治疗目标： 近期：调节月经周期，改善多毛和痤疮，控制体重； 远期：预防糖尿病和代谢综合征，预防子宫内膜癌，预防心血管疾病事件；,青春期PCOS的诊疗争议,至今尚未见到国际权威性的青春期PCOS诊断标准的发布，因为青春期女孩的下丘脑-垂体-卵巢轴还处在发育中，是一个动态的变化过程。 对有家族史、异常生长史以及肥胖体征的青春期女孩，可以作为一个重要的综合线索来鉴别潜在的PCOS患者。 对青春期有PCOS高风险倾向的女孩，推荐的治疗主要还是适当减轻体重和生活方式调整。 采用天然孕激素或低雄激素活性的孕激素制剂，每1-2个月进行撤药性出血，或序贯调整周期。,PCOS合并不孕治疗方案的国内外共识,体重控制和生活方式调整 克罗米芬诱导排卵 芳香化酶抑制剂诱导排卵 胰岛素增敏剂 小剂量FSH递增方案诱导排卵 腹腔镜卵巢打孔术 辅助生殖技术 IVF / IVM,第一线,第二线,第三线,有生育要求的PCOS患者治疗,体重控制是PCOS促排卵的优先步骤,减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%； 肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局； 克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵； 临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖；,Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477,CC促排卵的临床指标评价 一线治疗,CC仍然是PCOS促排卵的第一线药物，可以获得每周期75-80%的排卵率，22%的妊娠率，但是仍然有15%的患者存在CC抵抗, 50%的患者仍然不能获得妊娠。 CC抵抗的标准定在150mg/天5天，无优势卵泡生长；这个剂量可导致75%的排卵。 一般促排卵周期应达到6个周期的时间，累计6个周期的活产率可达到50-60%。 副作用较少，多胎率10%, OHSS罕见。内膜和宫颈粘液的问题没有证明影响妊娠。B超监测和黄体酮支持并不是必须的。 Claman, P.,et al. Fertil Steril 2004, 82(1): 13-6. Eijkemans MJ, et al, Hum Reprod 2003;18:23572362. Homburg R. Hum Reprod. 2005;20:20432051. Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477,促排卵治疗的基本方案,克罗米芬或来曲唑 HCG B超复查 黄体酮 HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,B超监测卵泡,Gns促排卵的临床指标评价 二线治疗,Gns应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS风险，因此作为第二线治疗。 在促排卵方案的比较中，Gns仍然是最有效的药物，但是因为其过度刺激的风险，治疗剂量的调整必须是基于每天监测的； 低剂量FSH方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和OHSS的风险是有限的；,Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2009，,小剂量FSH递增的诱导排卵方案,低剂量FSH递增方案的使用原则,推荐Gns的起始剂量为37.5 IU-50 IU / 天； 坚持起始剂量持续的时间至少为14天；. 递增剂量不大于起始剂量的50%； Gns的促排卵周期通常不应超过6个； 使用该方案时必须严密监测卵巢反应，以降低并发症；该方案不可能完全杜绝多胎妊娠和OHSS的风险； 取消周期的原则必须在刺激开始前告知患者并取得同意； 因为显著升高的OHSS和多胎妊娠风险，患者的不便和价格等原因，不推荐在PCOS的Gns方案中使用GnRH-a降调。,Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477,PCOS的卵巢打孔术 二线治疗,腹腔镜下卵巢打孔术,小剂量FSH递增方案和LOD手术的比较,FSH方案优点： 无创伤 可重复 方便，相对价廉 FSH方案缺点： 多卵泡发育，取消率高 多胎妊娠率高 OHSS风险 适合IR、肥胖者,LOD优点： 单卵泡发育和单胎率高 近期效果好 适应高雄、大卵巢、苗条者 LOD缺点： 创伤性 昂贵 效果持续时间有限 一次性治疗,IVF治疗PCOS的临床指标评估 三线治疗,在体重控制、CC或AI刺激、或LOD治疗失败后，是否放弃Gns方案，直接进行IVF的观点存在争议； 因为可控的胚胎移植数目，IVF是一个合理选择。 合理的IVF促排卵方案仍然存在争议； 需要临床的RCTs研究比较 FSH+GnRH-a或+GnRH-A方案的优劣。 现有文献表明，对PCOS或非PCOS患者，IVF治疗的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎种植的环节。,Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477,促排卵取消周期的标准,在既往的大多数研究中，取消周期的标准定在3个直径16mm以上的卵泡，以预防OHSS个多胎妊娠。 White et al., 1996; Homburg and Howles, 1999；Calaf et al., 2003a 最近更严格的取消标准定在多于2枚直径14mm的卵泡；多于3枚直径10mm的卵泡；多于3枚直径14mm的卵泡。 Farhi et al., 1996； Tur et al., 2001; Dickey et al., 2005 “单卵泡发育”的通常定义为1枚直径16mm的卵泡，其它小卵泡小于直径12mm的卵泡。 Leader，2006 推荐谨慎的取消标准为2枚直径大于16mm的卵泡，或1枚卵泡直径大于16mm+另外2枚卵泡直径大于14mm。 Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477,总结,PCOS是一种影响女性一生的内分泌和代谢紊乱，很高的临床异质性，病因机制复杂，环境和遗传交互作用； PCOS的诊断标准在国际上一直存在较大争议；国内的PCOS诊断标准强调持续性无排卵作为首要依据，并推荐分型； 青春期PCOS的诊断和治疗需要谨慎，防止过度和不当； 对PCOS的治疗根据国内外共识，首要进行生活方式的改善，体重控制，继而三线治疗流程； 安全的、防止多胎和OHSS的促排卵方案是未来发展的趋势，需要制定规范严格控制促排卵的并发症；,