课件：哈尔滨医科大学神经病学痴呆.ppt

,神经病学教研室,第十六章 痴 呆,第一节 概 述 第二节 Alzheimer病 第三节 血管性痴呆,内 容,重 点,1：痴呆的概念、临床常见痴呆 2：Alzheimer病的病理、临床表现、很 可能AD诊断标准 3 ：血管性痴呆的概念、多梗死痴呆的 诊断标准。 4：难点 Alzheimer病的病因、发病机制,。,概 述,痴呆 获得性进行性认知功能障碍综合征。 常伴行为和情感异常，日常生活、社会交 往和工作能力明显下降。 认知功能 感知觉、思维、注意、记忆、智 能，定向力、自知力,变性病性痴呆 Alzheimer病* Pick病 额颞痴呆 路易体痴呆 * 帕金森病合并痴呆 皮层基底节变性 苍白球黑质色素变性 亨廷顿病 肝豆状核变性,非变性病性痴呆 血管性痴呆* 感染性疾病所致痴呆 脑肿瘤或占位病变所致痴呆 代谢性或中毒性脑病 脑外伤性痴呆 正常颅压脑积水 抑郁和其它精神疾病所致的 痴呆综合征,临床常见的引起痴呆的疾病,概念：阿尔茨海默病 (Alzheimer disease AD)是病因不明的进行性变性疾病，表现为渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变等。 发病随年龄而增高；患病率,65岁-5%，85岁-20%，5%的AD有明确家族史,第一节 阿尔茨海默病,Example,遗传 1 FAD-常显 APP-21、 PS1-14、PS2基因 2 AD易患性 ApoE4-19,递质障碍 乙酰胆碱系统 单胺系统、氨基酸类 神经肽类递质 或受体减少,环境因素 文化程度低 重金属 母孕龄小 吸烟，脑外伤,病因及发病机制,病因及发病机制,海马、新皮层胆碱乙酰转移酶(ChAT)减少和 活性下降和乙酰胆碱(ACh)显著减少 胆碱能神经元（ Meynert基底核）减少Ach合 成不足,颞、顶及前额叶萎缩 图1 图2 病理特征包括： 老年斑 神经元纤维缠结 图1 图2 神经元丢失及轴索和突触异常 颗粒空泡变性 星形细胞和小胶质细胞反应 血管淀粉样改变,病 理,病 理,老年班(senile plaques): 含A 、PS1、PS2、1抗糜蛋白酶， ApoE4 ，2巨球蛋白和泛素等的细胞 外球形沉积物，可银染。,银染色显示Alzheimer 病形成的老年斑。在大脑皮质和海马回处这样的斑块最多,病 理,神经元纤维缠结 (neurofibrillary tangles NFTs)： 异常细胞骨架组成，含过磷酸化Tau蛋白 （一种微管相关蛋白）和泛素的细胞内沉积 物，HE染色、银染技术、刚果红染色均可见；,Alzheimer病引起的神经纤维缠结。细胞质出现粉红色的细长丝。由细胞骨架中间丝组成,银染色，显示Alzheimer病神经纤维缠结,神经元的丢失,胆碱能神经元,突触减少36%46%，,病 理,。,病 理,颗粒空泡变性 (granulovacuolar degeneration) 胞浆内空泡结构，直径约3.5 m，中 心有一致密颗粒，可与抗tubulin、tau 蛋白抗体呈阳性反应,病 理,血管淀粉样变性： A也沉积在病人脑血管内皮细胞，刚果 红-偏振光-苹果绿色，故称为嗜刚果红血管 病或脑类淀粉血管病。 通常多影响软脑膜和皮层表浅小动脉,早期表现：起病隐匿，持续进行性 早期主要表现近记忆力受损，随后远记忆力也受损，时间和地点定向障碍。,临 床 表 现,记忆障碍典型首发症状,认知障碍 为特征性临床表现，掌握新知识、熟练运用语言及社交能力下降 渐渐出现语言功能障碍，不能讲完整的语句，口语量减少，找词困难，命名障碍，出现错语症，交谈能力减退，阅读理解受损，但朗读可相对保留，最后完全失语,临 床 表 现,临 床 表 现,计算力障碍 视空定向力障碍 失用 不会使用最常用的物品如筷子、汤匙 等，但仍可保留运动的肌力和协调，常见额叶 损害，原始反射，小步步态等,晚期表现 丧失以往的社交风度，表现坐立不安、易激动、少动、不修边幅、个人卫生不佳。 精神障碍突出，抑郁、淡漠或失控、焦躁不安、兴奋和欣快等，主动性减少，注意力涣散，恐惧 部分出现片断妄想、幻觉状态和攻击倾向等，可忽略进食或贪食；多有失眠或夜间谵妄。 罕见表现：肌震挛、痉挛、二便失禁、babinski和卧床。,临 床 表 现,无确诊AD的特殊检查，但可排除其他疾病 1 神经心理学检查及其量表测试认知功能 简易精神状态检查量表(MMSE) 韦氏成人智力量表(WAIS-RC) 临床痴呆评定量表(CDR) Hachinski缺血积分(HIS),辅 助 检 查,辅 助 检 查,2 CT和MRI ：侧脑室扩大和脑沟增宽， 尤其在额颞叶； MRI冠状切面可示海马萎缩 3 PET、SPECT及功能性MRI(f-MRI)-额、 颞、顶叶脑区代谢率或脑血流减低,Alzheimer影像学表现,辅 助 检 查,4 基因检测： APP、PS-1或PS-2， ApoE4 ELISA检测脑脊液tau 蛋白和A,病史、临床症状，精神量表及有关辅助检查。 诊断准确性可达85%90%，,诊 断,诊 断,1、4090岁，多在65岁以后发病 2、临床确认痴呆，神经心理测试及MMSE支持痴呆 3、进行性加重的记忆和其它智能障碍； 4、必须有2种或2种以上的认知功能障碍。 5、无意识障碍，可伴有精神和行为异常； 6、排除其它可致进行性记忆和认知功能障碍的脑 部疾病。,1 轻度认知障碍(MCI)：仅有记忆力障碍，无其他认知功能障碍 2 抑郁症：表现抑郁心境，对各种事情缺乏兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力 3 其他疾病导致的痴呆,鉴 别 诊 断,治 疗,无特效治疗 一：乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂抑制ACh降 解并提高活性，改善神经递质传递功能。 包 括：他克林、安理申等,二、神经保护性治疗 三、对症治疗 四 康复治疗及 社会关怀,治 疗,病程通常510年，常死于营养不良、肺部感染、褥疮等并发症。,预 后,血管性痴呆 因脑血管疾病所致的认知功能障碍临床综合征。发病仅次于Alzheimer病和路易体痴呆，在我国仅次于AD,第二节 血管性痴呆 Vascular Dementia VD,主要病因是动脉粥样硬化 大面积皮层梗死：80150ml 。 特殊部位血管源性病变：额、颞叶及边缘系统 白质、基底节或丘脑多发性腔梗： 许多病人表现混合性痴呆,病因及发病机制,危险因素,年龄、糖尿病、既往卒中史、卒中病灶 部位及大小、卒中并失语及文化程度低 等可能易导致痴呆,脑血管病变基础，缺血多见： 常见的病理改变 多发性腔隙性病变 大面积梗死灶，特殊部位血管源性病变：额、颞叶及边缘系统 动脉粥样硬化 脑萎缩，侧脑室扩大,病 理,临 床 表 现,1 多次卒中史；波动性病程或阶梯式恶化 2 认知功能障碍：定向、即刻和延迟回忆、命 名和复述等方面损害较轻，执行功能精细运动的 协同作业等方面损害较重；与血管病变的部位及 大小有直接关系。 3 具有脑梗死局灶定位体征。,。,辅 助 检 查,1 CT和MRI可示双侧半球、基底节、脑皮 质及白质内多发大小不等的长T1、长T2信号 2 病灶周围脑组织-局限性萎缩。 3 脑白质疏松症,诊 断,1 多有高血压 ，糖尿病史， 痴呆多伴随 脑血管事件 突然发生， 病情呈阶段 式加重,2 表现为认 知功能障碍 和局灶性神 经功能缺损 的定位体征,3 CT或MRI 示多发性梗死 ，可伴脑白 质疏松,诊断标准,鉴 别 诊 断,1 Binswanger病（皮层下动脉硬化性脑病） 2 常染色体显性遗传性脑动脉病合并皮质 下梗死和白质脑病（CADASIL) 3 进行性多灶性白质脑病(PML)：是乳头 状瘤空泡病毒感染所致，和免疫功能障碍 有关，表现为痴呆，局灶性症状，急性或 亚急性病程。,治疗高血压并维持适当水平 抗血小板聚集 脑代谢赋活剂 脑保护药物 康复治疗,治 疗,第四节 额颞痴呆和Pick病,概 述,额颞痴呆 Frontotemporal Dementia 是以 额颞叶萎缩为 特征的痴呆综 合征,包含Pick病及Pick综 合征，约1/4的额颞 痴呆存在Pick小体， 可诊断为Pick病 (Picks disease),Pick病以额颞叶萎缩为病理特征，表现为慢进展的认知、行为障碍和失语。 神经元胞浆内存在嗜银包涵体，称Pick 小体，神经元呈弥散性肿胀、染色质松散，Pick细胞,概 述,病因不清 与Tau蛋白基因突变有关，已发现约20%额颞痴呆病人带有该基因的突变,病因及发病机制,脑萎缩以额、颞叶萎缩为主,临 床 表 现,发病年龄5060岁。 约半数有家族史 隐袭起病，进展缓慢,。,临 床 表 现,早期人格和情感改变，如易激惹、暴 怒、固执、情感淡漠和情绪抑郁等， 渐出现行为异常、举止不当、无进取 心、对事物漠不关心及冲动性行为,临 床 表 现,不典型认知障碍，空间定向、记忆 障碍较轻；行为、判断和言语能力 明显障碍，与AD不同 体征：早期-吸吮反射、强握反射， 晚期-可发生肌阵挛、锥体束及帕金 森综合征,临 床 表 现,原发性进行性失语 primary progressive aphasia, PPA 是指语言功能进行性下降2年或以上。其 它认知功能仍保留正常,辅 助 检 查,CT和MRI：局灶性额颞叶不对称性萎缩， 遗传检查：Tau蛋白基因突变可确诊。 组织学检查：Pick小体和Pick细胞可确诊,治 疗,目前尚无有效治疗方法 乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效,路易体痴呆(Dementia with Lewy body, DLB),第四节 路易体痴呆,以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森 病综合征为临床特点，路易体(Lewy body)为 病理特征的神经变性疾病。 临床及病理表现重叠于帕金森病与AD之间,病因及发病机制,迄今不清,Lewy body- a-突触核蛋白；影响该蛋白 表达和代谢的因素可能与DLB发病有关。 神经递质异常：乙酰胆碱，多巴胺能神 经递质,病 理,病理特征- Lewy体 于大脑皮层和脑干内 Lewy体是胞浆内嗜伊红圆形包涵体，免 疫组化发现Lewy体含有大量泛素(ubiquitin) 、a-突触核蛋白等，但无tau蛋白和类淀粉 蛋白。,左图H&E 染色显示一个位于大脑皮质神经元处的圆形粉红色的胞质Lewy小体，右图采用抗体免疫过氧化酶染色的奎亭，使显示Lewy小体更容易。,老年发病，进行性痴呆、锥体外系及精神障碍等三组症状： 一、波动性认知功能障碍： 数周、甚至一日内可有较大变化,临 床 表 现,二、帕金森病综合征： 多为肌强直和运动迟缓，震颤较轻；与认知障碍可同时或先后在一年内发生，对左旋多巴治疗反应差。,临 床 表 现,三、精神症状： 视幻觉为突出特点，内容生动、完整，可有妄 想、谵妄和行为异常等。 五、辅检： MRI颞叶萎缩不明显，早期脑电图多正常。,临 床 表 现,诊断：波动性认知功能障碍；反复发作的视幻觉，同时或之后的发生的帕金森综合征是诊断的必备条件。 鉴别诊断：AD，帕金森病，CJD,诊断与鉴别诊断,对乙酰胆碱酯酶抑制剂反应良好。 安定剂和抗精神病药的锥体外系副作用非常敏感,治 疗,尚无有效治疗方法,重 点,1：痴呆的概念、临床常见痴呆 2：Alzheimer病的病理、临床表现、很可能AD诊断标准 3 ：血管性痴呆的概念、多梗死痴呆的诊断标准。 4：难点是Alzheimer病的病因及发病机制 思考题：痴呆的诊断思路及鉴别诊断,Thank You,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件