课件：喉罩应用的并发症和防治.ppt

喉罩应用的并发症和防治,上海交通大学附属第一人民医院 李士通,2,历史,1983年 Dr Brain发明 1988年 正式投入生产 1993年 被ASA作为困难气道处理的指南 2003年 全世界已应用1亿人次以 2009年 上海麻醉质控困难气道用品,3,喉罩类型,标准型,通气道 喉罩气囊 充气管,4,喉罩类型,LMAFastrach插管 LMA ProSeal食道通道 非充气喉罩 光纤LMA用于指导插管和观 察声带,5,LMA-Fastrach,肠梗阻、饱胃急诊手术 头、面、颈部大手术 特殊体位：侧俯卧、开胸,6,插喉罩 充气囊 通气 插入导管 导管充气囊 通气,7,导管,8,顶管棒，抽气囊拔喉罩,9,气道食道双管喉罩 LMA Proseal,与食道相连接 有效吸引防止误吸 方便插胃管,10,LMA ProSeal,Evans报道300例LMA ProSeal，成功率98，评分为容易91，平均气道封闭压29cmH2O，20病人可超过40cmH2O；胃管插入成功率98.6%。术后咽痛23，24小时后16。 Brimacombe在384例病人多中心研究中，发现LMA ProSeal 插管较LMA慢，但气道密封好，插胃管快而容易，术中并发症和术后咽痛相近。,11,SLIPA喉罩,不充气 有积液腔,12,喉罩的适应证： 替代面罩和口咽通气道,不需肌松的体表、四肢全麻短小手术 通气效果好，低氧血症发生率低 容易固定，减少调整次数 气体入胃的弊病较FM轻； 用于辅助和控制呼吸更方便，允许在短时间内加深麻醉,13,替代面罩和通气道用于PACU,Dob观察了PACU拔管后病人应用LMA和OA各26例，LMA组仅一例病人需要调整，氧饱和度好；OA组维持气道维持重度困难2例，中度5例，轻度12例，7例无困难。 Harnett比较了49例婴儿LMA和FM加OA，以屏气、呛咳、喉痉挛、分泌物、呼吸道梗阻、氧饱和度低于95为指标，结果不良事件发生率LMA15/27，面罩5/22。,14,替代气管导管（1）,适用于无呕吐返流危险的手术，尤其是保留自主呼吸的病人，便于观察呼吸，评估中枢功能。 Joshi等报道自主呼吸时呼吸功 LMA 1.4+/-0.3 J/min ETT 1.9+/-0.4 J/min,15,替代气管导管（2）,通过喉罩可施行纤支镜激光声带手术、气管或支气管内小肿瘤手术。 不希望使用气管内插管的病人 急救人员学习容易，效果可靠。 未受训的人员第一次插管成功率87% 喉罩下施行心肺复苏，86%可获得满意通气效果,16,替代气管导管（3）,与气管插管比较：无喉镜显露、无气管内刺激，应激轻；分泌物少；支气管痉挛少。苏醒时刺激小，氧饱和度维持好。 眼科手术时使用喉罩引起眼压升高幅度小，术后较少咳呛，喉罩拔除反应较轻，眼内压波动小。,17,不影响气管纤毛活动,Keller用美兰注入左主支气管背侧面，用纤支镜观察40例支气管黏液转运速度 10min时LMA 13.9 +/- 2.0 mm/min ETT 13.0 +/- 1.4 mm/min 60min时LMA 13.6 +/- 2.1 mm/min ETT 6.9 +/- 1.2 mm/min,18,麻醉深度要求低,维持所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉药用量减少。 但插入时麻醉过浅容易发生喉痉挛。 可不使用肌松药，不发生“不能插管也不能通气” 的情况。 LMA不会出现导管误入食道未发现的情况,19,困难气道控制,对困难插管在应用标准面罩和呼吸囊不能维持有效通气的场合，可用LMA作为紧急气道。 作为气管插管的引导，将导引管或纤支镜经喉罩插入气管内。 专用喉罩可直接插管，成功率90。 颈椎不稳定者无需对头颈行移动操作。,20,禁忌证,1、咽喉部感染、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等；扁桃腺异常肿大；呼吸道出血；有潜在呼吸道梗阻，如气管受压、气管软化。 2、有呕吐返流误吸高度危险：饱食，习惯性呕吐返流，有症状的食道裂孔疝，腹内压过高，妊娠14w。 3、必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于25 cmH2O的慢性呼吸道疾病。,21,LMA主要问题,插入失败 气道阻塞 漏气和胃胀气 返流、误吸 咽喉疼痛 气道损伤,22,一般气道并发症概况,ASA结案病例，气道损伤为麻醉并发症第4位（死亡，神经损伤，脑损伤，气道损伤） 最多见的喉损伤有声带麻痹、肉芽肿、杓状软骨脱位和血肿，多与气管导管有关。 可预测性差 气道损伤中完全按标准操作的占79，而其他并发症中仅占46 266例气道损伤中，87例喉部损伤，其中80为常规的非困难插管。,23,通气失败和移位,失败率 经典型 2（n=20023） 插管型 1（n=5431） ProSeal型 1（n=1269） 在非头部或颈部手术时，移位的发生率约为0.1%（n=2616），而口内手术则增至5左右。,24,漏气（1）,漏气与手术部位和时间、体位、颈部紧张度、通气阻力等因素有关。 气道压1530cmH2O时，LMA漏气率为1327。 气道内压不宜超过20cmH2O。 肥胖或肺顺应性降低，往往需要较高的气道压(20cmH2O)。,25,漏气（2）,Hoerauf 在20例眼科手术全麻中，测定LMA和ETT手术室不同部位异氟醚平均浓度（范围） LMA ETT 器械护士0.64 (0.22-26.89) 0.31 (0.02-1.07) 麻醉医师 0.50 (0.28-2.28) 0.35 (0.02-0.73) 手术医师 0.36 (0.20-3.93) 0.29 (0.01-0.50) 绝大多数低于2ppm,26,胃胀气的发生率,在气道峰值15cmH2O时为02 气道峰值20cmH2O时为02 气道峰值25cmH2O时为05 气道峰值30cmH2O时为550 临床可测及的胃胀气0.3（n=16533）,27,胃胀气（1）,喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气时出现胃膨胀和返流现象。 07的患者食道暴露于LMA边缘内，麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时。 Maltby比较了101例插胃管腹腔镜胆囊手术病人用LMA和ETT，由外科医师盲评胃胀气情况，结果两组无差别。,28,胃胀气（2）,Latorre在108例LMA病人采用递增潮气量的方法达到气体入胃、严重漏气不能再增加潮气量、气道压达到40cmH2O，再用纤支镜观察LMA位置 位置不正总发生率40 胃充气19（21/108），其中90发生在位置不正的病人(19/21)。 漏气发生率42，与位置无关。,29,反流误吸,对预防气囊上分泌物泄漏的失败率为0.5%（n=835）。 使用pH探头检测，咽部反流的发生率为5，但临床可测及的发生率为0.07（n=48899）。 空腹病人误吸的发生率为0.012（n=109772）。,30,返流误吸（1）,误吸发生率不高，但气管内吸引困难 LMA发生率2/10,000 面罩和插管1.7/10,000 Owens观察55例病人用LMA和FM 距鼻孔30cm处食道返流53.6和22.2 距鼻孔20cm处食道返流两组相同 Ozlu测定56例麻醉20min内食道下端pH，LMA、导管/面罩两组间和组内均无差异。,31,返流误吸（2）,Joshi持续观察28例LMA和32例ETT全麻自主呼吸门诊手术病人下咽部pH变化，无一例返流（pH小于4），LMA组中位数5.7，ETT组6.2 但Gataure等发现清醒后拔除并发症多，包括低氧和返流（LMA顶端pH 为3及以下14/50比4/50）。,32,返流误吸（3）,Stone对996例医院内CPR分析 面罩呼吸囊或随后插管，返流12.4% 用LMA通气或随后插管返流3.5% LMA截石位误吸危险大于平卧位。 传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉挛，但须注意插管过程需要深全麻、肌松药和直接喉镜暴露，此阶段又是返流误吸高发期。,33,LMA与产妇误吸,产妇全麻时不行气管插管误吸发生率仅为0.053%(1/1870)，高估误吸风险 涉及12901例的meta分析，择期手术LMA和气管插管的误吸概率相当,34,LMA在产妇中的应用,在1067例健康产妇剖宫产麻醉中的应用，1060例(99%) 产妇可获得有效通气 1051例(98)一次成功 9例(1)第二或第三次 7例需行气管插管 22例漏气或部分气道梗阻 无低氧、反流、误吸、喉痉挛、支气管痉挛或者胃胀气，手术条件满意,35,经典型LMA咽喉痛,咽喉痛13（056）。 吞咽困难11.5（423）。 构音障碍5.3（030） 口、颈和下颌疼痛18、27和13。 咽部感觉迟钝823。 在术后即刻，口和喉咙干6264。 轻微耳痛和/或听力受损1和3。 资料提示经典型LMA时气道病变的发生率与SLIPA和ProSeal型LMA相似，但低于插管型LMA。,36,气道病变病因学,1 在插入、取出以及调整时的组织创伤 2 器械置入呼吸道或胃肠道时的组织创伤 3 粘膜缺血 4 咽喉部反射和感觉改变,37,LMA引起的创伤,1、 钝性压力或撕扯（剪切的力量） 2、 粘膜缺血性损伤 压力通常低于灌注压，可随气囊容量增加而升高超过灌注压。 压力最高处分别为： 经典型LMA，为咽侧壁及口咽部远端。 插管型LMA，为咽后壁及口咽部远端。 SLIPA，为口咽部的近端。 ProSeal型LMA，为咽后壁。,38,LMA与其它气道设备比较,咽喉痛LMA比FM高（17 vs 4） 咽喉痛LMA比COPA高（20 vs 10）（p=0.0001） LMA 与 ETC 咽喉痛 12 vs 48 吞咽困难 8 vs 68 构音障碍 12 vs 12,39,影响咽喉部不适的因素,置入的容易度和肌松度，随置入难度的增加而增加。 置入技术:多数研究称不同的置入技术间并无差别 Wakeling发现气囊充气置入比不充气引起更多喉痛（22 vs 7） Dingley置入工具可降低喉痛发生率（18 vs 29） 咽喉痛（p0.0001）和吞咽困难（p=0.003）的发生率随气囊容积的增加而增加。 自主呼吸中，LMA的型号越大咽喉痛越多。,40,影响咽喉部不适的因素,润滑剂类型并无影响。 使用Guedel通气道与纱布卷咬口比较 构音障碍（4 vs 0） 咽喉痛（12 vs 2） 吸入气体的主动湿化增加咽喉部不适发生率 通气模式不影响喉咙痛和吞咽困难的发生率 经口胃管的插入不增加咽喉部不适的发生率 麻醉持续时间与术后不适之间的关系轻微 喉咙痛并不受麻醉医师年资的影响,41,罕见损伤,唇损伤为0.2； 轻微软腭和悬雍垂损伤34，但坏死和溃疡罕见。 牙齿，扁桃体，会厌，喉，杓状软骨，食管损伤罕见。 对血管、管道以及神经的压迫 资料提示颈部血流在气囊高容积时可减少10。 有5个舌神经损伤的报道，4个舌下神经损伤的报道和10个喉返神经损伤的报道，目前尚无舌咽神经损伤的报道。,42,术后咽喉疼痛,Higgins报道17638例门诊麻醉咽喉痛发生率 气管插管 45.4% LMA 17.5% 面罩 3.3% Splinter报道312岁儿童112例，LMA术后咽喉疼痛15，ETT 5（无统计差异）,43,咽痛、声音嘶哑等（2）,Oczenski比较Combitube、ETT 、 LMA 咽痛 48% 16% 12% 吞咽困难 68% 12% 8% 血肿 36% 4% 4% 声音嘶哑 12% 44% 12%,44,声音嘶哑、吞咽困难等（3）,Rieger比较103例LMA和99例ETT病人， 声音嘶哑当日25.3%比46.8%， 次日11.6%比28.1%， LMA随手术时间延长而增加，ETT则无； 吞咽困难当日23.8%比12.5%， 次日22.3%比10.4%。 术后咽痛无差别,45,气囊注气量,全充盈和半充盈比较，咽痛和吞咽困难发生率高，所以自主呼吸可用半量注气。 Burgard报道200例LMA吸入65氧化亚氮和35氧，100例气囊不减压者60min后气囊压升高43cmH2O，术后咽痛8例；另100例术中不断减压并维持在最低有效压力，无术后咽痛。,46,咽痛等（4）,Brimacombe将300例病人随机分 FM（必要时托下颌或用OA） LMA充足气囊（3040ml/45号） LMA半充气囊 咽痛 8 42 20 颈痛 14 6 8 下颌痛 11 3 3 吞咽困难 1 11 1,47,咽痛因素,Nott分析839例病人发现咽痛常见于女性、老年和多次尝试插入的病人。 LMA-Fastrach和普通喉罩相比，应用12小时 咽痛、口腔痛和吞咽困难发生率高 颈、下颌痛和声音嘶哑无差别。,48,心血管事件,随不同的麻醉期而变化 心动过缓在置入期最常见（8.2） 心动过速常见于取出期（2.7） 低血压常见于麻醉维持期（12.6） 高血压也常见于麻醉维持期（7.7） 一项研究报导了恶性心律失常和心肌缺血的发生率分别为0.09和0,49,喉罩与气管插管 在全麻或复合硬膜外阻滞时的应激反应,择期妇科手术病人80例，分4组： 气管插管（E）组 喉罩（L）组 硬膜外阻滞气管插管（EE）组 硬膜外阻滞喉罩（EL）组 每组20例。,50,RPP的变化,5