课件：中药注射剂的合理应用.ppt

中药注射剂临床合理应用,北京中医药大学 吴嘉瑞 （副教授、博士、硕士研究生导师）,卫生部全国医疗机构合理用药培训班,19992006年，全国中药注射剂市场年平均增长率超过30%，2008年销售排名前十位中成药品种中中药注射剂占了其中的六种。 截止2009年，中药注射剂产业年销售额已经超过200亿元，每年有4亿人次使用中药注射剂，在心脑血管疾病、抗肿瘤、抗病毒以及一些急症的治疗领域，正在发挥着重要的甚至是不可替代的作用。,讲座背景,2001-2006年药品不良反应信息通报频繁出现中药注射剂（8个品种）；2006年，鱼腥草注射剂因严重ADR被暂停使用。 截止2009年，中药注射剂不良反应占整体中药病例报告的72.64%，其中严重不良反应占中药严重病例报告的76.57%。 2009年，国家启动中药注射剂安全性再评价。,讲座背景,2010年药品不良反应报告数量达69万余份，中药占总报告的13.8%，其中中成药占99.7%，中药注射剂占50.9%，饮片不足0.4%。 中成药报告数量排名前20位的品种中，中药注射剂有17个品种。 中成药的严重报告中，中药注射剂占87.2%,讲座背景,讲座提纲,中药注射剂使用沿革与现状 中药注射液不良反应典型示例 中药注射剂临床应用要点,中药注射剂使用沿革与现状,作为一种中西合璧的独特剂型，中药注射剂问世已70年。 1940年，八路军一二九师卫生队在十分艰苦的条件下，研制成功了我国也是世界上第一个中药注射剂柴胡注射液。,中药注射剂使用沿革与现状,新中国成立后，医药卫生事业蓬勃发展。1954年12月，武汉制药厂对柴胡注射液进行了重新论证并批量生产，成为新中国大批量生产的第一个中药注射剂品种。 50年代中期到60年代初，我国陆续研制成功了茵栀黄注射液、板蓝根注射液等20余个品种，为中药注射剂的进一步发展开辟了道路。,中药注射剂使用沿革与现状,70年代，全国研制成功并应用于临床的中药注射剂品种很多，仅当时中国药典收载的就有23个品种。此外，各地卫生部门制订的“中草药制剂规范”中也收载了大量的中药注射剂。 据统计，当时有报道的中药注射剂达700余种，但绝大多数为医院自制制剂。,中药注射剂使用沿革与现状,80年代中期至90年代，中药注射剂迎来又一轮开发热潮，1985年到1998年，共有11个中药注射剂作为中药新药批准上市。 如香菇多糖注射液、双黄连粉针、康莱特注射液、参芪扶正注射液等。 同期，还有8个植物药注射剂作为化学药品被批准上市。,中药注射剂使用沿革与现状,国家药品标准中收载的中药注射剂达100余种。 这尚不包括以化学药品获得批准文号的品种，如葛根素注射剂、穿琥宁注射剂、莪术油注射剂和川芎嗪注射剂等。 2010版药典收载5个品种（双黄连、清开灵、止喘灵、灯盏细辛、灯盏花素）,中药注射剂使用沿革与现状,中药注射剂的给药途径主要可分为静脉注射、肌内注射、局部病灶注射和穴位注射四种。 静脉注射：静脉注射主要有静脉推注与静脉滴注两种形式。静脉注射起效迅速，常用于急救。 肌内注射：注射于肌肉组织中，注射部位一般在臀肌或上臂三角肌。肌内注射量一般为1-5ml。,给药途径,中药注射剂使用沿革与现状,局部病灶注射：将中药注射液直接注射于病变部位，如银黄注射液注射于眼部，治疗病毒性结膜炎。 穴位注射：少数中药注射剂可以穴位注射，如复方当归注射液小剂量穴位注射，对各种急慢性劳损、关节疼痛等具有一定的疗效。,给药途径,清热类 具有清热解毒功效的中药注射剂，数量多，多用于抗细菌和病毒感染，用于耐西药的细菌及病毒感染、不耐受抗生素的患者群体。 如双黄连注射液、莲必治注射液、板蓝根注射液、穿心莲注射液、鱼腥草注射液等。,中药注射剂使用沿革与现状,临床分类,补益类 具有补益作用的中药注射剂，主要用于虚证。 如参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参芪扶正注射液、参附注射液、鹿茸精注射液、注射用脑心康、肾康注射液等。,中药注射剂使用沿革与现状,临床分类,中药注射剂使用沿革与现状,活血类 主要用于心脑血管疾病，如脑梗塞、心肌梗死、心律失常、冠心病、心绞痛等。 如丹参注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、香丹注射液、灯盏花素注射液、脉络宁注射液、丹红注射液等。,临床分类,中药注射剂使用沿革与现状,临床分类,抗肿瘤类 对肿瘤的治疗侧重于抑制肿瘤生长和提高机体免疫力两方面，作为抗癌的辅助治疗药。 如艾迪注射液、华蟾素注射液、康莱特注射液、消癌平注射液、得力生注射液、猪苓多糖注射液等。,中药注射剂使用沿革与现状,临床分类,中药注射剂使用沿革与现状,临床分类,祛风类 主要用于风湿性关节炎。 如穿山龙注射液、当归寄生注射液、丁公藤注射液、黄瑞香注射液、雪莲注射液、正清风痛宁注射液、祖师麻注射液等。,中药注射剂使用沿革与现状,临床分类,中药注射剂使用沿革与现状,临床分类,其他类 如治疗皮肤病的补骨脂注射液等； 治疗淋巴结核、肺结核的骨痨敌注射液； 治疗痔疮的消痔灵注射液；,中药注射剂使用沿革与现状,临床分类,中药注射剂使用沿革与现状,药效迅速，作用可靠：药物成分以液体状态注入人体组织，血管或器官内，作用迅速，尤其是静脉注射，药液直接进入循环系统，适于危重病症抢救之用。 适用于不宜口服的药物：某些药物不易被胃肠道吸收，有的具有刺激性，有的易在消化道失活。如某些动物药成分以多肽为主，口服存在胃肠道失活和难以通过生物膜吸收等问题，如静脉注射，则具有可靠的药效。,优势特点,中药注射剂使用沿革与现状,适用于不宜口服给药的患者：患者处于神昏、惊厥等状态或存在消化系统障碍均不能口服给药。采用注射剂是有效的给药途径。 可以穴位注射：穴位注射体现了中医药的特点，应用中药注射剂进行穴位注射，有助于某些特定疾病的快速治疗。,优势特点,严重过敏反应,急性肾功能损害,溶血反应,中药注射剂不良反应示例,清热解毒类多,中药注射剂不良反应示例,鱼腥草注射液ADR,鱼腥草具有清热解毒、排脓消痈、利尿通淋作用 1978年首次批准肌肉注射液；1994年初次批准静注剂型。 剂型变化：2ml/支10ml/支，50ml/瓶，100ml/瓶20ml/支； 发展到鱼腥草素钠、合成鱼腥草素钠、新鱼腥草素钠等多个制剂品种,鱼腥草注射液事件,1988年-2006年5月31日，国家药品不良反应监测中心共收到鱼腥草注射液等7个注射剂严重不良反应258例。,上表数据检索时间：1988年-2006年5月31日,典型案例,患者，女，35岁，因急性上呼吸道感染予静脉滴注鱼腥草40ml,5%葡萄糖250ml，约15min后，患者出现胸闷、气促、恶心，全身湿汗，面色苍白。查体：面色发绀、呼吸急促、大汗淋漓、四肢湿冷、脉搏细速、血压测不到。心电图提示窦性心动过速。考虑为“过敏性休克”。 经过3h抗休克、抗过敏治疗后，患者神志恢复清醒，呼吸平稳，面色红润，周身温暖。,中药注射剂不良反应原因分析,大分子杂质,合并用药,原药材成分,过敏体质,中药注射剂ADR,辅料,给药剂量和滴速,三、临床合理用药,皮肤试验 谨慎用药 审慎配伍 辨证用药 注意剂量 注意疗程 辨别溶媒 规范操作 输液器具,皮肤试验,皮试是使用最广泛的筛查过敏体质的手段，使用其可以判断因潜在半抗原或完整蛋白质引起的过敏反应。 如青霉素有很强的致敏性，采用皮试方法，阳性不用药，阴性可用药，使过敏反应减少。,中药注射剂适用吗？,皮肤试验,谨慎用药,双黄连,双花,黄芩,连翘,无毒,ADR,静脉注射,一般情况，不首选注射剂,谨慎用药,清热解毒，消痈排脓，利尿通淋,无毒,注射给药,严重ADR,审慎配伍,国家ADR监测中心调研显示： 合并使用抗菌药物的高达82.79%； 合并解热镇痛药的超过25% 6种以下58% 6-10种32% 11-20种9% 20以上1%,合并用药 情况普遍,审慎配伍,* *,审慎配伍,穿心莲,莲必治,穿琥宁,炎琥宁,中药注射剂宜单独使用，说明书上也要求避免与其它药物混合静滴，但两组或两组以上液体序贯静滴的情况还较普遍。 确实需要两组或两组以上液体治疗的情况下，需适当间隔一定时间，防止两种药物在血液中混合而引起不良反应。,审慎配伍,辨证用药,证：是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括。如风寒表证、风热表证、肝阳上亢证等等。 注意区别证、症、病。 中医是辨证和辨病相结合。 中药注射剂需要辨证吗？,辨证用药,中药注射剂也是中药，也应辨证。临床中，辨证失误、用药不当，甚或不经辨证、随意滥用，是导致中药注射剂ADR原因之一。 热证误用温热药物，易导致耗损阴津； 寒证乱投寒凉药物，易导致损伤阳气。,辨证用药,双黄连注射剂 【功能与主治】清热解毒，清宣风热。用于外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛。适用于病毒及细菌感染的上呼吸道感染、肺炎、扁桃体炎、咽炎等。,辨证用药,清开灵注射剂 【功能与主治】清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病神昏，中风偏瘫，神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎，上呼吸道感染，肺炎，高烧，以及脑血栓形成、脑出血见上述证候者。,辨证用药,寒证与热证的鉴别： 寒证：恶寒喜暖、面色白、四肢不温、小便清长、舌淡苔白、脉迟或紧。 热证：恶热喜凉、喜渴冷饮、面色红赤、四肢灼热、大便干结、尿少色黄、舌红苔黄、脉数。,辨证用药,康莱特注射液 【功能主治】益气养阴，消肿散结。适用于不宜手术的气阴两虚、脾虚湿困型原发性肺癌及原发生性肝癌。配合放疗、化疗有一定的增效作用。对中期晚期肿瘤患者具有一定的抗恶病质和止痛作用。,辨证用药,参附注射液 【功能与主治】回阳救逆，益气固脱。主要用于阳气暴脱的厥脱证（感染性、失血性休克等）；也可用于阳虚（气虚）所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、痹症等。,辨证用药,阳虚：畏寒肢冷，面色苔白，大便溏薄，小便清长，脉沉微无力等。 气阴两虚：神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，烦渴欲饮，午后潮红，小便短少，大便干结，舌体瘦薄，苔少而干，脉虚数等为常见症的证候。,辨证用药,黄瑞香注射液 【功能与主治】祛风除湿，活血化瘀，散寒止痛。用于风寒湿邪浸袭而致的风湿性关节炎、类风湿性关节炎引起的疼痛及坐骨神经痛等病症。,注意剂量,中药注射剂有其安全用量范围，随意加大剂量也会增加不良事件发生的风险。 医务人员应对剂量给予足够重视，临床应严格按照说明书推荐或规定的剂量给药。 中药注射剂的量效关系和最佳剂量的确定需要药效、药代研究的进一步深入。,注意疗程,说明书上一般有给药的疗程，临床遵照执行时也要把握“中病即止”的原则。 中药注射剂的优势在于快速取效，适用于急症处理，对于慢性病证，风险比口服用药大。 因此，病情缓解后，可改用口服制剂，避免长期使用注射剂带来的不良事件或不良反应。,辨别溶媒,溶媒是小容量中药注射剂输入静脉的载体。药液被溶媒溶解或稀释时，药液内微粒会剧增，而不溶性微粒可引起静脉炎、热原反应、过敏反应、局部组织坏死等。溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要。 参麦注射液、复方丹参注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、华蟾素注射液等宜选5%葡萄糖注射液（5%GS） 复方苦参注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、双黄连注射液、清开灵注射液宜选用0.9%氯化钠（NS）。,配液时应注意药液配制顺序、加药方法，尤其是粉针剂，应注意先将药物充分溶解后，再加入常规注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能导致溶解不充分、微粒数增加。 如双黄连粉针应先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。,规范操作-配液、滴速,配药后放置时间也会影响药液微粒和稳定性，放置时间越长越会增加污染的机会。有些药品对配液时间有明确规定。 如灯盏花素注射液和清开灵注射液应在稀释后，4小时以内使用。因此，应尽可能缩短药物配液后搁置的时间，最好现配现用。,规范操作-配液、滴速,规范操作-配液、滴速,静脉滴速过快（80-120滴/min）是诱发注射剂不良反应的因素之一。 输液速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负荷，引起心力衰竭和肺水肿，这种情况尤其多见于原有心肺疾患的病人或年老病人。,部分中药注射剂的说明书中明确指出要控制滴速。 如丹红注射液、康莱特注射液、清开灵注射剂说明书中规定，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/min为宜； 艾迪注射液规定给药速度控制在每分钟50滴内。,规范操作-配液、滴速,规范操作-配液、滴速,有些中药注射剂的说明书并未说明，经过临床使用后证明要控制滴速。 如:苦碟子注射液，葛根素、川芎嗪注射液静滴速度应控制在30滴/min为宜；脉络宁注射液静滴速度最好控制在40滴/min以内,规范操作-配液、滴速,一般而言，输液速度一般成人60滴/分，儿童20-40滴/分，老年体弱、婴幼儿、颅脑、心肺疾患者输液均宜以缓慢的速度滴入。 建议中药注射剂滴速要适当慢些，用药前10min内滴速宜控制在1520滴/min并对患者进行密切观察，10min后若无不良情况发生再将滴速调至40滴/min。 气温较低时，血管刺激明显，要适当采取保暖措施。,输液器具,输液器与注射器热原不合格：一次性输液器及注射器被微生物污染的情况时有发生，且储存期愈长污染率愈高 通过实验检测证实不同厂家、不同规格的一次性注射器其不溶性微粒都有超标，加药时带入输液引起微粒迭加。 输液时，可将空气中的细菌和尘粒随之带入药液而造成污染。,输液器具,输液用具引入的微粒：静脉输液除药物外，输液用输液管、注射器、针头等等，也是增加不溶性微粒的原因。 有输液器引入的微粒一般为非代谢性异物微粒（如纤维、粉尘、合成高分子材料等），显然，它们的危害比输液自身的微粒更严重，对此务必引起高度警惕。,净化操作环境,输液配制环境对输液微粒污染有一定影响，净化操作环境可明显减少配制过程中热原和微粒的侵入。 治疗室、输液室、病房要保持清洁、空气流通，用紫外线消毒1-2次/d。治疗室应安装空气净化设施或配备净化无菌工作台，改善配液操作环境。 有条件的医院可建立静脉输液配置中心，由专职人员在万级洁净密闭环境下严格按照无菌配制技术配制药物，这样可以保证静脉输液的无菌性，减少微粒污染。,运输与存放,2008年10月云南省红河州发生刺五加注射液严重不良反应，经调查其原因是这批刺五加注射液在流通环节被雨水浸泡，受到污染，又更换包装标签使用。 光线：参麦注射液、红花注射液、参附注射液、醒脑静注射液要求常温避光保存，参芪扶正注射液要求阴凉避光保存。,加强用药监护与不良反应监测,输液过程中，应密切观察患者的反应，尤其是加强对首次使用的患者和开始给药后1h内的观察