课件：冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤危险因素及危险评分系统.ppt

,1,冠心病介入治疗相关的对比剂肾损伤 危险因素及危险评分系统,1,心 & 肾,维持机体有效循环和血流动力学稳定 生理功能上相互依存 病理状态下相互影响 治疗学上又有许多共同之处,心血管 与 肾脏 病理生理事件链,困扰 和 疑问,冠心病患者中慢性肾病的患者有多少？ 介入手术的冠心病患者中肾功能的状况如何？ 用Scr来评估肾功能是否还能符合临床需求？,增龄性肾功能减退 (Aging renal hypofunction),增龄性肾功能减退,Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454.,冠心病（CHD）患者常合并慢性肾病（CKD）,合并CKD (N=3,107),不合并CKD (N=6,894),运用简化 MDRD方程对所有患者计算估算肾小球滤过率（eGRF），eGFR 60 ml/min/1.73 m2视为CKD患者,ACS-PCI术前患者 肾功能不全发生率高达60%以上,霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629,肾功能不全 （以MDRD方程估算eGFR）,肾功能正常,62.6,37.4,回顾性分析，入选3,589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算eGFR,为什么临床上感觉 肾功能不全的患者并不多呢？,用“血肌酐”无法准确评价肾功能,67%的CKD患者初诊时SCr 2mg,CKD的患者在隐匿性的增加,Xie Y 28:17,常用的肾功能监测手段,血清肌酐 (SCr)：但由于Scr易受年龄、性别、体重、饮食等影响，难于准确反映肾脏功能 肌酐清除率(CCr)： Cockcraft-Gault公式 (140-age) x 体重 x 0.85(女性)/72xSCr(mg/dl) 基于SCr的计算eGFR的公式： MDRD公式 186 x Scr-1.164 x 年龄-0.203 x 0.74(女性),估算 GFR(ml/min),估算 GFR,血清肌酐,血清肌酐(mmol/L),年龄,Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20,许多CKD患者未被正确检出原因在于肾功能 评价指标eGFR是更敏感的肾功能评估指标,如何及早发现CKD？ 临床需早期通过估算肾小球滤过率（eGRF）评估肾功能,霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629,62.6,4.01,肾功能不全 （通过测定Scr）,62.6%,肾功能不全 （通过测定eGRF）,4.01%,目前临床中常通过测定血清肌酐Scr评估肾功能，这使肾功能不全的临床检出率极低。,1、2 按键选择性别： 按1次为男，2次为女,3 年龄键,4 血肌酐键：按键1次 、或2/3次进行单位换算,人种选择键,体重键：按键1次 或2次单位换算,体表面积 的结果,肌酐清除率,aMDRD计算结果,eGFR计算器临床早期发现CKD小助手,6. 体重键：按键1次 或2次单位换算,关注肾功能的临床意义（一）,合并慢性肾病的冠心病患者 合并慢性肾病的ACS患者 合并慢性肾病的PCI术后的患者 这些患者群均普遍的增加了各类心血管事件风险,N Engl J Med. 2004;351(13):1296-1305,American Journal of Kidney Diseases, Vol 56, No 2 (August), 2010: pp 399-417,CVD事件风险(HR),N=1,120,295,CKD患者的CVD风险高,0 1 2 3 4 5 6 时间 (年),0.20,0.10,0.05,0,发生首次主要心血管事件的患者比例 *,0.15,CKD 患者 (n=3,107),eGFR正常患者 (n=6,549),*冠心病死亡、非手术相关性非致死性心梗 心脏 骤停复苏、致死或非致死性卒中,Data on file. Pfizer Inc, New York, NY.,TNT-亚组分析 基线CHD合并CKD患者发生首次主要心血管事件的风险升高35%,35%,P.0001,TNT研究:10mg立普妥 VS 80mg立普妥,肾功能不全 增加ACS患者院内死亡和院内出血事件,院内死亡率,院内出血事件发生率,P=0.0013,P=0.0509,院内死亡率(%),院内出血率(%),来自“关爱于心，关注于行”项目调研结果,Mercado N, et al. Am J Cardiol 2008;102:11511155,入选5,835名PCI术后患者，使用尿蛋白试纸评估尿蛋白与死亡和心血管事件的相关性，共随访210天/7个月（EXCITE-珍米洛非班控制血栓性事件的评估）,蛋白尿,无蛋白尿,死亡风险增加,蛋白尿与PCI术后患者死亡风险增加密切相关,183% (P0.001),让介入医师更加关注的对比剂肾损伤（CIN）,关注肾功能的临床意义（二）,发病机制目前尚未完全阐明，由多因素共同参与 肾脏血流动力学变化及髓质缺血性损伤 肾小管的毒性损伤 渗透效应 粘滞度假说,随着医学科学技术的发展，血管造影和强化CT等检查不断增多，CIN的发生率逐年上升，现已成为导致医院获得性急性肾功能衰竭的第三大致病因素，不同操作引起的CIN发生率也不一致。心脏造影后CIN发生率较高，非心脏造影后对比剂肾损伤发生率较低，心导管和PCI后发生CIN的比例可高达14.542%。而对于术前基础肾功能不全的患者，CIN风险会更高。 大量资料表明，一旦出现CIN会大大增加PCI术后心血管不良事件。CIN可作为PCI术后预测心血管事件和死亡的替代指标,对比剂肾损伤（CIN）现状,CIN目前还没有有效的治疗方法 临床上还是以,预防为主,对比剂肾损伤（CIN）现状,对比剂肾损伤（CIN）预防原则,PCI术前对患者尤其是基础肾功能不佳的CIN高危患者，根据CIN危险因素进行CIN的危险评分，筛选CIN的高危人群，制定合理的手术策略，并进行有效的肾保护,我们的一项研究, PCI相关的CIN临床与基础研究 （天津市卫生局重点攻关课题，10KG122） 1500例PCI患者（实验组） 1000例PCI患者（验证组）,研究对象: 1.对象：选取我院心内科2008年1月至2010年5月行PCI术的冠心病患者共 1500例，构成实验组，其中男性1099例，女性401例，平均年龄 （63.610.2）岁；选取同期行PCI术的冠心病患者共1000例，构 成验证组，其中男性756例，女性244例，平均年龄（62.010.3） 岁，两组患者基本情况差异未见统计学意义（P0.05，结果见表1） 2.入选标准：年龄18-80岁、PCI术前及术后24-72h有完整肾功能记录 3.排除标准：对比剂过敏、既往行肾脏切除手术、恶性肿瘤、急慢性肺病、 泌尿道感染、术前一周内行介入诊疗、术前行透析治疗,资料与方法,诊断标准: CIN： 排除其它影响肾功能原因，使用对比剂后24-72h内，Scr水平较 原有基础升高25%或者绝对值升高44.2mol/L以上。 eGFR： 186Scr（mg/dl）-1.154年龄(岁)-0.203（1 男性； 0.742 女性） 高龄： 70岁 贫血： RBC计数：男性5.72mmol/L 低血压：收缩压90mmHg；高血压：收缩压140mmHg或 舒张压90mmHg 糖尿病：具有典型症状，空腹血糖 7.0mmol/L或餐后血糖11.1mmol/L,资料与方法,资料收集: 基本资料：年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、 饮酒史、基础血压、左室射血分数（LVEF） 生化指标：术前及术后24-72h Scr、术前eGFR、血常规、 球蛋白、白蛋白、血脂 PCI术分期（急诊或择期）、对比剂剂量及剂型,资料与方法,单因素检验：对实验组中的CIN组与非CIN组基本资料进 行2或t检验 多元Logistic回归分析：对实验组中上述检验，差异有统 计学意义的因素应用多元Logistic回归分析，确定CIN危险因素及其OR值，根据OR值采用四舍五入原则确定相应危险因素的危 险积分，各危险因素积分之和为该患者CIN危险总评分 趋势检验（Cochran-Armitage法）：检验实验组和验证组危险评分与 发病率趋势 拟合度检验（Hosmer Lemeshow法）：检验实验组与验证组拟合度， 并计算c statstic值，评价CIN危险评分系统的预测能力 （ P 0.05，差异有统计学意义）,统计学处理: 采用SAS 9.0统计软件进行统计学分析,资料与方法,结 果,CIN发病率: 实验组：1500例，仅Scr水平较原有基础升高25%的有 193例，仅Scr 水平升高44.2mol/L的有25例， 同时满足二者的有28例。 总计共有246例发生CIN，发病率为16.4% 验证组：1000例患者中共172例发生CIN，其发病率为17.2%,结 果,单因素检验： 首先对实验组中的CIN组与非CIN组患者基本资料进 行2或t检验,结 果,表2 CIN组与非CIN组患者差异有统计学意义的基本资料,结 果,表3. CIN组与非CIN组患者差异未见统计学意义的基本资料,结 果,CIN危险因素确立: Logistic回归分析：以年龄、年龄70岁、术前心肌梗死病史、糖尿病病史、 血压、低血压、急诊PCI、LVEF、LVEF200ml、对比剂剂型等， 单因素分析差异有统计学意义的因素为自变量，CIN有无为因变量，进行 多元Logistic回归分析 结果显示：年龄70岁、术前心肌梗死病史、糖尿病病史、贫血、低血压、 急诊PCI、LVEF200ml及对低渗对比剂等11项因素是PCI术后CIN的危险因素。 以OR值为基础，采用四舍五入原则对各危险因素赋予对应积分,结 果,表4 实验组多元Logistic回归分析结果,结 果,趋势检验： Cochran-Armitage法 实验组：随着总评分的增加， CIN的发病率增高，总评分越大 CIN发病率 越高，趋势检验显示差异有统计学意义（Z=39.47，P0.05）,结 果,实验组 N= 173 76 144 90 102 7215 134 187 0 75 27 56 41 16 27 39 8 10 3 2 2 3 验证组 N= 123 116 75 99 103 49 91 49 71 36 51 20 36 33 11 14 7 5 6 1 2 2 图1. 不同危险积分的发病率,发病率%,实验组 验证组,结 果,CIN危险评分系统建立： 4分（低危组）CIN发病率为5.2% 510分（中危组）发病率为13.6% 1114分（高危组）为32.3% 15分（极高危组）CIN发病率为59.0% 随着总评分的增加，实验组CIN的发病率增高,结 果,表5 CIN不同危险评分组发病率差异比较,结 果,评分系统检验： Hosmer Lemeshow法 拟合度检验：实验组与验证组具有良好的拟合度 （ 2=0.26，P0.05） 2. 预测力检验：c statistic =0.79（ c statistic 0.5差异有 统计学意义），显示该危险评分系统对 CIN发病风险具有良好的预测能力,结 果,CIN危险积分 4分 5-10分 11-14分 15分 实验组 536 655 199 110 验证组 314 462 143 81,图2 CIN 危险评分系统及验证,P0.001,发病率%,结 果,文献检索： 本文是目前国内对PCI术后CIN发病率及危险因素进行探 究的较大样本研究，并首次提出相应危险评分系统 该CIN危险评分系统对于拟行PCI术的冠心病患者具有重要 意义。临床医生可据此筛选CIN高危患者，制定合理的治 疗策略，并采取积极预防措施，减少CIN发生 该危险评分系统避免了强调CIN某个单一危险因素的局限 性，赋予临床医生对CIN发生风险进行全面评估科学依据,结 果,文献检索： 国际上报道的PCI术后CIN危险评分系统入选人群均为欧美 人种，诸多方面与我国汉族人群有显著差异。而针对我 国汉族人群的相关评分系统国内目前尚未见报道 本研究提出的危险评分系统是采用大样本资料，综合患 者病史、查体、生化指标及PCI术参数等诸多指标中筛选 的结果，因此较全面、系统和客观，对于CIN高危人群具 有良好的判别能力,结 果,老年冠心病介入治疗对比剂肾损伤发生率及危险因素分析 目的：探讨老年冠心病患者PCI术后CIN发生情况及危险因素 方法：选取行PCI的老年冠心病患者945例，按照CIN分组标准分为CIN组 150例和非CIN组795例，比较2组相关因素差异，应用多元logistic 回归分析探讨CIN危险因素 结果：945例患者中150例发生CIN，CIN发生率为15.9%，多元logistic 回归分析，MI、糖尿病、贫血、低血压、LVEF 45%、 eGFR60ml/min/1.73m2 、急PCI、对比剂剂量200ml，是老年 冠心病患者CIN的危险因素 结论：CIN是老年冠心病患者PCI术后一种不容忽视的并发症,强化阿托伐他汀对PCI术后对比剂肾病的预防作用 目的：探讨术前强化阿托伐他汀对PCI术后CIN的预防作用 方法：入选2011年5月10月行择期PCI患者242例，随机将其分为他汀强化组122 例、他汀常规组120例。2组患者均在水化基础上于PCI前2d，分别给予阿 托伐他汀40mg/d、20mg/d。观察2组患者PCI前及术后72h的BUN、Scr、 Ccr、eGFR、B2-MG、CRP、IL-6、TNF-a、ALT的变化 结果：强化组3例（2.5%），常规组7例（5.8%）发生CIN，差异无统计学意义 （p 0.05）。2组患者术后72hB2-MG、CRP、IL-6、TNF-a均较术前， 但强化组常规组，Ccr、eGFR 常规组（p 0.05或0.01） 结论：术前强化阿托伐他汀对PCI术后CIN的发生可能有，其机制可能与他汀类 药物抗炎症作用有关,强化阿托伐他汀对高血压合并慢性肾功能不全患者 经皮冠状动脉介入治疗后对比剂肾病的预防作用 目的：探讨经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前强化他汀治疗，对高血压合并慢性 肾功能不全患者PCI后对比剂肾病（CIN）是否具有预防作用及其安全性 方法：前瞻性入选2011-112月行择期PCI的高血压合并慢性肾功能不全患者共 242例，随机将其分为他汀强化治疗组和他汀常规治疗组，其中强化治疗 组121例、常规治疗组121例。2组 患者均在水化基础上于PCI前3d， 分别给予阿托伐他汀40mgQD和20mgQD口服。观察2组患者PCI前及后72h BUN、Scr、Ccr、eGFR）、2-MG、尿蛋白、CRP、IL-6、TNF-、ALT 的变化，记录CIN发病率、住院期间阿托伐他汀不良应,结果：（1）强化治疗组121例患者中2例发生CIN，CIN发病率为1.7%；常规治疗 组121例患者中11例发生CIN，发病率为9.1%，2组患者CIN发病率差异有 统计学意义（2=5.20，p0.05）。而PCI后72h，2组患者的2-MG 、尿蛋白、 CRP、IL-6、TNF-均较PCI前增高；Ccr、eGFR均较PCI前，上述差异 均有统计学意义（P0.05），2组患者均无阿托伐他汀不良药物反应发生 结论： PCI前强化阿托伐他汀治疗，对高血压合并慢性肾功能不全患者PCI后CIN 发生具有一定预防作用，且具有较良好的安全性，其机制可能与他汀抗炎 症作用有关,N-乙酰半胱氨酸对择期经皮冠状动脉介入治疗术后 对比剂肾病的预防作用 目的： 探讨NAC对择期PCI）术后对CIN是否具有预防作用 方法：前瞻性入选2011年5月至2012年5月行择期PCI术的患者共521例， 随机将其分为2组：NAC组和常规治疗组，其中NAC组260例， 给予NAC+水化治疗；常规治疗组261例，仅给予水化治疗。 观察2组患者PCI术前及术后72h的Scr、BUN、Ccr、CRP、2-MG、 TNF-、IL-6、SOD、GSH及CIN发病率的变化,结果：（1）NAC组260例患者中有16例发生CIN，CIN发病率为6.2%；常规 治疗组261例患者中有10例发生CIN，发病率为3.8%。2组患者CIN发病率 差异未见统计学意义（2=1.48，p0.05）。（2）NAC组与常规治疗组， PCI术前血Scr、BUN、Ccr、eGFR、CRP、2-MG、TNF-、IL-6、SOD、 GSH水平，差异无统计学意义（P0.05）；PCI术后72h，无论NAC组还是 常规治疗组，CRP、SOD、GSH均较术前升高，差异有统计学意义P0.05） 结论：炎症及氧化应激反应可能对CIN的发生起一定的作用，NAC对预防PCI术后 CIN的发生可能无预防作用,强化他汀对中国老年冠心病患者择期介入治疗后 对比剂肾病的预防作用 目的：本研究采用前瞻性随机临床试验，探讨择期PCI前强化阿托伐他汀治疗， 对老年冠心病患者PCI后CIN是否具有预防作用和合适的剂量及可能的机制。 方法：前瞻性连续入选2011年2月2012年2月在天津市胸科医院心内科行择期PCI的 老年冠心病患者283例，年龄60岁，符合接受择期PCI治疗标准，PCI前2周未服用 他汀类药物。入选患者按照随机数字表法，分为强化他汀治疗组141例，常规他汀 治疗组142例。强化治疗组于PCI前3d，给予阿托伐他汀40mg qd，常规治疗组给予 阿托伐他汀20mg qd，2组患者PCI后继续长期给予阿托伐他汀20mg qd，2组患者 基本资料及用药情况差异均无统计学意义。记录2组患者住院期间CIN发病率、 相应生化指标变化及阿托伐他汀不良反应,结果： CIN发病率 强化治疗组141例患者中有6例发生CIN，发病率为 4.26%；